Васкулиты и васкулопатии

Васкулиты являются группой заболеваний, которая характеризуется воспалительными и некротическими изменениями сосудов. Васкулиты бывают первичные и вторичные. Васкулиты, которые могут поражать ЦНС, см. табл. 2-11. Все они могут вызывать тканевую ишемию (даже когда нет острого воспаления), степень которой может варьировать от нейропраксии до инфаркта.
Примечания: 0=наблюдается редко или не описано- +=нередко- ++=часто
&Dagger- группа заболеваний, частота вовлечения ЦНС зависит от подвида
&dagger- см. раздел, посвященный этой нозологии

Височный артериит

Т.н. краниальный артериит. Системный грануломатозный артериит неизвестной этиологии, поражающий в основном ветви НСА. Если не проводится соответствующего лечения, он может приводить к развитию слепоты. Височный артериит включен в рубрику гигантоклеточного артериита (некоторые авторы используют эти названия попеременно), в которую также входит артериит Такаясу (который сходен с височным артериитом, но поражает только крупные артерии у молодых женщин). &asymp-50% пациентов с височным артериитом имеют ревматическую полимиалгию (характеризуется болезненным ограничением подвижности проксимальных мыщц продолжительностью &ge-4 нед, повышением СОЭ и КФК), которая считается отдельным, но накладывающимся состоянием, имеющим многие сходные симптомы.

Эпидемиология

Встречается практически исключительно среди белых людей европейского происхождения >50 лет (средний возраст начала заболевания 70 лет). Частота возникновения новых случаев &asymp-17/100.000 (пределы: 0,49-23), а общая распространенность &asymp-223/100.000 (по данным аутопсий количество новых случаев значительно выше). Ревматическая полимиалгия встречается чаще (распространенность &asymp-500/100.000). Височный артериит чаще наблюдается в северных широтах и среди лиц скандинавского происхождения. : &asymp-2:1 (пределы: 1,05-7,5:1).

Патология

Прерывистые очаги воспалительной реакции, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, ±гигантских клеток (если их нет, то должна быть выраженная пролиферация интимы), располагающиеся в основном в среднем слое пораженных артерий. Наиболее часто вовлеченными оказываются офтальмические артерии, ветви ВБС и все сосуды системы НСА (где поверхностная височная артерия является конечной ветвью). Кроме того, возможно поражение брюшной аорты, бедренных, плечевых и мезентериальных артерий. В отличие от узелкового периартериита почечные артерии обычно остаются интактными.

Клинические проявления

Различные варианты симптомов при височном артериите см. табл. 2-12. Начало заболевания обычно малозаметное, но иногда бывают и острые случаи.



1. Г/Б: наиболее частый первоначальный симптом. Г/Б может быть неспецифической или локализованной в одной или обеих височных областях, лбу или затылке. Она может быть поверхностной или жгущей и временами дергающей

2. симптомы нарушения кровоснабжения по НСА (являются серьезным указанием на височный артериит, хотя и не имеют патогномонического характера): нарушения функции нижней челюсти, языка, мышц глотки

3. глазные симптомы: связаны с воспалением и закупоркой ветвей ОфтА и ВБС

4. преходящая слепота, слепота, выпадения полей зрения, диплопия, птоз, глазная боль, отек роговицы, хемоз

5. слепота: частота &asymp-7%- если она возникла, то восстановление зрения мало вероятно

6. неспецифические конституциональные симптомы: лихорадка (в 15% случаев может выглядеть как лихорадка неясной этиологии), анорексия, потеря веса, слабость, болезненное состояние

7. височные артерии имеют нормальный вид при клиническом осмотре в 33% случаев. В остальных случаях может определяться болезненность, отек, эритема, сниженная пульсация или наличие узелков

Дифференциальный диагноз:

1. узелковый периартериит
2. гиперчувствительный васкулит
3. окклюзирующий атеросклероз
4. злокачественные заболевания: симптомы субфебрильной лихорадки, слабости и потери веса
5. инфекции
6. тригеминальная невралгия
7. офтальмоплегическая мигрень
8. заболевания зубов

Диагностика

Лабораторные исследования

1. СОЭ: обычно >50 мм/ч по методике Вестергрена (если >80 мм/ч и имеются вышеописанные симптомы, то диагноз височного артериита очень вероятен)
2. С-реактивный белок: другой показатель острого процесса, значение которого сравнимо с СОЭ. Преимуществом является то, что его можно определять в замороженной плазме
3. общий анализ мочи: может быть умеренная нормохромная анемия
4. ревматоидный фактор, антиядерные антитела, уровень комплемента в плазме обычно находятся в норме
5. показатели функций печени обычно изменены в 30% случаев (обычно &uarr- щелочная фосфатаза)
6. биопсия височной артерии в тех случаях, когда нет другого объяснения симптомов и повышения СОЭ >50 мм/ч (см. ниже)
7. АГ височной артерии не помогает в постановке диагноза (но она может быть показана, если имеется подозрение на поражение крупной артерии)
8. КТ: обычно не помогает- имеется одно сообщение о том, что области кальцификации соответствуют височным артериям



Биопсия височной артерии

Чувствительность и специфичность метода указаны в табл. 2-13.


Показания и сроки проведения

Соображения о необходимости проведения биопсии являются до некоторой степени спорными. Многие авторы высказываются в пользу биопсии в связи с токсичностью длительного курса стероидов у пожилых пациентов и большой частотой обманных первоначальных реакций ан стероиды при других заболеваниях. Аргументом против биопсии является то, что хотя отрицательные результаты биопсии не могут исключить наличие заболевания, в случае отрицательной биопсии, но четко выраженной клинической картины лечение все равно проводится как при височном артериите. В общем, считается разумным провести биопсию перед началом длительного курса терапии высокими дозами стероидов. Осложнения при биопсии (кровотечение, инфицирование) бывают редко, а возникновение кожного некроза описано только при остром васкулите, не связанном с биопсией.

Хотя патологические изменения могут сохраняться в течение недель и даже лет после начала проведения терапии, лучше произвести биопсию по возможности раньше после начала лечения стероидами (т.е. не следует откладывать начало лечения до проведения биопсии), желательно в течение 2-5 д (после этого результативность ее снижается).

Методика биопсии височной артерии

В случае отрицательного результата биопсии на стороне поражения проведение исследования с другой стороны повышает ее общую результативность на 5-10%.

Лечение

Случаев излечения не описано. Стероиды могут облегчить симптоматику и предотвратить развитие слепоты (нарастание зрительных нарушений через 24-48 ч после начала лечения адекватными дозами стероидов наблюдается редко). При полной слепоте или длительно существующих зрительных нарушениях вряд ли стоит ожидать какого-либо эффекта от этого лечения.

1. в большинстве случаев:
A. начните с преднизона по 40-60 мг/д РО, разбив на 2-3 р/д (прием препарата через день в начале лечения обычно не эффективен)
B. если х 72 ч реакции на лечение нет, а диагноз не вызывает сомнений, то дозу &uarr- до 10-25 мг 4 р/д
C. после того, как отмечен эффект от действия препарата (обычно х 3-7 д) давайте всю дозу по утрам х 3-6 нед до полного разрешения симптоматики и нормализации СОЭ (у 87% пациентов она наступает х &asymp-4 нед) или стабилизации <40-50 мм/ч
D. после стабилизации проводится постепенное снижение дозы для предотвращения обострений: &darr- по 10 мг/д каждые 2-4 нед до 40 мг/д, затем по 5 мг/д каждые 2-4 нед до 20 мг/д, затем по 2,5 мг/д каждые 2-4 нед до 5-7,5 мг/д. Эту дозу продолжают х нескольких мес. Затем &darr- по 1 мг/д каждые 1-3 мес. Обычная продолжительность лечения 6-24 мес. Не следует прекращать прием стероидов на основании нормализации СОЭ
E. при возобновлении симптоматики или подъеме СОЭ в процессе лечения временно увеличьте дозу преднизона до тех пор, пока симптомы вновь не исчезнут, а СОЭ не нормализуется
F. пациентов следует тщательно наблюдать х &asymp-2 лет



2. при тяжелом течении заболевания: метилпреднизолон по 15-20 мг в/в 4 р/д

3. антикоагулянтная терапия: спорно

4. в случае возникновения острой слепоты (в сроки до 24-36 ч) у пациента с височным артериитом:
A. можно ввести вплоть до 500 мг метилпреднизолона в/в х 30-60 мин (ни в одном из контролируемых исследований не было отмечено восстановление зрения)
B. некоторые авторы используют переменное вдыхание 5% двуокиси углерода и кислорода

5. при ревматической полимиалгии эффект наблюдается при более низких дозах стероидов (10-20 мг преднизона/д) или иногда при использовании НПВС (реакция на стероиды намного быстрее). Отмена стероидов должна осуществляться х 18-24 мес на основании наблюдения за симптомами височного артериита

Исходы

Осложнения стероидной терапии наблюдаются у &asymp-50% пациентов (большинство из них не являются жизнеугрожающими- сюда входят компрессионные переломы позвоночника в &asymp-36% случаев, язвенная болезнь в &asymp-12% случаев, проксимальная миопатия, катаракта, обострение диабета- см. также Возможные побочные эффекты стероидов).

Сроки жизни соответствует общему населению. Возникновение слепоты после начала лечения стероидами наблюдается редко.

Другие васкулиты

Узелковый периартериит

Т.н. узелковый полиартериит. Представляют собой группу некротических васкулитов:

• классический узелковый периартериит: мультисистемное заболевание с воспалительным некрозом, тромбозом (окклюзией) и кровоизлияниями в артерии и артериолы во всех органах кроме легких и селезенки. Узелки можно пальпировать по ходу мышечных артерий средней величины. Обычно приводит к множественному мононевриту, потере веса, лихорадке и тахикардии. Симптомы со стороны периферических нервов считаются связанными с окклюзией артерии ваза вазорум. Симптомы со стороны ЦНС наблюдаются редко- это могут быть Г/Б, припадки, САК, кровоизлияния в сетчатку и в &asymp-13% случаев ОНМК
• аллергический ангиит и грануломатоз (синдром Шурга-Штраусса)
• системный некротический васкулит

Лечение этих пациентов более эффективно проводить с помощью циклофосфамида, чем стероидов.

Грануломатоз Вегенера

Системный некротический грануломатозный васкулит с поражением дыхательных путей (легкие кашель/кровохарканье и/или носовые ходы серозно-кровянистое отделяемое ± перфорация носовой перегородки характерная «седлообразная» деформация носа) и часто почек (нет описания случаев изолированного поражения почек без поражения дыхательных путей).

Обычными первичными признаками являются заложенность носа и трещины. > чем в 50% случаев наблюдается артралгия (но не настоящий артрит).

Неврологическая симптоматика обычно состоит в поражении ЧМН (обычно II, III, IV, VI, реже V, VII, VIII, совсем редко бывает поражение IX, X, XI, XII) и периферических нейропатиях, также бывает несахарный диабет (иногда может предшествовать появлению других симптомов вплоть до 9 мес). Очаговые поражения ГМ и СМ встречаются реже.

Дифференциальный диагноз:

• «летальная срединная гранулома» (может быть похожей или идентичной полиморфному ретикулозу) может превращаться в лимфому. Может вызывать быстротечные локальные разрушения носовой ткани. Дифференциация с этих заболеванием является принципиально важной, т.к. в этом случае требуется лечение облучением- проведение иммуносупрессии противопоказано (напр., циклофосфамидом). Возможно, не является настоящей грануломой. Вовлечения почек и дыхательных путей не наблюдается
• грибковые заболевания: Sporothrix schenckii и Coccidioides могут вызывать аналогичный синдром
• другие васкулиты: особенно синдром Шурга-Штраусса (обычно наблюдаются астма и периферическая эозинофилия) или узелковый периартериит (без гранулом)

Лимфатический грануломатоз

Редкое заболевание. В основном происходит поражение легких, кожи (эритематозные пятна или уплотненные бляшки в 40% случаев) и нервной системы (ЦНС в 20% случаев- перифирические нейропатии в 15%). Придаточные пазухи носа, лимфоузлы и селезенка обычно остаются интактными.

Синдром Бехчета

Рецидивирующие глазные поражения и повторные язвы во рту и в области гениталий- иногда сопровождающиеся кожными очагами, тромбофлебитом и артритом. Г/Б наблюдается > чем в 50% случаев. Неврологические проявления включают псевдоопухоль, мозжечковую атаксию, параплегию, припадки, тромбоз дуральных синусов. Неврологические симптомы являются первыми проявлениями заболевания только в 5% случаев.

У 86% пациентов имеется повышение белка и плеоцитоз в ЦСЖ. ЦАГ обычно не выявляет никаких изменений. На КТ могут быть очаги КУ низкой плотности.

Стероиды обычно улучшают глазные и мозговые симптомы, но обычно не влияют на поражения кожи и гениталий. В неконтролируемых исследованиях цитотоксические эффекты показали некоторый положительный эффект. Использование талидомида может давать положительный эффект (в неконтролируемых исследованиях), но имеет серьезный риск ПД (тератогенетическое действие, периферическая нейропатия и др.).

Несмотря на болезненность заболевание обычно имеет доброкачественный характер. Вовлечение нервной системы ведет к худшему прогнозу.

Изолированные васкулиты ЦНС

Т.н. ангииты ЦНС. Редкие заболевания (к 1983 г. описано &asymp-20 случаев121)- касается только сосудов ЦНС. Практически всегда имеется поражение мелких сосудов сегментарное воспаление и некроз небольших лептоменингеальных и паренхиматозных сосудов с ишемией окружающей ткани или кровоизлияниями.

Клиническая презентация

Сочетание Г/Б, спутанности, деменции и сонливости. Иногда припадки. Очаговые и многоочаговые поражения мозга наблюдаются > чем в 80% случаев. Зрительные нарушения встречаются часто (в результате поражения хориоидальных и ретинальных артерий или поражения зрительной коры зрительные галлюцинации).

Диагностика

СОЭ и лейкоцитоз обычно нормальные. ЦСЖ может иметь нормальный состав или в ней может быть плеоцитоз и/или повышенное количество белка. На КТ могут быть зоны КУ низкой плотности.

АГ (требуется для постановки диагноза): характерным является наличие множественных участков симметричного сужения (вид «нитки бус»). Наличие нормальной АГ не исключает этого диагноза.

Гистологический диагноз (рекомендуется): следует сделать посевы со всех биопсийных материалов. Биопсия мозгового вещества редко показывает васкулит. Лептоменингеальная биопсия обязательно показывает вовлечение.

Гиперчувствительный васкулит

Неврологические нарушения не являются основными проявлениями этой группы васкулитов, которая включает:

• васкулит, вызванный аллергической реакцией на лекарственные препараты
• кожный васкулит
• сывороточная болезнь энцефалопатию, припадки, кому, периферическую нейропатию
• пурпура Шенляйна-Геноха

Васкулит, вызванный аллергической реакцией на лекарственные препараты

Целый ряд лекарств может вызывать возникновение церебральных васкулитов. К ним относятся метамфетамины («speed»), кокаин (явный васкулит бывает редко), героин и эфедрин.

Гринберг. Нейрохирургия