Профилактика обострений, противорецидивная терапия
Видео: Доктор Скачко (Киев). Профилактика обострений женских заболеваний. Школа здоровья: 383-19-20
Корректные суждения о профилактике остеохондроза требуют учета полифакториальности заболевания, преимущественной роли наследственного предрасположения и в первую очередь статико-динамических перегрузок. Поэтому в системе образования, санитарной пропаганды и профотбора важен дифференцированный подход к лицам из семей с предрасположением к остеохондрозу сравнительно с другой частью человечества, относительно свободной от риска заболевания. Это относится также к двум группам людей: 1) с наличием врожденных аномалий позвоночника- 2) без таких аномалий. В отношении лиц с наследственной предрасположенностью или с аномалией развития позвоночника в большей степени актуальны все рекомендации, которые необходимы при вторичной профилактике, т.е. при предупреждении обострений.
Это в большой степени касается и первичной профилактики, сведения о которой читатель почерпнет и в парагра лишь, что особенно взвешенная тактика профилактики требуется начиная с детского и юношеского возрастало периода прочной фиксации фиброзного кольца в лимбусе. С одной стороны, не допускаются мощные рывковые нагрузки, злоупотребление штангой и пр., с другой стороны, требуется укрепление мышечного корсета, что особенно важно для детей с суставной гипермобильностью (она отмечается у 7% школьников — Carter С, Williams R., 1964). Что касается режима питания, наши сведения весьма скромны. Следует, пожалуй, помнить о роли протеинодефицитного фактора питания в формировании узкого позвоночного канала. У детей размеры позвоночного канала в скелетах древних индейцев, как, впрочем, и у негров Южной Африки, оказались меньше, чем у питающихся богатыми белком продуктами (Care G.A. etai, 1985).
Ремиссия является целью лечебных усилий врача. Однако при изложении лечебных средств, начиная от хирургических и кончая лекарственными, мы многократно фиксировали внимание на том, какой ценой достигается ремиссия. Это, видимо, небезразлично и для дальнейшего течения заболевания, т.к. за ремиссией следует новое обострение. Поэтому следует добиваться ремиссии.
Остановимся на качестве достигнутой ремиссии и на средствах лечения в период относительной ремиссии, на профилактике обострений (вторичной профилактике). Будет ли ремиссия устойчивой или нет — это зависит от ряда факторов, среди которых до последнего времени фиксировался главным образом один — патогенетическая ситуация в позвоночнике, в пораженном и соседнем сегментах с их нервными образованиями. На них в первую очередь и направляются мероприятия оперативные, лекарственные и даже курортные (Осна А.И., 1973). Однако качество ремиссии не в меньшей, а в некоторых отношениях в большей степени зависит и от экстравертебральных факторов: от ряда экстеро-, интеро- и проприоцептивных влияний, состояния центральных аппаратов, иммунологической и гуморальной конъюнктуры во всем организме. А т.к. все эти факторы действуют в человеческом обществе, речь пойдет и о роли труда и быта, спортивных и других условий в развитии, лечении и профилактике остеохондроза и его синдромов.
С наступлением относительной или полной ремиссии больной остеохондрозом не исчезает из поля зрения врача. На данной стадии возникает новая задача — профилактика нового обострения. В частности, насущной задачей становится дальнейшее укрепление мышечного корсета, мышечного воротника и, что не менее важно, создание такого режима труда и быта, при котором практически исключались бы повторное выпадение диска, дополнительный отек корешка травматического генеза, а также повторная декомпенсация в сфере экстравертебральных факторов. Санитарная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные мероприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья в зависимости от уровня постановки дела могут в той же мере препятствовать, в какой и способствовать повторным обострениям. Непоправимо отрицательную роль играют непродуманные, рецензируемые случайными «авторитетами» публикации в популярных журналах о различного рода гимнастических комплексах, о «секциях закаливания», о «моржах», которые навсегда распрощались с недугом благодаря какому-либо виду спорта, стандартному комплексу упражнений и пр. В этом крайне серьезном вопросе нежелательны попытки самостоятельных публикаций, популяризации отдельных медикаментов, упражнений и т.д.
Нельзя согласиться с V.Janda и K.Lewit (I973), рекомендующими упражнения наклона туловища вперед и сопровождающиеся подниманием предметов, расположенных впереди больного. Любые наклоны типа «подъемного крана», пусть и при полусогнутой ноге — это наклоны туловища вперед более чем на 15-25°. Это относится и к рывковым движениям шеи. Такие движения, как показали ЭМГ, клинические и кинезиологические исследования нашей клиники и согласно литературным данным, совершаются при выключенной или недостаточно активной мускулатуре. Связочный аппарат, а также капсулы суставов подвергаются при этом перерастяжению (Henssge J., 1969). Подъем тяжестей в этой позе является важнейшим стимулятором декомпенсации.
Для больных же, однажды перенесших приступ болезни, особенно для тех, у которых были поражены сегмент Ly-Si и корешок Sb наиболее опасны наклоны туловища вперед. Эта опасность больше у пациентов с плохо натренированной поясничной мускулатурой: она в момент разгибания туловища остается малоактивной, разгибание совершается больше мышцами тазобедренного сустава. Плохо фиксированный же больной позвоночный сегмент остается во власти травмирующих перегрузок, как бы безнаказанно обрушивающихся на диск и суставы. К началу ремиссии может идти речь лишь об осторожном приседании на корточки с подниманием предмета, расположенного сбоку и чуть кпереди или кзади от больного. В период устойчивой ремиссии можно, но не внезапно, не невзначай поднимать и тяжелые грузы из положения приседания со слегка разогнутой спиной. Исследования D.Hart et al. (1987) показали, что подъем тяжести в положении поясничного лордоза уменьшает сгибательный момент в грудном отделе, активизирует разгибатели спины. В кифотическом же положении поясницы при этом подавляется активность указанных мышц. Когда больной в период неполной ремиссии занят тяжелым физическим трудом, в целях профилактики обострений рекомендуют ношение пояса штангиста (Настев Г., Ценов И., 1965).
Особая осторожность требуется при добавочных динамических нагрузках в виде ударов и толчков, как, например, во время езды в автомобиле (Lippert А., 1966). Это особенно важно для людей с суставной гипермобильностью (с гипермобильностью ПДС). На шейном уровне все это способствует травматизации корешка и позвоночной артерии унковертебральными разрастаниями, а спинного мозга — задними костными разрастаниями. С другой стороны, физическая активность и специальные упражнения необходимы, т.к. гипокинезия грозит не только остеопорозом позвонков (а потому и усилением костно-хрящевой дистрофической патологии — Матцен П., 1968- Подрушняк Е.П., 1972), но и демобилизацией мышечного корсета, детренированностью координации поясничных мышц, их «ловкости» (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1975). Имеются некоторые данные о предрасположенности: гипокинезия способствует возникновению синдромов остеохондроза чаще всего у обладателей группы крови А, особенно у тех из них, у родителей или сибсов которых в анамнезе были синдромы остеохондроза в возрасте до 30 лет (Рицнер М.С., Шехтер И.А., 1977).
Формы бытовой, трудовой деятельности, а также спортивные упражнения должны быть специально продуманы. Так, под влиянием упражнений метания диска люмбосакральные структуры подвергаются динамическим напряжениям и деформациям на скручивание (Дортгеймер А. и соавт., 1959 и мн. др.). Эти напряжения особенно значительны при подготовительных движениях. Для повреждения диска при скручивании препарата позвоночника достаточен статический момент силы в 4,5 кг при угле поворота в промежутке Liv-v ДО 20°. Поэтому вращательный момент может превосходить деформирующую силу во много раз. Деформация возможна при неумелом выполнении метания снаряда вследствие слабой техники, отсутствия тренировки. Опасна внезапная остановка во время подготовительных вращательных движений, когда снаряд еще не пущен. Та же деформация на скручивание возможна при нанесении ударов теннисной ракеткой, при метании камней. Мышцы-антагонисты туловища действуют противоположно направлению вращения тела. Они могут вовремя не сработать в момент холостого удара, например, когда удар ракеткой по мячу с отскоком в неожиданном направлении не достигает цели. В этом случае туловище совершит поворот вокруг своей оси на угол, больший физиологически допустимого: не было своевременного сигнала в виде реакции соударения для тормозящей работы мышц-антагонистов. Ф.Ф.Огиенко (1971), описывая механизм развития люмбоишиальгии у косца, установил, что боль в пояснице возникла в момент, когда больной не встретил подсказанного ему зрением и личным опытом сопротивления (не оказалось ожидаемого плотного сорняка). Туловище по инерции совершило несоразмерно большой разворот влево, соответствующие мышцы вовремя не выключились, а их антагонисты вовремя не сократились: нейтрализация крутящегося момента выпала на долю суставно-связочного аппарата позвоночника.
Координация деятельности различных мышечных групп и темп усилий совершенствуются в процессе «врабатываемости». В процессе производственного обучения постепенно уменьшаются интервалы времени, в течение которых успевают развиться волны ускорений, скоростей и завершиться мышечные тетанусы (Косилов С.А., 1960). Известно, что врабатывание и процессы утомления стимулируют восстановительные процессы в организме (Фольборт Г.В., 1958) и способствуют нейрогуморальной перестройке (Фроль-кис В.В., 1969). Эргометрические исследования в условиях выполнения легкой работы установили уменьшающееся с возрастом утомление при удлинении периода врабатывания (Муравов И.В., 1966). Таким образом, физическая деятельность, притом деятельность активная, приводящая к утомлению, особенно у пожилых, стимулирует восстановительные процессы и улучшает координацию мышечных групп. Однако выбор упражнений, их интенсивность и темп должны обеспечить полную безопасность для пораженного диска, межпозвонкового сустава, равно как и для экстравертебральных мышц. Поэтому целесообразно пользоваться в первую очередь безусловно безвредными формами физических упражнений, например, плаванием, т.к. оно сочетает физическую активность поясничных мышц с растяжением. При плавании в бассейне целесообразно поддерживать температуру воды в пределах 27-28°С. При этом артериальное давление и пульс восстанавливаются в течение 5 минут после плавания. Плавание особенно ярко иллюстрирует принцип, пропагандируемый M.Feldenkrais (1973): достигать успехов не столько за счет физического напряжения, сколько путем вовлечения в действие максимального числа мышц — оптимальное построение движений (Бернштейн Н.А., 1947). При более низких температурах перегружаются системы терморегуляции (Тихонова А.А., 1990). У пловцов, занимающихся этим видом спорта с детства, остеохондроз развивается редко. Вряд ли можно считать обоснованным предостережение CArseni и M.Stanciu (1970), считающих недопустимым плавание в стиле брасс из-за требующейся при этом поясничной гиперэкстензии.
Недостаточно разработан вопрос о целесообразных рекомендациях по бытовой и рабочей позе сидя и стоя у больных остеохондрозом (рис. 13.1). Напомним, что внутридисковое давление минимально в положении лежа, оно возрастает в положении стоя и особенно в положении сидя. В этой позе максимальным оказывается и внутримышечное давление в паравертебральной области поясницы. Обычно при сидении с сохранением физиологического лордоза нагрузка на диски меньше и распределяется равномернее, чем при кифозе. Однако дело не в одних лишь дисках.
Еще со времен H.Meyer (1867) продолжается спор о преимуществах лордотической (Эрисман Ф.Ф., 1959- Корсунская М.И., 1928- Флеров Д.В., 1953) или кифотической позы сидя (Akerblom В., 1948- Lunderwold A., 1951- Сидоров О.А., 1962- Vanessova M., 1964- Повилейко Р.П., 1965- Williams Р., 1965- Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотической позе («передний вид посадки») таз наклонен вперед, а падение тела предотвращается напряжением поясничных мышц. При кифотической позе, наоборот, напрягаются брюшные мышцы. В первом случае требуется опора для туловища спереди, во втором — сзади. В тех случаях, когда лордотическая поза несомненно предпочтительна сравнительно с кифотической, она может быть достигнута не только благодаря определенной форме спинки стула, но и наклоненному вперед на 14° сиденью (Огиенко Ф.Ф., 1980). Для решения вопроса о предпочтительной позе сидя или стоя следует учесть степень статического напряжения, требуемого при этом на разных этапах пребывания в этих позах. H.Habestreit (I930) показал, что в положении сидя энергозатраты вначале незначительны, а при продолжительном пребывании в этом положении они превосходят энергозатраты, требуемые в положении стоя. Особенно вредно сидение в наклонном положении. При этом, поданным О.А.Сидорова (1962), выполняется мышечная работа, большая почти в два раза сравнительно с сидением прямо. В наклонном же положении стоя эта работа больше в 5 раз. Статическое напряжение — самая утомительная форма мышечной деятельности.
Длительное физическое напряжение ведет к острому нарушению обменных процессов — исчерпанию запасов АТФ в мышцах (Добровольский В.К., 1967). Не удивительно, что у гребца ощущение усталости появляется не столько в мышцах плечевого пояса, выполняющих динамическую работу, сколько в икроножных мышцах (Скрябин В.В., Розенблат В.В., 1958). Да и в спокойном положении сидя, если оно продолжительно, обменные процессы в мышцах нарушаются, в частности, выключается венозный насос камбаловидной мышцы. Особенно значительны все эти изменения при врожденном или приобретенном недоразвитии мускулатуры позвоночника и брюшного пресса, что ведет к перегрузке его суставно-связочного аппарата (Hadley L., 1951- House F., O`ConnorS., 1958- DarrisC, 1960- Koworth M., 1963). По мнению В.3.Колтуна (1971), посадка не должна быть фиксированной в каком-либо, даже наиболее выгодном со всех точек зрения одном положении. Лишь чередование видов посадки (переднего, заднего и промежуточного положений) способно обеспечить периодическую смену работающих мышц и изменение величины статических усилий. Все это касается и положения головы — не рекомендуется длительное пребывание в положении с наклоненной головой. Требуются дальнейшие исследования, в какой мере целесообразны различные посадки в зависимости от характера и направления пролапса, от степени нейроостеофиброза поясничных и других мышц и т.д. На этапе регрессирования и в начале ремиссии мы рекомендуем сидение на стуле, максимально придвинутом к столу: так, чтобы туловище было иммобилизовано между столом и спинкой стула. Также и сидение оператора на производстве или в автомобиле и кабине летчика должно обеспечить опору на спинку (Гончаров З.Н., 1964- Берновский К.Б., Сипухин Я.М., 1965- Williams P., 1965- Eisner R., 1969). Больным с болями в области копчика лучше избегать продолжительной езды в автомобиле (Thiele G., 1950).
В положении стоя, на производстве, при умывании или на кухне больному остеохондрозом следует полностью исключить позу полунаклона или наклона. Поднимать предмет следует, согнув ноги в коленях и сохраняя вертикальное положение туловища. В случае же наклона в тазобедренном суставе следует сгибать ноги и в коленях (рис. 13.2). Поднимание тяжелого груза без крайней надобности — не для человека, склонного к обострениям остеохондроза. Как уже упоминалось выше, этот вид работы сказывается неблагоприятно в условиях несостоятельности кинематической цепи «позвоночник-ноги» и при отсутствии остеохондроза у лиц с плоскостопием. У больных остеохондрозом при наличии функциональной недостаточности стоп пребывание в положении стоя вызывает утомление на 8-10-й минуте. При выполнении той же задачи, но с дополнительным грузом, утомление регистрировалось уже на 5-8-й минуте и при отсутствии функциональной недостаточности стоп.
При длительной ходьбе, особенно по лестнице с высокими ступенями, возникают толчкообразные статико-динамические нагрузки на диски и на зоны нейроостеофиброза на ногах. Особенно нежелательна при этом поза гиперлордоза. У человека в положении легкого гиперлордоза при спуске по лестнице с высокими ступенями нагрузка примерно удваивается сравнительно с нагрузкой при низких ступенях и нормальных физиологических искривлениях позвоночника (Munchinger R., 1964).
Профилактика обострений — это профилактика поражений не только диска, но и экстравертебральных структур. При длительном существовании пареза "отдельных мышц в викарно перегружаемых соседних мышцах формируется нейроостеофиброз. Поэтому массаж паретичных мышц, их стимуляция — это профилактика нейроостеофиброза соседних мышц. Сказанное касается и позных перегрузок, например при послеоперационном фиксированном кифозе (еще одно отрицательное последствие оперативного лечения остеохондроза). После перенесенного поражения грушевидной мышцы дистрофические нарушения развиваются в различных мышцах голени неравномерно — больше других страдает длинная малоберцовая мышца. Воздействия на нее и на викарно перегружаемую икроножную мышцу, особенно ее внутреннюю головку, требуют дифференцированного подхода: первую следует стимулировать, во второй необходимо устранять явления нейроостеофиброза. Остается неразрешенным вопрос о регуляции нагрузок на продольные мышцы и аддукторы бедра (о соотносительной интенсивности упражнений и процедур и об их характере). Индивидуальная оценка профилактических мероприятий требуется и при других синдромах.
Вторичная профилактика в период ремиссии включает укрепление мышечного корсета и мышечного воротника. Упражнения для укрепления мышечного корсета не должны сопровождаться фазической активностью поясничных мышц, т.е. возможностью смещения неполноценного диска. Они не должны перегружать и диск статико-динамичес-кими нагрузками в положении больного стоя или сидя. Но и при этом выбор упражнений должен вестись с учетом безопасности для пораженных дисков и складывающихся на данном этапе двигательных стереотипов. Так, рывковый подъем руки сказывается механически и синергически (через мышечный корсет) на состоянии поясничных ПДС и крестцово-подвздошных сочленений (брахиокруральный симптом А.А.Опокина, 1935). Мы предлагаем в этих целях безопасную интенсивную синергическую активность мышечного корсета. В положении на спине при согнутых в коленях ногах больной совершает 6-8 активных движений против сопротивления: ладонями вытянутых рук он поочередно сопротивляется сгибанию бедер (ладонями отталкивает сопротивляющиеся колени), их разгибанию (ладонями пытается прижимать сопротивляющиеся колени к животу), их приведению и отведению- следующие два движения — прижимание локтей (и одновременно таза) к постели и прижимание ладони к ладони. В любой последовательности эти упражнения выполняются по 3-4 минуты несколько раз в день (см. «Лечебная физкультура»).
Для шейной мускулатуры рекомендуется изометрическое произвольное напряжение самих шейных мышц (Касванадзе З.В., 1971, 1990).
При разработке профилактических мероприятий следует, наконец, учитывать роль психогенно вызванного мышечного напряжения при наличии определенной возбудимости центральных аппаратов. Т.к. через эти аппараты замыкаются и патологические рефлексы, следует считать, что профилактика рефлекторных синдромов — это и снижение такой возбудимости. В.А.Миненков (1978), выявивший у больных остеохондрозом ряд психопатологических синдромов, главным образом неврозоподобных, считает, что лечение психотропными средствами требуется и в порядке профилактики обострений.
По наблюдениям Л.Р.Хаббарда (1996), устранение клеточной «записи» (инграммы) о давней психогенной или другой травме в системе психосоматики — важнейший путь профилактики «артрита». «Исчезает инграмма — уходит боль, пропадает артрит» (с. 73). При всех диагностических и других трактовках сама мысль более чем интересна.
Важное значение в профилактике обострений имеет и предотвращение неблагоприятных температурных влияний. Согласно нашим наблюдениям над рабочими ремонтно-инструментального завода, в цехах, где не устранены сквозняки, люмбальгии и люмбаго обострялись в три раза чаще, чем в цехах без сквозняков. На роль данного фактора указывали все авторы, занимавшиеся заболеваемостью «радикулитами» в условиях производства. Необходимо остерегаться не только сквозняков, но и влажного холода, пота, поэтому не следует кутаться (Лихтенштейн В.А., 1967). Значение охлаждения было подчеркнуто в главах о патогенезе и течении. Особенно велико значение охлаждения как раздражителя, вызывающего неблагоприятные рефлекторные реакции. Кроме того, холод является разрушающим фактором в иммунобиологическом компоненте патогенеза. Предотвращение обострений — это, в частности, исключение охлаждения, макро- и микротравм. Такова система воздействия режима и физических факторов.
Что касается травм, например, в условиях трудовых и спортивных перегрузок у лиц, перенесших одно или несколько обострений, то это не только перегрузки, воздействующие на диск механически. Травма сказывается неблагоприятно на мышце, поврежденные элементы которой становятся аутоантигенами. В плане профилактики следует учесть, что повреждения дистрофично-мышечных тканей происходят, во-первых, как уже упоминалось, при резких маховых движениях, превышающих по амплитуде пределы подвижности в соответствующих суставах. Это возможно в условиях спортивной деятельности при соскоке с гимнастического снаряда с чрезмерно резким прогибом, в момент замаха или задержанного выпуска снаряда при метании (Добровольский В. К., 1967). Повреждения происходят, во-вторых, при внезапном противодействии сильному сокращению или растяжению сокращающейся мышцы. Это возможно при закрепощенном некоординированном движении, особенно при поднятии тяжестей, срыве намеченного движения. Повреждение, в-третьих, происходит при ударе по мышце или сухожилию в момент их сокращения.
При отсутствии остеохондроза и явлений нейроостеофиброза умеренные боли в мышцах в начальном периоде интенсивной тренировки быстро проходя щи. Однако у некоторых тренирующихся, особенно при нагрузках большой интенсивности, развивается острая миальгия. Боли беспокоят не только при движениях и ощупывании, но и в покое. Появляется общее чувство разбитости, иногда повышается температура тела из-за общей интоксикации. Объем движений ограничивается, а наиболее нагруженные мышцы приобретают почти хрящеподобную плотность. Если при ощупывании расслабленных мышц в них определяются уплотненные участки, говорят об остром миогелозе и объясняют его исчерпанием запасов АТФ в «окоченевших» участках.
Требуются специальные исследования для выяснения взаимосвязи аутоиммунных процессов мышц и дисков, диагностической и прогностической значимости описанных клинических, биохимических и иммунологических сдвигов — в какой мере они имеют и не имеют отношение к остеохондрозу. Однако, и это ясно уже в настоящее время, лицам, перенесшим обострение остеохондроза, противопоказаны не только перепады температур, не только известные неблагоприятные позы, особенно при подъеме тяжести, но и упомянутые маховые движения, резкие прогибы в момент замаха, внезапные противодействия сильному сокращению или растяжению мышцы и др.
Возникает вопрос о сроках, в течение которых недопустимы или относительно нежелательны мышечные перегрузки. Этот вопрос связан и с продолжительностью необходимого предупредительного лечения в стадии ремиссии. По этому поводу имеются разрозненные данные. Л.О.Голо-сова (1969), наблюдавшая эффективность вибрационных ванн при шейном остеохондрозе, обратила внимание, что повторный курс требуется через 6-8 месяцев, без чего часто наступает рецидив. Относительно поясничного остеохондроза имеются наблюдения В.И.Приходько (1968), согласно которым в тяжелых случаях требуется противорецидивное лечение через 3 месяца, а в более легких — через 6 месяцев. Ранние сроки противорецидивного лечения (через 2-3 месяца), по данным автора, требуются у лиц, у которых был недостаточным эффект лечения в остром периоде. Так, в нашей клинике ТИ.Бобровникова и И.З.Марченко (1963) показали, что обострения легче возникают у тех, у кого при выписке из стационара остаются мышечно-тонические нарушения и локальные вегетативно-сосудистые нарушения. В.И.Приходько (1968) придает особое значение стойкому спастическому состоянию сосудов ног. Естественно, что одного этого показателя недостаточно для решения вопроса о времени проведения противорецидивного лечения. Кроме того, не только устойчивое вазоспастическое, но и вазопаретическое состояние, притом еще в большей степени, требует лечебных мероприятий. Как показано нами, вазодилатация наблюдается часто при наличии дополнительного экстравертебрального очага ирритации, особенно со стороны гениталий или других внутренних органов. В этой связи сроки противорецидивного лечения должны определяться и наличием экстравертебральных заболеваний.
Лечение указанных заболеваний требуется и тогда, когда с обычной точки зрения гинеколога или интерниста «процесс закончен». Рубцовые изменения в малом тазу или брюшной полости и при отсутствии воспаления являются источником патологической импульсации, зачастую субсенсорной. Поэтому невропатолог и в подобного рода случаях должен настаивать на соответствующем лечении.
Итак, сроки противорецидивного лечения находятся в пределах между 3 и 6 месяцами после завершения обострения. Что же касается характера требуемых мероприятий, то он определяется как особенностями патогенеза резидуальных явлений, так и условиями проведения этих мероприятий.
В период ремиссии одни авторы ограничивают объем лечебных мероприятий массажем и ЛФК, другие — комплексом самых разнообразных нейроортопедических, физиотерапевтических, инъекционных и других лекарственных средств.
Выбор средств профилактического лечения во многом определяется, как упоминалось выше, патогенезом резидуальных явлений, которые в любое время могут стать актуальными, процессуальными. В этой связи необходимы, во-первых, мероприятия по укреплению мышечного корсета и воротника в целях стабилизации пораженного сегмента. Во-вторых, требуются мероприятия по размягчению и рассасыванию эпидуральных и арахноидальных Рубцовых образований, по улучшению кровообращения в корешках. Сказанное относится и к необходимым воздействиям на экстравертебральные очаги поражения. Как было показано в нашей клинике, в период ремиссии требуется детальный учет зон нейроостеофиброза в районах викарных и позных перегрузок. Учет зон нейроостеофиброза необходим с целью локального воздействия аппликациями димексида с другими лекарственными веществами, воздействия фонофорезом гидрокортизона, сегментарным массажем и пр. Если нейроостеофиброз локализован в подколенной ямке и сопровождается приступами крампи, требуется назначение препаратов атропина и воздействие на церебральную патологию, проведение курса инъекций, например, растворов глюкозы и сернокислой магнезии.
Т.к. функциональная недостаточность стоп является в некоторой степени и следствием остеохондроза, и фактором его усугубления, потребовалась разработка специального комплекса ее лечения. В целях «воспитания» нормальных реципрокных отношений в деятельности мышц голени и стопы после активного расслабления мы предлагаем проводить специальные упражнения (Иваничев Г.Л., 1975). Больной медленно, но ритмично в течение трех секунд совершает сгибание стоп с одновременным сгибанием пальцев. Следующие три секунды выделяются для расслабления до исходного уровня. Отдых — 10-15 с. Затем в таком же темпе проводится разгибание стоп, далее опять сгибание стоп и в том же порядке движения пронации и супинации и т.д. Больному рекомендуется дальнейшее применение упражнений на расслабление и тренировку координации в домашних условиях. Установлено, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании тренировки координации и ЛФК. Критерием компенсации функциональной недостаточности стоп является исчезновение утомляемости мышц голени и стоп при статической работе по удержанию веса тела в течение 15 минут, сокращение времени упомянутой динамической пробы и нормализация биоэлектрических показателей реципрокных отношений.
В нашей клинике разработана схема «профилактического лечения» остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии с учетом синдромов предшествовавшего острого периода, а также с учетом выраженности резидуальных явлений — едва выявляемых, скрытых (1 группа), слабо выраженных, явно не препятствующих трудовой деятельности (2 группа) и выраженных резидуальных явлений (3 группа). Данные для патологии поясничного отдела представлены в табл. 13.1.
Способствует урежению и укорочению обострений работа по «профилактическому лечению» в специальных амбулаториях и стационарах. По инициативе новокузнечан в начале 60-х годов (Гутман Е.Г., Заславский Е.С., 1974) такие учреждения диспансерного типа были созданы в Ставрополе, Киеве, Донецке, Биробиджане, Запорожье, Иваново и других городах. И.А.Шехтер и М.С.Рицнер (1978) сообщают о дополнении специализированного стационара соответствующим поликлиническим звеном. Специальный кабинет был создан при областной поликлинике без увеличения штатного расписания за счет перераспределения потока неврологических больных. Врач и фельдшер занимаются приемом и консультацией больных остеохондрозом, реабилитацией, диспансеризацией и методической работой. Кабинет оснащен тракционным оборудованием с комнатой для инъекционного лечения. Рядом располагаются физиотерапевтический кабинет, комнаты для массажа и ЛФК. Благодаря организации кабинета удалось снизить почти наполовину количество выдаваемых больничных листов, продолжительность пребывания на больничном листе при рефлекторных синдромах, в меньшей степени (с 22 до 18 дней) — при корешковых синдромах. Б.Ф.Зимовский еще в 1966 г. рекомендовал организацию специализированных 90-коечных отделений при всех областных больницах. Это уже осуществлено во многих регионах.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Это в большой степени касается и первичной профилактики, сведения о которой читатель почерпнет и в парагра лишь, что особенно взвешенная тактика профилактики требуется начиная с детского и юношеского возрастало периода прочной фиксации фиброзного кольца в лимбусе. С одной стороны, не допускаются мощные рывковые нагрузки, злоупотребление штангой и пр., с другой стороны, требуется укрепление мышечного корсета, что особенно важно для детей с суставной гипермобильностью (она отмечается у 7% школьников — Carter С, Williams R., 1964). Что касается режима питания, наши сведения весьма скромны. Следует, пожалуй, помнить о роли протеинодефицитного фактора питания в формировании узкого позвоночного канала. У детей размеры позвоночного канала в скелетах древних индейцев, как, впрочем, и у негров Южной Африки, оказались меньше, чем у питающихся богатыми белком продуктами (Care G.A. etai, 1985).
Ремиссия является целью лечебных усилий врача. Однако при изложении лечебных средств, начиная от хирургических и кончая лекарственными, мы многократно фиксировали внимание на том, какой ценой достигается ремиссия. Это, видимо, небезразлично и для дальнейшего течения заболевания, т.к. за ремиссией следует новое обострение. Поэтому следует добиваться ремиссии.
Остановимся на качестве достигнутой ремиссии и на средствах лечения в период относительной ремиссии, на профилактике обострений (вторичной профилактике). Будет ли ремиссия устойчивой или нет — это зависит от ряда факторов, среди которых до последнего времени фиксировался главным образом один — патогенетическая ситуация в позвоночнике, в пораженном и соседнем сегментах с их нервными образованиями. На них в первую очередь и направляются мероприятия оперативные, лекарственные и даже курортные (Осна А.И., 1973). Однако качество ремиссии не в меньшей, а в некоторых отношениях в большей степени зависит и от экстравертебральных факторов: от ряда экстеро-, интеро- и проприоцептивных влияний, состояния центральных аппаратов, иммунологической и гуморальной конъюнктуры во всем организме. А т.к. все эти факторы действуют в человеческом обществе, речь пойдет и о роли труда и быта, спортивных и других условий в развитии, лечении и профилактике остеохондроза и его синдромов.
С наступлением относительной или полной ремиссии больной остеохондрозом не исчезает из поля зрения врача. На данной стадии возникает новая задача — профилактика нового обострения. В частности, насущной задачей становится дальнейшее укрепление мышечного корсета, мышечного воротника и, что не менее важно, создание такого режима труда и быта, при котором практически исключались бы повторное выпадение диска, дополнительный отек корешка травматического генеза, а также повторная декомпенсация в сфере экстравертебральных факторов. Санитарная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные мероприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья в зависимости от уровня постановки дела могут в той же мере препятствовать, в какой и способствовать повторным обострениям. Непоправимо отрицательную роль играют непродуманные, рецензируемые случайными «авторитетами» публикации в популярных журналах о различного рода гимнастических комплексах, о «секциях закаливания», о «моржах», которые навсегда распрощались с недугом благодаря какому-либо виду спорта, стандартному комплексу упражнений и пр. В этом крайне серьезном вопросе нежелательны попытки самостоятельных публикаций, популяризации отдельных медикаментов, упражнений и т.д.
Нельзя согласиться с V.Janda и K.Lewit (I973), рекомендующими упражнения наклона туловища вперед и сопровождающиеся подниманием предметов, расположенных впереди больного. Любые наклоны типа «подъемного крана», пусть и при полусогнутой ноге — это наклоны туловища вперед более чем на 15-25°. Это относится и к рывковым движениям шеи. Такие движения, как показали ЭМГ, клинические и кинезиологические исследования нашей клиники и согласно литературным данным, совершаются при выключенной или недостаточно активной мускулатуре. Связочный аппарат, а также капсулы суставов подвергаются при этом перерастяжению (Henssge J., 1969). Подъем тяжестей в этой позе является важнейшим стимулятором декомпенсации.
Для больных же, однажды перенесших приступ болезни, особенно для тех, у которых были поражены сегмент Ly-Si и корешок Sb наиболее опасны наклоны туловища вперед. Эта опасность больше у пациентов с плохо натренированной поясничной мускулатурой: она в момент разгибания туловища остается малоактивной, разгибание совершается больше мышцами тазобедренного сустава. Плохо фиксированный же больной позвоночный сегмент остается во власти травмирующих перегрузок, как бы безнаказанно обрушивающихся на диск и суставы. К началу ремиссии может идти речь лишь об осторожном приседании на корточки с подниманием предмета, расположенного сбоку и чуть кпереди или кзади от больного. В период устойчивой ремиссии можно, но не внезапно, не невзначай поднимать и тяжелые грузы из положения приседания со слегка разогнутой спиной. Исследования D.Hart et al. (1987) показали, что подъем тяжести в положении поясничного лордоза уменьшает сгибательный момент в грудном отделе, активизирует разгибатели спины. В кифотическом же положении поясницы при этом подавляется активность указанных мышц. Когда больной в период неполной ремиссии занят тяжелым физическим трудом, в целях профилактики обострений рекомендуют ношение пояса штангиста (Настев Г., Ценов И., 1965).
Особая осторожность требуется при добавочных динамических нагрузках в виде ударов и толчков, как, например, во время езды в автомобиле (Lippert А., 1966). Это особенно важно для людей с суставной гипермобильностью (с гипермобильностью ПДС). На шейном уровне все это способствует травматизации корешка и позвоночной артерии унковертебральными разрастаниями, а спинного мозга — задними костными разрастаниями. С другой стороны, физическая активность и специальные упражнения необходимы, т.к. гипокинезия грозит не только остеопорозом позвонков (а потому и усилением костно-хрящевой дистрофической патологии — Матцен П., 1968- Подрушняк Е.П., 1972), но и демобилизацией мышечного корсета, детренированностью координации поясничных мышц, их «ловкости» (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1975). Имеются некоторые данные о предрасположенности: гипокинезия способствует возникновению синдромов остеохондроза чаще всего у обладателей группы крови А, особенно у тех из них, у родителей или сибсов которых в анамнезе были синдромы остеохондроза в возрасте до 30 лет (Рицнер М.С., Шехтер И.А., 1977).
Формы бытовой, трудовой деятельности, а также спортивные упражнения должны быть специально продуманы. Так, под влиянием упражнений метания диска люмбосакральные структуры подвергаются динамическим напряжениям и деформациям на скручивание (Дортгеймер А. и соавт., 1959 и мн. др.). Эти напряжения особенно значительны при подготовительных движениях. Для повреждения диска при скручивании препарата позвоночника достаточен статический момент силы в 4,5 кг при угле поворота в промежутке Liv-v ДО 20°. Поэтому вращательный момент может превосходить деформирующую силу во много раз. Деформация возможна при неумелом выполнении метания снаряда вследствие слабой техники, отсутствия тренировки. Опасна внезапная остановка во время подготовительных вращательных движений, когда снаряд еще не пущен. Та же деформация на скручивание возможна при нанесении ударов теннисной ракеткой, при метании камней. Мышцы-антагонисты туловища действуют противоположно направлению вращения тела. Они могут вовремя не сработать в момент холостого удара, например, когда удар ракеткой по мячу с отскоком в неожиданном направлении не достигает цели. В этом случае туловище совершит поворот вокруг своей оси на угол, больший физиологически допустимого: не было своевременного сигнала в виде реакции соударения для тормозящей работы мышц-антагонистов. Ф.Ф.Огиенко (1971), описывая механизм развития люмбоишиальгии у косца, установил, что боль в пояснице возникла в момент, когда больной не встретил подсказанного ему зрением и личным опытом сопротивления (не оказалось ожидаемого плотного сорняка). Туловище по инерции совершило несоразмерно большой разворот влево, соответствующие мышцы вовремя не выключились, а их антагонисты вовремя не сократились: нейтрализация крутящегося момента выпала на долю суставно-связочного аппарата позвоночника.
Координация деятельности различных мышечных групп и темп усилий совершенствуются в процессе «врабатываемости». В процессе производственного обучения постепенно уменьшаются интервалы времени, в течение которых успевают развиться волны ускорений, скоростей и завершиться мышечные тетанусы (Косилов С.А., 1960). Известно, что врабатывание и процессы утомления стимулируют восстановительные процессы в организме (Фольборт Г.В., 1958) и способствуют нейрогуморальной перестройке (Фроль-кис В.В., 1969). Эргометрические исследования в условиях выполнения легкой работы установили уменьшающееся с возрастом утомление при удлинении периода врабатывания (Муравов И.В., 1966). Таким образом, физическая деятельность, притом деятельность активная, приводящая к утомлению, особенно у пожилых, стимулирует восстановительные процессы и улучшает координацию мышечных групп. Однако выбор упражнений, их интенсивность и темп должны обеспечить полную безопасность для пораженного диска, межпозвонкового сустава, равно как и для экстравертебральных мышц. Поэтому целесообразно пользоваться в первую очередь безусловно безвредными формами физических упражнений, например, плаванием, т.к. оно сочетает физическую активность поясничных мышц с растяжением. При плавании в бассейне целесообразно поддерживать температуру воды в пределах 27-28°С. При этом артериальное давление и пульс восстанавливаются в течение 5 минут после плавания. Плавание особенно ярко иллюстрирует принцип, пропагандируемый M.Feldenkrais (1973): достигать успехов не столько за счет физического напряжения, сколько путем вовлечения в действие максимального числа мышц — оптимальное построение движений (Бернштейн Н.А., 1947). При более низких температурах перегружаются системы терморегуляции (Тихонова А.А., 1990). У пловцов, занимающихся этим видом спорта с детства, остеохондроз развивается редко. Вряд ли можно считать обоснованным предостережение CArseni и M.Stanciu (1970), считающих недопустимым плавание в стиле брасс из-за требующейся при этом поясничной гиперэкстензии.
Недостаточно разработан вопрос о целесообразных рекомендациях по бытовой и рабочей позе сидя и стоя у больных остеохондрозом (рис. 13.1). Напомним, что внутридисковое давление минимально в положении лежа, оно возрастает в положении стоя и особенно в положении сидя. В этой позе максимальным оказывается и внутримышечное давление в паравертебральной области поясницы. Обычно при сидении с сохранением физиологического лордоза нагрузка на диски меньше и распределяется равномернее, чем при кифозе. Однако дело не в одних лишь дисках.
Еще со времен H.Meyer (1867) продолжается спор о преимуществах лордотической (Эрисман Ф.Ф., 1959- Корсунская М.И., 1928- Флеров Д.В., 1953) или кифотической позы сидя (Akerblom В., 1948- Lunderwold A., 1951- Сидоров О.А., 1962- Vanessova M., 1964- Повилейко Р.П., 1965- Williams Р., 1965- Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотической позе («передний вид посадки») таз наклонен вперед, а падение тела предотвращается напряжением поясничных мышц. При кифотической позе, наоборот, напрягаются брюшные мышцы. В первом случае требуется опора для туловища спереди, во втором — сзади. В тех случаях, когда лордотическая поза несомненно предпочтительна сравнительно с кифотической, она может быть достигнута не только благодаря определенной форме спинки стула, но и наклоненному вперед на 14° сиденью (Огиенко Ф.Ф., 1980). Для решения вопроса о предпочтительной позе сидя или стоя следует учесть степень статического напряжения, требуемого при этом на разных этапах пребывания в этих позах. H.Habestreit (I930) показал, что в положении сидя энергозатраты вначале незначительны, а при продолжительном пребывании в этом положении они превосходят энергозатраты, требуемые в положении стоя. Особенно вредно сидение в наклонном положении. При этом, поданным О.А.Сидорова (1962), выполняется мышечная работа, большая почти в два раза сравнительно с сидением прямо. В наклонном же положении стоя эта работа больше в 5 раз. Статическое напряжение — самая утомительная форма мышечной деятельности.
Длительное физическое напряжение ведет к острому нарушению обменных процессов — исчерпанию запасов АТФ в мышцах (Добровольский В.К., 1967). Не удивительно, что у гребца ощущение усталости появляется не столько в мышцах плечевого пояса, выполняющих динамическую работу, сколько в икроножных мышцах (Скрябин В.В., Розенблат В.В., 1958). Да и в спокойном положении сидя, если оно продолжительно, обменные процессы в мышцах нарушаются, в частности, выключается венозный насос камбаловидной мышцы. Особенно значительны все эти изменения при врожденном или приобретенном недоразвитии мускулатуры позвоночника и брюшного пресса, что ведет к перегрузке его суставно-связочного аппарата (Hadley L., 1951- House F., O`ConnorS., 1958- DarrisC, 1960- Koworth M., 1963). По мнению В.3.Колтуна (1971), посадка не должна быть фиксированной в каком-либо, даже наиболее выгодном со всех точек зрения одном положении. Лишь чередование видов посадки (переднего, заднего и промежуточного положений) способно обеспечить периодическую смену работающих мышц и изменение величины статических усилий. Все это касается и положения головы — не рекомендуется длительное пребывание в положении с наклоненной головой. Требуются дальнейшие исследования, в какой мере целесообразны различные посадки в зависимости от характера и направления пролапса, от степени нейроостеофиброза поясничных и других мышц и т.д. На этапе регрессирования и в начале ремиссии мы рекомендуем сидение на стуле, максимально придвинутом к столу: так, чтобы туловище было иммобилизовано между столом и спинкой стула. Также и сидение оператора на производстве или в автомобиле и кабине летчика должно обеспечить опору на спинку (Гончаров З.Н., 1964- Берновский К.Б., Сипухин Я.М., 1965- Williams P., 1965- Eisner R., 1969). Больным с болями в области копчика лучше избегать продолжительной езды в автомобиле (Thiele G., 1950).
В положении стоя, на производстве, при умывании или на кухне больному остеохондрозом следует полностью исключить позу полунаклона или наклона. Поднимать предмет следует, согнув ноги в коленях и сохраняя вертикальное положение туловища. В случае же наклона в тазобедренном суставе следует сгибать ноги и в коленях (рис. 13.2). Поднимание тяжелого груза без крайней надобности — не для человека, склонного к обострениям остеохондроза. Как уже упоминалось выше, этот вид работы сказывается неблагоприятно в условиях несостоятельности кинематической цепи «позвоночник-ноги» и при отсутствии остеохондроза у лиц с плоскостопием. У больных остеохондрозом при наличии функциональной недостаточности стоп пребывание в положении стоя вызывает утомление на 8-10-й минуте. При выполнении той же задачи, но с дополнительным грузом, утомление регистрировалось уже на 5-8-й минуте и при отсутствии функциональной недостаточности стоп.
При длительной ходьбе, особенно по лестнице с высокими ступенями, возникают толчкообразные статико-динамические нагрузки на диски и на зоны нейроостеофиброза на ногах. Особенно нежелательна при этом поза гиперлордоза. У человека в положении легкого гиперлордоза при спуске по лестнице с высокими ступенями нагрузка примерно удваивается сравнительно с нагрузкой при низких ступенях и нормальных физиологических искривлениях позвоночника (Munchinger R., 1964).
Профилактика обострений — это профилактика поражений не только диска, но и экстравертебральных структур. При длительном существовании пареза "отдельных мышц в викарно перегружаемых соседних мышцах формируется нейроостеофиброз. Поэтому массаж паретичных мышц, их стимуляция — это профилактика нейроостеофиброза соседних мышц. Сказанное касается и позных перегрузок, например при послеоперационном фиксированном кифозе (еще одно отрицательное последствие оперативного лечения остеохондроза). После перенесенного поражения грушевидной мышцы дистрофические нарушения развиваются в различных мышцах голени неравномерно — больше других страдает длинная малоберцовая мышца. Воздействия на нее и на викарно перегружаемую икроножную мышцу, особенно ее внутреннюю головку, требуют дифференцированного подхода: первую следует стимулировать, во второй необходимо устранять явления нейроостеофиброза. Остается неразрешенным вопрос о регуляции нагрузок на продольные мышцы и аддукторы бедра (о соотносительной интенсивности упражнений и процедур и об их характере). Индивидуальная оценка профилактических мероприятий требуется и при других синдромах.
Вторичная профилактика в период ремиссии включает укрепление мышечного корсета и мышечного воротника. Упражнения для укрепления мышечного корсета не должны сопровождаться фазической активностью поясничных мышц, т.е. возможностью смещения неполноценного диска. Они не должны перегружать и диск статико-динамичес-кими нагрузками в положении больного стоя или сидя. Но и при этом выбор упражнений должен вестись с учетом безопасности для пораженных дисков и складывающихся на данном этапе двигательных стереотипов. Так, рывковый подъем руки сказывается механически и синергически (через мышечный корсет) на состоянии поясничных ПДС и крестцово-подвздошных сочленений (брахиокруральный симптом А.А.Опокина, 1935). Мы предлагаем в этих целях безопасную интенсивную синергическую активность мышечного корсета. В положении на спине при согнутых в коленях ногах больной совершает 6-8 активных движений против сопротивления: ладонями вытянутых рук он поочередно сопротивляется сгибанию бедер (ладонями отталкивает сопротивляющиеся колени), их разгибанию (ладонями пытается прижимать сопротивляющиеся колени к животу), их приведению и отведению- следующие два движения — прижимание локтей (и одновременно таза) к постели и прижимание ладони к ладони. В любой последовательности эти упражнения выполняются по 3-4 минуты несколько раз в день (см. «Лечебная физкультура»).
Для шейной мускулатуры рекомендуется изометрическое произвольное напряжение самих шейных мышц (Касванадзе З.В., 1971, 1990).
При разработке профилактических мероприятий следует, наконец, учитывать роль психогенно вызванного мышечного напряжения при наличии определенной возбудимости центральных аппаратов. Т.к. через эти аппараты замыкаются и патологические рефлексы, следует считать, что профилактика рефлекторных синдромов — это и снижение такой возбудимости. В.А.Миненков (1978), выявивший у больных остеохондрозом ряд психопатологических синдромов, главным образом неврозоподобных, считает, что лечение психотропными средствами требуется и в порядке профилактики обострений.
По наблюдениям Л.Р.Хаббарда (1996), устранение клеточной «записи» (инграммы) о давней психогенной или другой травме в системе психосоматики — важнейший путь профилактики «артрита». «Исчезает инграмма — уходит боль, пропадает артрит» (с. 73). При всех диагностических и других трактовках сама мысль более чем интересна.
Важное значение в профилактике обострений имеет и предотвращение неблагоприятных температурных влияний. Согласно нашим наблюдениям над рабочими ремонтно-инструментального завода, в цехах, где не устранены сквозняки, люмбальгии и люмбаго обострялись в три раза чаще, чем в цехах без сквозняков. На роль данного фактора указывали все авторы, занимавшиеся заболеваемостью «радикулитами» в условиях производства. Необходимо остерегаться не только сквозняков, но и влажного холода, пота, поэтому не следует кутаться (Лихтенштейн В.А., 1967). Значение охлаждения было подчеркнуто в главах о патогенезе и течении. Особенно велико значение охлаждения как раздражителя, вызывающего неблагоприятные рефлекторные реакции. Кроме того, холод является разрушающим фактором в иммунобиологическом компоненте патогенеза. Предотвращение обострений — это, в частности, исключение охлаждения, макро- и микротравм. Такова система воздействия режима и физических факторов.
Что касается травм, например, в условиях трудовых и спортивных перегрузок у лиц, перенесших одно или несколько обострений, то это не только перегрузки, воздействующие на диск механически. Травма сказывается неблагоприятно на мышце, поврежденные элементы которой становятся аутоантигенами. В плане профилактики следует учесть, что повреждения дистрофично-мышечных тканей происходят, во-первых, как уже упоминалось, при резких маховых движениях, превышающих по амплитуде пределы подвижности в соответствующих суставах. Это возможно в условиях спортивной деятельности при соскоке с гимнастического снаряда с чрезмерно резким прогибом, в момент замаха или задержанного выпуска снаряда при метании (Добровольский В. К., 1967). Повреждения происходят, во-вторых, при внезапном противодействии сильному сокращению или растяжению сокращающейся мышцы. Это возможно при закрепощенном некоординированном движении, особенно при поднятии тяжестей, срыве намеченного движения. Повреждение, в-третьих, происходит при ударе по мышце или сухожилию в момент их сокращения.
При отсутствии остеохондроза и явлений нейроостеофиброза умеренные боли в мышцах в начальном периоде интенсивной тренировки быстро проходя щи. Однако у некоторых тренирующихся, особенно при нагрузках большой интенсивности, развивается острая миальгия. Боли беспокоят не только при движениях и ощупывании, но и в покое. Появляется общее чувство разбитости, иногда повышается температура тела из-за общей интоксикации. Объем движений ограничивается, а наиболее нагруженные мышцы приобретают почти хрящеподобную плотность. Если при ощупывании расслабленных мышц в них определяются уплотненные участки, говорят об остром миогелозе и объясняют его исчерпанием запасов АТФ в «окоченевших» участках.
Требуются специальные исследования для выяснения взаимосвязи аутоиммунных процессов мышц и дисков, диагностической и прогностической значимости описанных клинических, биохимических и иммунологических сдвигов — в какой мере они имеют и не имеют отношение к остеохондрозу. Однако, и это ясно уже в настоящее время, лицам, перенесшим обострение остеохондроза, противопоказаны не только перепады температур, не только известные неблагоприятные позы, особенно при подъеме тяжести, но и упомянутые маховые движения, резкие прогибы в момент замаха, внезапные противодействия сильному сокращению или растяжению мышцы и др.
Возникает вопрос о сроках, в течение которых недопустимы или относительно нежелательны мышечные перегрузки. Этот вопрос связан и с продолжительностью необходимого предупредительного лечения в стадии ремиссии. По этому поводу имеются разрозненные данные. Л.О.Голо-сова (1969), наблюдавшая эффективность вибрационных ванн при шейном остеохондрозе, обратила внимание, что повторный курс требуется через 6-8 месяцев, без чего часто наступает рецидив. Относительно поясничного остеохондроза имеются наблюдения В.И.Приходько (1968), согласно которым в тяжелых случаях требуется противорецидивное лечение через 3 месяца, а в более легких — через 6 месяцев. Ранние сроки противорецидивного лечения (через 2-3 месяца), по данным автора, требуются у лиц, у которых был недостаточным эффект лечения в остром периоде. Так, в нашей клинике ТИ.Бобровникова и И.З.Марченко (1963) показали, что обострения легче возникают у тех, у кого при выписке из стационара остаются мышечно-тонические нарушения и локальные вегетативно-сосудистые нарушения. В.И.Приходько (1968) придает особое значение стойкому спастическому состоянию сосудов ног. Естественно, что одного этого показателя недостаточно для решения вопроса о времени проведения противорецидивного лечения. Кроме того, не только устойчивое вазоспастическое, но и вазопаретическое состояние, притом еще в большей степени, требует лечебных мероприятий. Как показано нами, вазодилатация наблюдается часто при наличии дополнительного экстравертебрального очага ирритации, особенно со стороны гениталий или других внутренних органов. В этой связи сроки противорецидивного лечения должны определяться и наличием экстравертебральных заболеваний.
Лечение указанных заболеваний требуется и тогда, когда с обычной точки зрения гинеколога или интерниста «процесс закончен». Рубцовые изменения в малом тазу или брюшной полости и при отсутствии воспаления являются источником патологической импульсации, зачастую субсенсорной. Поэтому невропатолог и в подобного рода случаях должен настаивать на соответствующем лечении.
Итак, сроки противорецидивного лечения находятся в пределах между 3 и 6 месяцами после завершения обострения. Что же касается характера требуемых мероприятий, то он определяется как особенностями патогенеза резидуальных явлений, так и условиями проведения этих мероприятий.
В период ремиссии одни авторы ограничивают объем лечебных мероприятий массажем и ЛФК, другие — комплексом самых разнообразных нейроортопедических, физиотерапевтических, инъекционных и других лекарственных средств.
Выбор средств профилактического лечения во многом определяется, как упоминалось выше, патогенезом резидуальных явлений, которые в любое время могут стать актуальными, процессуальными. В этой связи необходимы, во-первых, мероприятия по укреплению мышечного корсета и воротника в целях стабилизации пораженного сегмента. Во-вторых, требуются мероприятия по размягчению и рассасыванию эпидуральных и арахноидальных Рубцовых образований, по улучшению кровообращения в корешках. Сказанное относится и к необходимым воздействиям на экстравертебральные очаги поражения. Как было показано в нашей клинике, в период ремиссии требуется детальный учет зон нейроостеофиброза в районах викарных и позных перегрузок. Учет зон нейроостеофиброза необходим с целью локального воздействия аппликациями димексида с другими лекарственными веществами, воздействия фонофорезом гидрокортизона, сегментарным массажем и пр. Если нейроостеофиброз локализован в подколенной ямке и сопровождается приступами крампи, требуется назначение препаратов атропина и воздействие на церебральную патологию, проведение курса инъекций, например, растворов глюкозы и сернокислой магнезии.
Т.к. функциональная недостаточность стоп является в некоторой степени и следствием остеохондроза, и фактором его усугубления, потребовалась разработка специального комплекса ее лечения. В целях «воспитания» нормальных реципрокных отношений в деятельности мышц голени и стопы после активного расслабления мы предлагаем проводить специальные упражнения (Иваничев Г.Л., 1975). Больной медленно, но ритмично в течение трех секунд совершает сгибание стоп с одновременным сгибанием пальцев. Следующие три секунды выделяются для расслабления до исходного уровня. Отдых — 10-15 с. Затем в таком же темпе проводится разгибание стоп, далее опять сгибание стоп и в том же порядке движения пронации и супинации и т.д. Больному рекомендуется дальнейшее применение упражнений на расслабление и тренировку координации в домашних условиях. Установлено, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании тренировки координации и ЛФК. Критерием компенсации функциональной недостаточности стоп является исчезновение утомляемости мышц голени и стоп при статической работе по удержанию веса тела в течение 15 минут, сокращение времени упомянутой динамической пробы и нормализация биоэлектрических показателей реципрокных отношений.
В нашей клинике разработана схема «профилактического лечения» остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии с учетом синдромов предшествовавшего острого периода, а также с учетом выраженности резидуальных явлений — едва выявляемых, скрытых (1 группа), слабо выраженных, явно не препятствующих трудовой деятельности (2 группа) и выраженных резидуальных явлений (3 группа). Данные для патологии поясничного отдела представлены в табл. 13.1.
Способствует урежению и укорочению обострений работа по «профилактическому лечению» в специальных амбулаториях и стационарах. По инициативе новокузнечан в начале 60-х годов (Гутман Е.Г., Заславский Е.С., 1974) такие учреждения диспансерного типа были созданы в Ставрополе, Киеве, Донецке, Биробиджане, Запорожье, Иваново и других городах. И.А.Шехтер и М.С.Рицнер (1978) сообщают о дополнении специализированного стационара соответствующим поликлиническим звеном. Специальный кабинет был создан при областной поликлинике без увеличения штатного расписания за счет перераспределения потока неврологических больных. Врач и фельдшер занимаются приемом и консультацией больных остеохондрозом, реабилитацией, диспансеризацией и методической работой. Кабинет оснащен тракционным оборудованием с комнатой для инъекционного лечения. Рядом располагаются физиотерапевтический кабинет, комнаты для массажа и ЛФК. Благодаря организации кабинета удалось снизить почти наполовину количество выдаваемых больничных листов, продолжительность пребывания на больничном листе при рефлекторных синдромах, в меньшей степени (с 22 до 18 дней) — при корешковых синдромах. Б.Ф.Зимовский еще в 1966 г. рекомендовал организацию специализированных 90-коечных отделений при всех областных больницах. Это уже осуществлено во многих регионах.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Комплекс упражнений для мышц-корректоров осанки
Растяжение мышц в области талии при болевых ощущениях
Лечебно-профилактические упражнения при закаливании
Ортопедические методы лечения остеохондроза
Мышечно-тонические синдромы
Рефлекторные и миоадаптивные (перегрузочные) нейродистрофические синдромы ноги
Темп и ритмика клинических проявлений остеохондрозов
Признаки и симптомы мышечного напряжения
Профилактика и лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе. Массаж
Основные средства лфк. Физические упражнения
Поясничный остеохондроз (остеохондроз поясничного отдела позвоночника), симптомы, лечение, признаки, причины
Доброкачественная гипермобильность суставов у детей