Методы исследования гортани

При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

Анамнез

Уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, осиплость, афоничность, дребезжание голоса, одышка, стридор и др.) можно составить представление о возможном заболевании. При оценке жалоб больного обращают внимание на их характер, давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо- и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний.

Внешний осмотр. Внешнему осмотру подвергается область гортани, занимающая центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстная и над-грудинная области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, состояние венозного рисунка, форму и положение гортани, наличие отека подкожной клетчатки, припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани.

Пальпация

Пальпация гортани и передней поверхности шеи проводится при обычном положении головы и при ее запрокидывании, при этом оценивают рельеф пальпируемой области (рис. 1).

Рис. 1. Выступы и впадины предгортанной области: 1 — выступ подъязычной кости- 2 — подъязычно-щитовидная впадина- 3 — выступ щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко)- 4 — межперстневидно-щитовидная впадина- 5 — выступ дуга перстневидного хряща- 6 — подгортанный выступ, образованный первыми кольцами трахеи- 7 — надгрудинная впадина- пяк — подъязычная кость- щх — щитовидный хрящ- пх — перстневидный хрящ- гр — грудина

При поверхностной пальпации оценивают консистенцию, подвижность и тургор кожи, покрывающей гортань и прилегающие области. При глубокой пальпации обследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяя состояние лимфоузлов. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и лишь затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук, перебирая ее элементы. Оценивают форму, консистенцию, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань вправо-влево, оценивая ее подвижность, а также возможное наличие звуковых феноменов — хруста (при переломах хрящей), крепитации (при эмфиземе). При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глотательное движение: при наличии эктопированной доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.

Ларингоскопия

Ларингоскопия — основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен либо с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия), при использовании которого ларингоскопическая картина представляется в виде зеркального отображения, либо при помощи специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии.

Для непрямой ларингоскопии используют плоские гортанные зеркала, подобные тем, которые используют для задней зеркальной эпифарингоскопии. Чтобы избежать запотевания зеркала, его подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением задней металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти исследующего.

Непрямую ларингоскопию проводят в трех позициях обследуемого: 1) в положении сидя с несколько наклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой- 2) в позиции Киллиана (рис. 2, а) для лучшего обзора задних отделов гортани- в этой позиции врач осматривает гортань снизу, стоя перед обследуемым на одном колене, а он наклоняет голову книзу- 3) в позиции Тюрка (б) для осмотра передней стенки гортани, при которой обследуемый запрокидывает голову, а врач проводит осмотр сверху, стоя перед ним.

Рис. 2. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)

Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора осматриваемой области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него, освещает полость гортани. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звуков «и» и «э», что способствует более полному осмотру надгортанного пространства и гортани. При фонации возникает смыкание голосовых складок.

Самым частым препятствием при непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают производить в уме обратный отсчет двузначных чисел или, сцепив кисти, тянуть их изо всех сил. Предлагают также обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врачу необходимо проводить в гортани некоторые манипуляции, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии глотки и корня языка. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии представляется в зеркальном отражении (рис. 3): сверху видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником- задние отделы, в том числе черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Рис. 3. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии: 1 — корень языка- 2 — надгортанник- 3 — бугорок надгортанника- 4 — свободный край надгортанника- 5 — черпалонадгортанная складка- 6 — складки преддверия- 7 — голосовые складки- 8 — желудочек гортани- 9 — черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом- 10 — клиновидный хрящ- 11 — межчерпаловидное пространство

При непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, смотрящим через отверстие лобного рефлектора (в чем легко убедиться при закрытии этого глаза). Поэтому все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными. Сверху, то есть фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок надгортанника (3), образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие- при вдохе они несколько расходятся- во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль бифуркации трахеи. В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны розовые и более массивные складки преддверия (6). Они отделены от голосовых складок входом в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой- при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки (5), которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами — это рожковидные (санториниевы) хрящи- латеральнее них располагаются врисберговы хрящи (10).

Видео: ЛОР-ОТДЕЛЕНИЕ В КЛИНИКЕ СЛ!

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от вредных привычек и воздействия профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый- у нормостеников — розовый- у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа. При воздействии профессиональных вредностей (пыль, пары едких веществ) слизистая оболочка приобретает лакированный оттенок — признак атрофического процесса.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Этот метод введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Метод основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя.

Противопоказаниями служат выраженное стенотическое дыхание, сердечнососудистая недостаточность, эпилепсия с низким порогом судорожной готовности, поражения шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, аневризма аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии- у детей младшего возраста — под наркозом- старшего возраста — либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе.

Процедура прямой ларингоскопии состоит из трех этапов (рис. 4).

Рис. 4. Этапы прямой ларингоскопии: а — первый этап- б — второй этап- в — третий этап- в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу- стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа

Первый этап (а) может быть проведен в трех вариантах: 1) при высунутом языке, который удерживают посредством марлевой салфетки- 2) при обычном положении языка в полости рта- 3) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху и голову пациента несколько отклоняют назад. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе (б) конец шпателя слегка приподнимают, заводят за край надгортанника и продвигают на 1 см- после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. Шпатель при этом движении давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным- при наличии съемных протезов их предварительно снимают). Правильность введения шпателя подтверждается появлением в поле зрения голосовых складок.

Перед третьим этапом (в) голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. направление стрелок) и, придерживаясь срединной плоскости, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). В обоих случаях конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится опорная и подвесная ларингоскопия (рис. 5).

Видео: Грибковые инфекции - Школа доктора Комаровского

Рис. 5. Устройства для опорной (а) прямой ларингоскопии- б — схематическое изображение прямой подвесной ларингоскопии

Современные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеальных микроманипуляций. Эти комплексы снабжены устройствами для инжекционной вентиляции легких, наркоза и видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и видеомонитора.

Для визуального исследования гортани широко используют метод микроларингоскопии, позволяющий увеличивать внутренние структуры гортани. Более удобными для осмотра труднодоступных ее участков являются волоконно-оптические устройства, которые применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани.

Показаниями к микроларингоскопии служат: сомнение при диагностике предопухолевых образований и необходимость биопсии, а также необходимость хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Противопоказания те же, что и при обычной прямой ларингоскопии.

Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.

Рентгенологическое исследование гортани

Ввиду того что гортань — полый орган, при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот метод применяется путем напыления рентгеноконтрастного вещества.

При обзорной и томографической рентгенографии применяют прямую и боковую проекции. При прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, поэтому в этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 — надгортанник- 2 — складки преддверия- 3 — голосовые складки- 4 — грушевидные синусы

С помощью томографического исследования получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней объемных образований. При функциональной рентгенографии (во время глубокого вдоха и фонации) оценивают симметричность ее двигательной функции.

При анализе результатов рентгенографического исследования гортани следует учитывать возраст больного и степень кальцификации ее хрящей, островки которой могут появляться с 18-2 0-летнего возраста. Наиболее подвержен этому процессу щитовидный хрящ.

Как уже отмечалось, в некоторых случаях прибегают к контрастной рентгенографии с помощью аэрозольного напыления рентгеноконтрастного вещества (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма гортани с использованием рентгеноконтрастного вещества методом напыления: а — рентгенограмма в боковой проекции и схематическое изображение ее опознавательных признаков (б): 1 — ротоглотка- 2 — гортаноглотка- 3 — надскладочное пространство- 4 — под-складочное пространство- 5 — межскладочное пространство- 6 — трахея- 7 — контуры гортани, визуализированные аэрозольным напылением контрастного вещества- в — рентгенограмма гортани с напылением в прямой проекции

Методы функционального исследования гортани

Исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов, возникающих при нарушении дыхательной и голосовой функций. Афония или дисфония, стридорозное или шумное дыхание, искаженный тембр голоса и другие феномены могут указывать на характер патологического процесса.

При объемных процессах гортани голос сдавлен, приглушен, индивидуальный тембр его утрачен, нередко разговор прерывается медленным глубоким вдохом. При «свежем» параличе суживателей голосовой щели голос утрачивает звучность, через зияющую голосовую щель для произношения слова затрачивается большое количество воздуха, поэтому больному не хватает имеющегося в легких воздуха для произнесения целой фразы, из-за чего его речь прерывается частыми вдохами, фраза фрагментируется на отдельные слова и во время разговора возникает гипервентиляция легких с дыхательными паузами.

При хронической дисфункции голосовых складок, когда возникает компенсация голосовой функции за счет складок преддверия, голос, становится грубым, низким, хриплым. При наличии на голосовой складке полипа, фибромы или папилломы голос становится как бы надтреснутым, дребезжащим с примесями дополнительных звуков, возникающих в результате вибрации находящегося на голосовой складке образования. Стеноз гортани распознается по стридорозному звуку, возникающему во время вдоха.

Видео: Непрямая ларингоскопия гортани без патологии

Исследование голосовой функции гортани

Виброметрия — один из наиболее эффективных методов исследования голосовой функции гортани. Для этого используют акселерометры, в частности так называемый максималъный акселерометр, измеряющий момент достижения вибрирующим телом заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, то есть параметров вибрации. Оценивают состояние и динамику указанных параметров как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Реография гортани (глотография)

Метод основан на регистрации изменений омического сопротивления электрическому току, возникающих при сближении и расхождении голосовых складок, а также при изменениях их объема во время фонации. Изменения сопротивления электрическому току происходят синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок и регистрируются в виде осцилляции (реограммы) с помощью специального электрического прибора — реографа. Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании (без фонации) реограмма представляется в виде прямой линии, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высокой регулярностью (постоянством). При нарушениях двигательной (фонаторной) функции эти нарушения на записях отображаются в виде характерных изменений, свойственных органическим и функциональным нарушениям. Нередко глотографию проводят одновременно с регистрацией фонограммы. Такое исследование называют фоноглотографией.

Стробоскопия гортани

Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов функционального исследования, позволяющим визуализировать движения голосовых складок при разной частоте стробоскопического эффекта. Это позволяет визуализировать движения голосовых складок во время фонации в замедленном темпе или даже «останавливать» их в определенном состоянии разведения или сведения.

Стробоскопия гортани проводится при помощи специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopo — смотрю). Современные стробоскопы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 8).

Рис. 8. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914- фирма «Брюль и Кьер»): 1 — видеокамера с жестким эндоскопом- 2 — программный электронный стробоскопический блок управления- 3 — видеомонитор- М — гнездо для подключения микрофона- П — гнездо для подключения педали управления стробоскопом- ИТ — индикаторное табло

При патологических состояниях голосового аппарата могут наблюдаться различные стробоскопические картины. При оценке этих картин необходимо учитывать визуально уровень положения голосовых складок, синхронность и симметричность (зеркальность) их колебаний, характер смыкания их и аускультативно тембровую окраску голоса. Современные видеостробоскопы позволяют одновременно записывать в динамике стробоскопическую картину гортани, амплитудно-частотные характеристики фонируемого звука, фонограмму голоса и затем производить корреляционный анализ между регистрируемыми параметрами и видеостробоскопическим изображением. На рис. 9, приведена фотография стробоскопической картины гортани.

Рис. 9. Видеоларингостробоскопические изображения голосовых складок при фонации в норме (по D. М. Tomassin, 2002): а — фаза смыкания голосовых складок: б — фаза размыкания голосовых складок

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин