Острый ларинготрахеит у детей, интубация и трахеостомия. Клиническая классификация

Видео: Демонстрация комплексного лечения осложненного ожогового стеноза пищевода

Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции:
1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция;
2) ОРВИ — указывается при невозможности клинической расшировки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма и клинический вариант: первичная форма, рецидивирующая форма;
1- й вариант — внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ;
2- й вариант — внезапное начало на фоне ОРВИ;
3- й вариант — постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

III. Течение: 1) непрерывное, 2) волнообразное.

IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная, 2) неполной компенсации, 3) декомпенспрованная, 4) терминальная.
Исходя из данной классификации, диагноз формулируют следующим образом.

«ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации».

«Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани».

«Аденовирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, 3-й вариант, волнообразное течение. Декомпенсированный стеноз гортани».

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:
1) организацию помощи;
2) лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполней компенсации;
3) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом);
4) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия);
5) реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей. В Куйбышевской области ларингитные отделения организованы одними из первых в стране, они функционируют в Куйбышеве и Тольятти. Организация этих отделений и рационализация лечебной тактики позволили снизить летальность при остром ларинготрахеите с 7,7% в 1971 г. (год организации ларингитного отделения в детской больнице № 1 г. Куйбышева) до 0,5 % в 1988 г.

Этиотронное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина. Назначение антибиотиков ребенку, у которого острый ларинготрахеит протекает но 1-му клиническому варианту, нецелесообразно. При 2-м клиническом варианте необходимо назначение антибиотиков с профилактической целью в соответствующих дозах. При 3-м варианте и волнообразном течении требуется мощная антибактериальная терапия. В случае непрерывного течения антибактериальные препараты следует назначать в соответствии с клиническим вариантом.



При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно ннодят: Sol. Glucosae 20% 10—20 мл- Sol. Caleii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни- Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни- Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы- Sol. Prednisoloni—2—3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигнетаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиалыюго дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой.

Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза — устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют инфузионную терапию: в больших дозах н в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани: I этап — продленная интубация;
II этап — трахсостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7—10 дней расценивается как показание к трахеостомии.
Теперь разберем хронические воспалительные заболевания гортани.



Хронический ларингит составляет 8,4% по отношению ко всей патологии ЛОР-органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различного рода профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани.

Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет аллергическая настроенность организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении и развитии хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.

Клинически хронический ларингит может проявляться охриплостью, чувством упорного першения, неловкости в горле, кашлем, стенозированием. Перечисленные симптомы находятся в зависимости от локализации процесса и его давности. Кардинальным симптомом хронического ларингита является дисфония — изменении голоса. Диагноз ставят во время ларингоскопии, широко используют стробоскопию и микроларингоскопию. Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом.

Хронический гипертрофический ларингит

Хронический ларингит развивается главным образом в области голосовых складок и в межчерпаловидной области. Различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.

При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергаются как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия без или с ороговением поверхностных слоев ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличен нем числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах, кроме того, изменяются зернистый и роговой слои, резко утолщающиеся и насчитывающие по нескольку десятков клеточных слоев.

Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. Резко выраженная охриплость вплоть до афонии наблюдается при пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, что объясняется неполным смыканием голосовых складок и наличием вязкого отделяемого в гортани. При диффузной форме хронического гипертрофического ларингита ларингоскопически выявляется утолщение слизистой оболочки гортани и ее гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда такие больные фонируют складками преддверия.

Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани. Утолщения голосовых складок в виде симметрично расположенных на границе их передней и средней третей маленьких бугорков из эпителия и эластической ткани известны под названием узелков певцов, а у детей — узелков крикунов Пахидермии, лейкоплакии и кератоз обычно возникают в области голосовых отростков черпаловидных хрящей и в межчерпаловидном пространстве.

Гиперплазия слизистой оболочки желудочков гортани (пролапс) проявляется в образовании валиков, прикрывающих голосовые складки (рис. 11). Значительно реже наблюдается отечная гипертрофия голосовых сладок — ларингит Рейпке—Гайека. Он выражается в образовании на голосовых складках, в области их передних двух третей, отечных припухлостей, напоминающих полипы и колышащихся, как парус, при дыхании и фонации.


При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процессов уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов.

Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с трудно отделяемой мокротой. Голос в течение суток меняется — охриплость более выражена утром, после откашливания мокроты голос улучшается. При скоплении в просвете гортани корок может наблюдаться нарушение дыхания. Ларингоскопически определяется истончение слизистоп оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.

Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингосконии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью операционного микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью. Она может быть прямой и непрямой.

Лечение. Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего диекератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.

Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевание носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.

Хронический катаральный  ларингит сравнительно хорошо поддается лечебным мероприятиям. Широко используют ингаляторные процедуры типа щелочно-соляных и масляных ингаляций.

При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства: 10% раствор иманина- химотрипсин, разведенный в изотопическом растворе хлорида натрия- гидрокортизон- сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3 % раствор колларгола, водно-глицериновый раствор таннина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем операционного микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно-измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.

При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.

Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.

Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.
В заключение лекции остановлюсь на таких вопросах, как интубация гортани и трахеостомия.

И.Б. Солдатов