Риногенные осложнения. Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений
Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и отогенных внутричерепных осложнений, которая вам уже известна.
В частности, применительно к абсцессам мозга это те же 4 стадии развития (начальная, латентная, явная, терминальная) и 4 группы симптомов (общие, общемозговые, локальные, или гнездные, и отдаленного действия).
Есть лишь некоторые особенности, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся главным образом абсцесса мозга и синустромбоза.
Риногенный абсцесс мозга чаще всего локализуется в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации характерны эйфория, недооценка тяжести своего состояния, неряшливость, неопрятность. Возможны ослабление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле у правшей) — больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком. Он теряет способность речевой координации, утрачивает приобретенные навыки речевых движений. Моторная афазия, а также встречающиеся при абсцессе левой лобной доли алексия (потеря способности читать) и аграфия (потеря письменных навыков) есть проявление апраксии (нарушение целенаправленного действия).
Обратимся к одному из наших наблюдений.
Больной А. Г. К-ов, 46 лет, по профессии преподаватель математики в институте, был доставлен в ЛОР-клинику в один из ее дежурных дней для оказания экстренной помощи. Больной переправлен к нам из неврологического отделения госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны.
Из амбулаторной карты больного стало известно, что он наблюдается в гостиале в течение 15 лет по поводу хронического гнойного фронтита. В первые же минуты общения с больным стала очевидной неадекватность его поведения: он вел себя развязно, грубо и плоско шутил, говорил двусмысленности, крайне негативно относился к просьбе выполнить ту или иную инструкцию. Все поведение пациента никак не вязалось с его внешним интеллигентным видом и профессией преподавателя вуза.
Со слов жены пациента, его в течение нескольких недель (4—5) беспокоит головная боль без определенной локализации, тошнота, несколько раз была рвота- жена отметила также изменение характера и поведения больного Педелю назад появились гнойные выделения из свища в надбровной области справа, с этого же времени пациент перестал жаловаться па головную боль. Из амбулаторной карты больного выяснено, что в 1944 г. он получил ранение в область лица- после длительного лечения остались рубцы на коже и свищ в надбровной области справа, из которого периодически появлялось гноетечение.
При осмотре обнаружено: на 1 см выше внутреннего конца правой брови располагается звездчатый втянутый рубец, на дне которого имеется свищ с гнойным отделяемым- зонд, введенный в свищ, уходит в глубину без препятствия на 2 см- дальнейшее продвижение зонда не предпринималось из-за опасности повредить жизненно важные образования. На перкуссию лобно-теменной области справа пациент реагирует гримасой боли.
При передней риноскопии отмечена гиперемия слизистой оболочки правой половины носа, гной в среднем носовом ходе, сухие гнойные корочки на средней носовой раковине. Исследовано обоняние набором Воячека — справа ни одного запаха больной не ощутил, слева ощущает все, но не идентифицирует их. Больному предложено решить несколько простых задач на сложение, деление и умножение одно- и двузначных чисел, с чем он не справился (а ведь он преподаватель математики!).
Таким образом, у больного, длительное время страдающего гнойным фронтитом, была выявлена неврологическая симптоматика, характерная для поражения лобной доли мозга: нарушение высших психических функций, аносмия справа.
Высказано предположение о развитии у больного риногенного гнойного внутричерепного осложнения — абсцесса лобной доли мозга справа. Через 3 ч после госпитализации в клинику произведена радикальная операция правой лобной пазухи со вскрытием передней черепной ямки и опорожнением абсцесса. Операция на лобной пазухе выполнена по Киллиану, поскольку свищ, имеющийся в надбровной области, вел к передней стенке пазухи, в которой имелся дефект размерами 1x0,5 см.
Окно в передней стенке расширено костными щипцами- в пазухе обнаружены гнои, грануляции, кариозные изменения в области задней стенки, отделяющей пазуху от передней черепной ямки. После удаления кариозной кости обнажилась dura mater на участке 1,2x1,5 см, она утолщена, не пульсирует, покрыта грануляциями и гноевидным налетом, на участке размерами 2X2 мм разрыхлена.
При введении желобоватого зонда через этот участок в ткань мозга (что не потребовало ни малейшего усилия) начал выделяться густой сливкообразпый гной. Зонд уходит в вещество мозга на глубину до 6 см, он свободно смещается и в ту и другую стороны с размахами в 1,5—2 см. При зондировании составилось впечатление о том, что полость абсцесса большая, стенки ее плотные, т. е. абсцесс имеет капсулу- опорожнение абсцесса производилось в несколько приемов — в общей сложности выделилось не менее 50 мл гноя. Операция закончена введением в полость абсцесса хлорвиниловой мягкой дренажной трубки с отверстиями и созданием широкого сообщения с полостью носа.
После операции назначена активная дегидратационная, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая медикаментозная терапия. Проводились ежедневные перевязки, промывание полости абсцесса. Пациент выписан из клиники через 56 диен в удовлетворительном состоянии с рекомендациями для
втэк.
Лица, перенесшие внутричерепные осложнения, освобождаются на полгода или год от работы с получением группы инвалидности (как правило, второй)
Рассмотрим еще одно рииогенное внутричерепное осложнение — синустромбоз, риногенный сепсис. Чаще всего при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Редко возникает тромбоз верхнего сагиттального синуса (он своим передним отделом граничит с задней стенкой лобной пазухи и его тромбоз может развиться как осложнение фронтита). В пещеристый синус инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа или гайморите, либо контактным — при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.
Симптоматология синустромбоза складывается из общих явлений, характерных для сепсиса, и местных, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. Они следующие: экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), кровоизлияния в сетчатку, застойный сосок и неврит зрительного нерва, ограничение движений глазного яблока. Последний симптом зависит от отека клетчатки глазницы, а также пареза глазодвигательных нервов, граничащих с пещеристым синусом- иногда развивается панофтальмоплегия. Разрыв тромбированных вен глазницы или расплавление их стенок может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке.
Лечение, как и при всех внутричерепных осложнениях, комплексное:
1) хирургическое — операция на соответствующей околоносовой пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции;
2) разноплановое медикаментозное, включающее в данном случае и применение в больших дозах антикоагулянтов прямого действия (гепарин — от 10000 до 50 000 ЕД в сутки, внутривенно в 4 приема).
В заключение лекции разрешите продемонстрировать вам одну из наших пациенток.
3. Н. М-ва, 45 лет, находится под наблюдением оториноларинголога с 14-летнего возраста. Тогда впервые ей были удалены полипы из обеих половин носа, после чего носовое дыхание восстановилось и 2 года пациентка чувствовала себя здоровой. В последующем полипы многократно рецидивировали и многократно удалялись- всего больная перенесла 30 носовых лолипотомий. В 28-летнем возрасте, кроме затрудненного носового дыхания, пациентку стала беспокоить головная боль, понижение обоняния, и она поступила на стационарное лечение в нашу клинику (до этого времени полипы удалялись амбулаторно).
В результате обследования установлен диагноз: «двусторонний хронический полипозно-гнойный гайморит, этмоидит, яолипоз носа, аносмия». Проведено комплексное лечение: радикальная операция обеих верхнечелюстных пазух со вскрытием ячеек решетчатых пазух со стороны верхнечелюстной пазухи и эндоназально, удаление полипов- антибактериальная, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана домой в хорошем состоянии и в течение 4 лет к врачам не обращалась. Затем вновь поступила в клинику, но уже в тяжелом состоянии, на носилках.
При этом жаловалась на сильную общую слабость, нестерпимую головную боль в лобной области слева и в глубине глазниц, повышенную температуру тела (до 38—38,6 °С), отсутствие носового дыхания и обоняния с обеих сторон, насыхание корок в глотке, снижение зрения на левый глаз. После срочно проведенного обследования поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного синуита (преимущественно фронтита и этмоидита слева), осложненного частичной атрофией зрительного нерва слева- полипоз носа, аносмия».
В экстренном порядке была произведена радикальная операция левой лобной пазухи, вскрытие передних и средних клеток решетчатого лабиринта слева, носовая полипотомия с обеих сторон. В лобной и решетчатых пазухах обнаружено большое количество густого гноя с запахом, полипы. В послеоперационный период пациентка получала противомикробное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, гипосенсибилизирующее лечение.
Выписана в хорошем состоянии через 38 дней. Через 3 года вновь поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильнейшую головную боль (теперь уже не только в лобной области и в глубине глазниц, но и в затылочной области), тошноту, иногда рвоту- вновь отмечала отсутствие носового дыхания и обоняния, насыхание гнойной мокроты в глотке.
При обследовании выявлено: выраженная атрофия слизистой оболочки полости носа и задней стенки глотки, сухие гнойные корки, носовые ходы заполнены полипами, при задней риноскопии обнаружено густое отделяемое в своде носоглотки и на сошнике, слизистая оболочка которого гиперемирована и припухшая (вомерит). Рентгенографически выявлено гомогенное затемнение клиновидной пазухи при облитерации всех остальных околоносовых пазух (благоприятный исход перенесенных ранее операций). После консультации невропатолога и окулиста поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного сфеноидита, осложненного базальным лептоменингитом- полипоз носа, аносмия, частичная атрофия левого зрительного нерва».
На фоне активной противовоспалительной, дегидратациоиной и дезинтоксикационной терапии проведено хирургическое вмешательство под общим обезболиванием — эндоназальное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта слева с удалением полипов из них и вскрытие клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. В пазухе обнаружено большое количество гноя, полипы. Больная провела в клинике 52 дня, выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в данном наблюдении имел место хронический полипозно-пюйный пансинуит с внутриглазничным (атрофия зрительного нерва) и внутричерепным (базальный лептоменингит) осложнениями. Процесс развивался постепенно в течение длительного времени на фоне полипоза носа, свидетельствовавшего об аллергическом изменении реактивности организма.
Несколько раз за последние 7 лет наша пациентка находилась в очень тяжелом состоянии, обусловленном обострением базального лептоменингита, и требовались самые активные и энергичные действия врача для того, чтобы вывести ее из него.
Сегодняшняя лекция завершает раздел клинической ринологии. Если вы восстановите в своей памяти рассмотренные на ней и предыдущей лекции вопросы, то еще раз убедитесь — теперь уже на примере патологии носа и околоносовых пазух, что сформулированное мной во вводной лекции положение о выраженной профилактической направленности нашей специальности совершенно справедливо.
В самом деле, своевременная диагностика и рациональное лечение при ряде заболеваний носа и околоносовых пазух являются профилактикой тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний. И еще. Врачам-интернистам при проведении всеобщей диспансеризации населения необходимо помнить, что бронхолегочная патология может быть риногенной и лечение окажется эффективным лишь тогда, когда оно осуществляется при деловом контакте терапевта и оториноларинголога- кроме того, санация носа и околоносовых пазух будет служить профилактикой затяжных воспалительных и аллергических процессов в нижних дыхательных путях и, следовательно, является необходимой.
И.Б. Солдатов
В частности, применительно к абсцессам мозга это те же 4 стадии развития (начальная, латентная, явная, терминальная) и 4 группы симптомов (общие, общемозговые, локальные, или гнездные, и отдаленного действия).
Есть лишь некоторые особенности, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся главным образом абсцесса мозга и синустромбоза.
Риногенный абсцесс мозга чаще всего локализуется в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации характерны эйфория, недооценка тяжести своего состояния, неряшливость, неопрятность. Возможны ослабление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле у правшей) — больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком. Он теряет способность речевой координации, утрачивает приобретенные навыки речевых движений. Моторная афазия, а также встречающиеся при абсцессе левой лобной доли алексия (потеря способности читать) и аграфия (потеря письменных навыков) есть проявление апраксии (нарушение целенаправленного действия).
Обратимся к одному из наших наблюдений.
Больной А. Г. К-ов, 46 лет, по профессии преподаватель математики в институте, был доставлен в ЛОР-клинику в один из ее дежурных дней для оказания экстренной помощи. Больной переправлен к нам из неврологического отделения госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны.
Из амбулаторной карты больного стало известно, что он наблюдается в гостиале в течение 15 лет по поводу хронического гнойного фронтита. В первые же минуты общения с больным стала очевидной неадекватность его поведения: он вел себя развязно, грубо и плоско шутил, говорил двусмысленности, крайне негативно относился к просьбе выполнить ту или иную инструкцию. Все поведение пациента никак не вязалось с его внешним интеллигентным видом и профессией преподавателя вуза.
Со слов жены пациента, его в течение нескольких недель (4—5) беспокоит головная боль без определенной локализации, тошнота, несколько раз была рвота- жена отметила также изменение характера и поведения больного Педелю назад появились гнойные выделения из свища в надбровной области справа, с этого же времени пациент перестал жаловаться па головную боль. Из амбулаторной карты больного выяснено, что в 1944 г. он получил ранение в область лица- после длительного лечения остались рубцы на коже и свищ в надбровной области справа, из которого периодически появлялось гноетечение.
При осмотре обнаружено: на 1 см выше внутреннего конца правой брови располагается звездчатый втянутый рубец, на дне которого имеется свищ с гнойным отделяемым- зонд, введенный в свищ, уходит в глубину без препятствия на 2 см- дальнейшее продвижение зонда не предпринималось из-за опасности повредить жизненно важные образования. На перкуссию лобно-теменной области справа пациент реагирует гримасой боли.
При передней риноскопии отмечена гиперемия слизистой оболочки правой половины носа, гной в среднем носовом ходе, сухие гнойные корочки на средней носовой раковине. Исследовано обоняние набором Воячека — справа ни одного запаха больной не ощутил, слева ощущает все, но не идентифицирует их. Больному предложено решить несколько простых задач на сложение, деление и умножение одно- и двузначных чисел, с чем он не справился (а ведь он преподаватель математики!).
Таким образом, у больного, длительное время страдающего гнойным фронтитом, была выявлена неврологическая симптоматика, характерная для поражения лобной доли мозга: нарушение высших психических функций, аносмия справа.
Высказано предположение о развитии у больного риногенного гнойного внутричерепного осложнения — абсцесса лобной доли мозга справа. Через 3 ч после госпитализации в клинику произведена радикальная операция правой лобной пазухи со вскрытием передней черепной ямки и опорожнением абсцесса. Операция на лобной пазухе выполнена по Киллиану, поскольку свищ, имеющийся в надбровной области, вел к передней стенке пазухи, в которой имелся дефект размерами 1x0,5 см.
Окно в передней стенке расширено костными щипцами- в пазухе обнаружены гнои, грануляции, кариозные изменения в области задней стенки, отделяющей пазуху от передней черепной ямки. После удаления кариозной кости обнажилась dura mater на участке 1,2x1,5 см, она утолщена, не пульсирует, покрыта грануляциями и гноевидным налетом, на участке размерами 2X2 мм разрыхлена.
При введении желобоватого зонда через этот участок в ткань мозга (что не потребовало ни малейшего усилия) начал выделяться густой сливкообразпый гной. Зонд уходит в вещество мозга на глубину до 6 см, он свободно смещается и в ту и другую стороны с размахами в 1,5—2 см. При зондировании составилось впечатление о том, что полость абсцесса большая, стенки ее плотные, т. е. абсцесс имеет капсулу- опорожнение абсцесса производилось в несколько приемов — в общей сложности выделилось не менее 50 мл гноя. Операция закончена введением в полость абсцесса хлорвиниловой мягкой дренажной трубки с отверстиями и созданием широкого сообщения с полостью носа.
После операции назначена активная дегидратационная, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая медикаментозная терапия. Проводились ежедневные перевязки, промывание полости абсцесса. Пациент выписан из клиники через 56 диен в удовлетворительном состоянии с рекомендациями для
втэк.
Лица, перенесшие внутричерепные осложнения, освобождаются на полгода или год от работы с получением группы инвалидности (как правило, второй)
Рассмотрим еще одно рииогенное внутричерепное осложнение — синустромбоз, риногенный сепсис. Чаще всего при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Редко возникает тромбоз верхнего сагиттального синуса (он своим передним отделом граничит с задней стенкой лобной пазухи и его тромбоз может развиться как осложнение фронтита). В пещеристый синус инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа или гайморите, либо контактным — при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.
Симптоматология синустромбоза складывается из общих явлений, характерных для сепсиса, и местных, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. Они следующие: экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), кровоизлияния в сетчатку, застойный сосок и неврит зрительного нерва, ограничение движений глазного яблока. Последний симптом зависит от отека клетчатки глазницы, а также пареза глазодвигательных нервов, граничащих с пещеристым синусом- иногда развивается панофтальмоплегия. Разрыв тромбированных вен глазницы или расплавление их стенок может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке.
Лечение, как и при всех внутричерепных осложнениях, комплексное:
1) хирургическое — операция на соответствующей околоносовой пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции;
2) разноплановое медикаментозное, включающее в данном случае и применение в больших дозах антикоагулянтов прямого действия (гепарин — от 10000 до 50 000 ЕД в сутки, внутривенно в 4 приема).
В заключение лекции разрешите продемонстрировать вам одну из наших пациенток.
3. Н. М-ва, 45 лет, находится под наблюдением оториноларинголога с 14-летнего возраста. Тогда впервые ей были удалены полипы из обеих половин носа, после чего носовое дыхание восстановилось и 2 года пациентка чувствовала себя здоровой. В последующем полипы многократно рецидивировали и многократно удалялись- всего больная перенесла 30 носовых лолипотомий. В 28-летнем возрасте, кроме затрудненного носового дыхания, пациентку стала беспокоить головная боль, понижение обоняния, и она поступила на стационарное лечение в нашу клинику (до этого времени полипы удалялись амбулаторно).
В результате обследования установлен диагноз: «двусторонний хронический полипозно-гнойный гайморит, этмоидит, яолипоз носа, аносмия». Проведено комплексное лечение: радикальная операция обеих верхнечелюстных пазух со вскрытием ячеек решетчатых пазух со стороны верхнечелюстной пазухи и эндоназально, удаление полипов- антибактериальная, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана домой в хорошем состоянии и в течение 4 лет к врачам не обращалась. Затем вновь поступила в клинику, но уже в тяжелом состоянии, на носилках.
При этом жаловалась на сильную общую слабость, нестерпимую головную боль в лобной области слева и в глубине глазниц, повышенную температуру тела (до 38—38,6 °С), отсутствие носового дыхания и обоняния с обеих сторон, насыхание корок в глотке, снижение зрения на левый глаз. После срочно проведенного обследования поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного синуита (преимущественно фронтита и этмоидита слева), осложненного частичной атрофией зрительного нерва слева- полипоз носа, аносмия».
В экстренном порядке была произведена радикальная операция левой лобной пазухи, вскрытие передних и средних клеток решетчатого лабиринта слева, носовая полипотомия с обеих сторон. В лобной и решетчатых пазухах обнаружено большое количество густого гноя с запахом, полипы. В послеоперационный период пациентка получала противомикробное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, гипосенсибилизирующее лечение.
Выписана в хорошем состоянии через 38 дней. Через 3 года вновь поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильнейшую головную боль (теперь уже не только в лобной области и в глубине глазниц, но и в затылочной области), тошноту, иногда рвоту- вновь отмечала отсутствие носового дыхания и обоняния, насыхание гнойной мокроты в глотке.
При обследовании выявлено: выраженная атрофия слизистой оболочки полости носа и задней стенки глотки, сухие гнойные корки, носовые ходы заполнены полипами, при задней риноскопии обнаружено густое отделяемое в своде носоглотки и на сошнике, слизистая оболочка которого гиперемирована и припухшая (вомерит). Рентгенографически выявлено гомогенное затемнение клиновидной пазухи при облитерации всех остальных околоносовых пазух (благоприятный исход перенесенных ранее операций). После консультации невропатолога и окулиста поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного сфеноидита, осложненного базальным лептоменингитом- полипоз носа, аносмия, частичная атрофия левого зрительного нерва».
На фоне активной противовоспалительной, дегидратациоиной и дезинтоксикационной терапии проведено хирургическое вмешательство под общим обезболиванием — эндоназальное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта слева с удалением полипов из них и вскрытие клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. В пазухе обнаружено большое количество гноя, полипы. Больная провела в клинике 52 дня, выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в данном наблюдении имел место хронический полипозно-пюйный пансинуит с внутриглазничным (атрофия зрительного нерва) и внутричерепным (базальный лептоменингит) осложнениями. Процесс развивался постепенно в течение длительного времени на фоне полипоза носа, свидетельствовавшего об аллергическом изменении реактивности организма.
Несколько раз за последние 7 лет наша пациентка находилась в очень тяжелом состоянии, обусловленном обострением базального лептоменингита, и требовались самые активные и энергичные действия врача для того, чтобы вывести ее из него.
Сегодняшняя лекция завершает раздел клинической ринологии. Если вы восстановите в своей памяти рассмотренные на ней и предыдущей лекции вопросы, то еще раз убедитесь — теперь уже на примере патологии носа и околоносовых пазух, что сформулированное мной во вводной лекции положение о выраженной профилактической направленности нашей специальности совершенно справедливо.
В самом деле, своевременная диагностика и рациональное лечение при ряде заболеваний носа и околоносовых пазух являются профилактикой тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний. И еще. Врачам-интернистам при проведении всеобщей диспансеризации населения необходимо помнить, что бронхолегочная патология может быть риногенной и лечение окажется эффективным лишь тогда, когда оно осуществляется при деловом контакте терапевта и оториноларинголога- кроме того, санация носа и околоносовых пазух будет служить профилактикой затяжных воспалительных и аллергических процессов в нижних дыхательных путях и, следовательно, является необходимой.
И.Б. Солдатов
Неотложная помощь при синусите
Головная боль при воспалении околоносовых пазух
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Одонтогенный гайморит
Острое воспаление околоносовых пазух
Травмы носа и его придаточных пазух