Риногенные осложнения. Лечение при синуите

Видео: Лечение хронического синусита, фронтита

Лечение при остром неосложненном синуите, как правило, консервативное. Больной соблюдает домашний режим, ему назначают жаропонижающие, противомикробные (сульфаниламиды или антибиотики в зависимости от тяжести состояния), антигистаминные средства парентерально или для приема внутрь.

Обязательным является применение сосудосуживающих средств в нос: 3 % раствор эфедрина, 0,1 % раствор санорина, 0,1 % раствор нафтизина, 0,1 % раствор галазолина 3—4 раза в день по 2—3 капли.

Широко используется физиотерапия — УВЧ, микроволновая терапия, соллюкс, синий свет.

При затянувшемся остром и хроническом гайморите производят повторные пункции верхнечелюстной пазухи с отсасыванием гноя и промыванием ее фурацилином (1 :5000), лактатом этакридина (1:500, 1:1000), перманганатом   калия (1:2000), физиологическим раствором. После промывания в пазуху вводят антибактериальные средства (пенициллин 200 000 ЕД, стрептомицин 250 000 ЕД, 1 °/о раствор диоксидина), 1—2 мл суспензии гидрокортизона, 2 мл 1 % раствора димедрола или супрастина. Хорошее противоотечное и противовоспалительное действие оказывают ферментные препараты, которые   вводят в пазуху после ее промывания.

Это, например,   5—20 мг химотрипсина, а 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия, 0,01 г трипсина в 2,5 мл дистиллированной воды. При подозрении на грибковую природу заболевания или присутствие грибковой флоры в экссудате в пазуху вводят натриевую соль леворина  или нистатина в количестве 10 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствор хинозола в разведении I : 1000, 1:2000, 1 % раствор клотримазола,   амфотерицин В.

Метод промывания пазух с последующим введением в них лекарственных средств используется и при лечении хронического синуита, особенно гайморита и этмоидита. В последнее время для санации решетчатых и клиновидной пазух стал широко применяться метод «перемещения». При этом методе в полости носа и пазухах создается разрежение с помощью хирургического отсасывателя с электроприводом- содержимое пазух отсасывается в полость носа, а налитая в нее дезинфицирующая жидкость устремляется в пазухи. Для полной безопасности метода «перемещения» желательно иметь у отсасывателя регулятор разрежения, обеспечивающий возможность плавного изменения давления.

В лечение хронического синуита все шире внедряется метод длительного дренирования пазух, в частности верхнечелюстной, лобной, решетчатых. При этом в пазуху вводят полиэтиленовую или фторопластовую трубку, через которую происходит постоянная эвакуация экссудата. Трубка способствует механическому и гидравлическому бужированию пазух. Промывание через дренаж безболезненно, лекарственные средства могут вводиться в пазуху несколько раз в сутки. Кроме того, при дренировании пазухи можно проводить такую эффективную лечебную процедуру, как нормобарическая оксигенация.

Из физиотерапевтических процедур наиболее часто применяют электрофорез и ультрафонофорез различных лекарственных веществ, для чего используют антибиотики, гидрокортизон (суспензия, мазь), 0,25—1% растворы цинка сульфата, 10%, 20%, 50% растворы свежеприготовленного (на дистиллированной воде) меда, спленин. При катаральной форме хронического синуита назначают грязелечение, которое может дополнять электро- и фонофорез.

При полипозной, полипозно-гнойной и иногда (в случае отсутствия эффекта от комплексной консервативной терапии) гнойной формах хронического синуита показано хирургическое лечение. Существуют внутриносовые (эндоназальные) и вненосовые способы хирургических вмешательств. Цель операции — удалить патологическое содержимое из пазухи, обеспечить ее хорошее дренирование и аэрацию, для чего часто приходится создавать новое, более удобное, чем естественное, сообщение пазухи с полостью носа.

При гайморитах наиболее распространена операция Калдвелла-Люка. При ней разрез слизистой оболочки и надкостницы делают в преддверии рта по переходной складке десны от второго до шестого зуба. Пазуху вскрывают в области передней стенки, в наиболее тонком ее месте — fossa canina стамеской Воячека или с помощью желобоватого долота и молотка. Все патологическое содержимое из пазухи удаляют.

Окно в передней стенке должно быть достаточным, чтобы осмотреть всю пазуху и хорошо видеть передние отделы ее медиальной стенки в проекции нижнего носового хода, поскольку именно здесь делают новое сообщение пазухи с полостью носа. Для этого сначала удаляют кость на протяжении 1x1 см, а затем вырезают слизистую оболочку по размерам костного окна. Пазуху промывают изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующим раствором, в нее засыпают порошок стрептоцида или сульфацил-натрия. На слизистую оболочку преддверия рта накладывают швы кетгутом.

Если имеется сочетанное поражение верхнечелюстной и решетчатой пазух, то решетчатые ячейки можно вскрыть и удалить из них полипы и гной подходом через верхнечелюстную пазуху (по Винклеру). Через верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и клиновидную пазуху.

Эндоназальный способ искры гия околоносовых пазух чаще используют при этмоидите и сфеноидите. При этмоидите сначала удаляют полипы из носа и как второй этап производят вскрытие ячеек решетчатого лабиринта. Клиновидную пазуху обычно вскрывают после удаления средней носовой раковины, что облегчает обзор передней стенки клиновидной пазухи и зондирование ее через естественное соустье. В него вводят острую ложку, которой удаляют переднюю стенку пазухи движением в направлении кнаружи и книзу.



Эффективность эндоназальпых операций по поводу полипозного синуита повышается, если при эндоскопии носа и околоносовых пазух используется волоконная оптика и хирургическое вмешательство производится под микроскопом.

Хотя лобную пазуху можно вскрыть эндоназально, но при фронтите, как и гайморите, предпочитается наружный доступ. При этом разрез делают по середине брови (бровь не сбривают), начиная от ее наружного края- у внутреннего края брови разрез дугообразно поворачивают книзу и продолжают по боковому скату носа до верхнего края грушевидной апертуры.

Вскрывают лобную пазуху чаще в области ее нижней стенки и операцию выполняют по способу Н. В. Белоголовова, реже — в области передней стенки (операция Киллиана). Все патологическое содержимое удаляют из пазухи острой ложкой, после чего создают носолобное соустье. Для этого снимают кость в области лобного отростка верхней челюсти и вскрывают передние и отчасти средние решетчатые ячейки. Затем через образовавшийся канал вводят в пазуху из полости носа дренажную трубку (резиновую, полиэтиленовую, фторопластовую, из гетерогенной брюшины), которую оставляют на срок не менее 3 нед.

Однако вновь созданное носолобное соустье все же нередко зарастает, что может приводить к рецидивам хронического фронтита.

Чтобы избежать этого, некоторые ринохирурги предлагают не создавать нового носолобного соустья, а после тщательной хирургической санации пазухи тампонировать ее (жировой тканью, пенистой желатиной, консервированной или формалипизированной костью и др.) для облитерации.

Вненосовые хирургические вмешательства на верхнечелюстной и лобной пазухах могут быть выполнены с помощью ультразвуковых инструментов — волноводов. В процессе операций применяется ультразвуковая резка и сварка тканей. Это придает хирургическим вмешательствам щадящий характер и повышает их эффективность.



Разберем рнногенные осложнения. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух могут приводить к различным осложнениям как в соседних с ними областях (глазница, череп), так и в отдаленных (бронхи, легкие).

Возникновение последних осложнений вызвано комплексом причин: нарушением нормального носового дыхания, что приводит к снижению вентиляции легких- рефлекторным влиянием патологически измененных верхних дыхательных путей на нижние- распространением инфекции сверху вниз- аллергическим фактором, вызывающим сенсибилизацию организма (возникновение аллергозов верхних и нижних дыхательных путей).

Бронхолегочная патология, связанная с заболеваниями носа, околоносовых пазух и носоглотки, развивается обычно у детей в возрасте 4—8 лет и протекает в три стадии: начальная — синобронхит, промежуточная — затяжная или рецидвирующая пневмония, завершающая — хроническая пневмония. Приводят к бронхолегочной патологии чаще других отечно-катаральные формы синуита, аденоиды, аденоидиты. Отсюда очевидна необходимость своевременной санации носа и околоносовых пазух у детей.

Возникновение внутриглазничных и внутричерепных осложнений обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, анатомической близостью — глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной- передняя черепная ямка граничит с лобной и решетчатыми пазухами, средняя — с клиновидной. Во-вторых, сосудисто-нервными связями: некоторые вены наружного носа, полости носа, каждой из околоносовых пазух впадают либо в одну из глазничных вен, несущих венозную кровь в пещеристую пазуху, либо непосредственно в нее, либо анастомозируют с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки- периневральные лимфатические пути обонятельного нерва отводят лимфу из полости носа в субарахноидальное пространство головного мозга.

Частота внутриглазничных осложнений у детей выше, чем у взрослых, и колеблется от 0,5 до 14,7% всех больных синуитами, у взрослых — от 0,5 до 8,5 %.

Внутриглазничные осложнения делятся так:
— периостит (пегпойный, гнойный);
— субпериостальный абсцесс;
— отек век и клетчатки глазницы;
— абсцесс век;
—  флегмона глазницы;
— ретробульбарный неврит.

Лечение больных с негнойными внутриглазничными осложнениями может ограничиваться применением медикаментозных средств, физиотерапевтическими процедурами, активным и эффективным дренированием пораженной пазухи. При гнойных внутриглазничных осложнениях требуется срочное хирургическое вмешательство на соответствующей пазухе и глазнице. Больной находится на лечении в оториноларингологическом стационаре, оперирует его оториноларинголог с участием офтальмолога. В дальнейшем оба специалиста наблюдают пациента. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную, дегидратационную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию в полном объеме.

Внутричерепные рииогенные осложнения встречаются реже отогенных, составляя не более 10 % всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии. Частота риногенных внутричерепных осложнений равна примерно 1,6 % заболеваний носа и околоносовых пазух у госпитализированных больных, но смертность при них очень высока и достигает 30 %.

К внутричерепным осложнениям относятся:
— арахноидит (лептоменингит);
— экстрадуральный абсцесс- — субдуральный абсцесс;
— серозный и гнойный менингит;
— абсцесс мозга;
— тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис.

Внутричерепные осложнения чаще возникают при заболеваниях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, значительно реже — верхнечелюстной. Наблюдаются они как при острых, так и хронических синуитах, особенно — при обострении последних.

Пути проикновения инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.

И.Б. Солдатов