Острый ларинготрахеит у детей, интубация и трахеостомия

Видео: Как лечить ларингит. У взрослых и детей. Проверено!

У больного А. П. К-на была диагностирована двусторонняя воздушная киста гортани и, поскольку имело место затруднение дыхания, первым этапом произведены трахеостомия и удаление кисты с одной стороны — справа. После верхней трахеостомии сделан разрез кожи от угла нижней челюсти справа до верхнего края щитовидного хряща длиной 6 см, медиальнее на 1 см от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Рассечены и раздвинуты подкожная клетчатка, платизма и фасции шеи, прикрывающие кисту. Последняя отсепарована тупым путем от окружающих тканей до ее ножки, которая в виде тяжа диаметром 1 см проникала через щитоподъязычную мембрану внутрь гортани. Шейка кисты прошита кетгутом и перевязана, кистозный мешок отсечен (при гистологическом исследовании стенка кисты представляет собой соединительнотканную оболочку, выстланную цилиндрическим эпителием). Наложены послойные швы.

Послеоперационные реактивные явления в гортани постепенно исчезли. Теперь при ларингоскопии хорошо видна правая голосовая складка, подвижность правой половины гортани нормаль-лая. Слева в области складки преддверия и желудочка гортани видно опухолевидное образование, аналогичное тому, которое было справа, только меньших размеров.

От удаления кисты слева больной временно воздерживается и будет выписан с трахеоканюлей. В дальнейшем предполагается удаление кисты гортани слева и деканюляция.

Острый ларингит

Перейдем к рассмотрению воспалительных заболеваний гортани. Они делятся на острые и хронические. Из острых воспалительных заболеваний гортани наиболее часто встречается острый ларингит. Под этим термином подразумевается катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани.

Среди причин острого ларингита на первом месте стоит респираторная вирусная инфекция. Бактериальная флора (прежде всего кокковая) также может служить причиной острого воспаления слизистой оболочки гортани. При этом она может вызвать заболевание самостоятельно или совместно с респираторными вирусами. Бактерии, вызвавшие заболевание, чаще всего являются сапрофитами, они становятся патогенными под влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

К экзогенным факторам, способствующим активизации инфекции в гортани, относятся: термическое раздражение, злоупотребление алкогольными напитками и курением, перенапряжение голосового аппарата, воздействие пыли, пара, газов и других профессиональных вредностей.

К эндогенным факторам относятся прежде всего нарушения обмена веществ, при которых отмечается повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабо выраженным раздражителям.

Клиническая картина острого ларингита характеризуется внезапным -началом при общем удовлетворительном состоянии. Температура тела нормальная или повышена незначительно. Появляется ощущение сухости, жжения в гортани, сухой кашель, иногда болезненность при глотании. Голос становится хриплым. Сухой кашель сменяется влажным со значительным отделением вначале слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты.

Диагноз острого ларингита ставится при ларингоскопии. Ларингоскопическая картина следующая: слизистая оболочка гиперомирована, голосовые складки розовые или ярко-красные, утолщены, в просвете гортани имеется вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей. Нередко при фонации можно обнаружить неполное смыкание голосовых складок за счет воспаления голосовых или поперечной черпаловидной мышц. Отек при этом заболевании выражен незначительно и поэтому затрудненного дыхания, как правило, не наблюдается.

Лечение при остром ларингите проводят в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Исключение составляют лица вокальных и речевых профессий, которым выдается листок временной нетрудоспособности. Больным рекомендуется строгий голосовой режим, запрещается прием острой и горячей пищи, алкогольных напитков и курение.

При сухом кашле назначают средства, понижающие возбудимость кашлевого центра. Разжижение слизи и устранение-сухости достигается приемом щелочных минеральных вод в подогретом виде, неразбавленных или пополам с горячим молоком. При избыточном количестве густых вязких выделений показаны-отхаркивающие средства — термопсис, ипекакуана.

Хорошее противовоспалительное действие оказывает местное применение тепла в виде паровых ингаляций, согревающих компрессов, УВЧ и микроволновой терапии на область гортани. Ингаляции могут быть не просто паровые, но и с добавлением лекарственных веществ: масляные, щелочные, с растворами антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Широко назначают готовые лекарственные смеси в аэрозольных баллончиках для пульверизации и ингаляции — каметои, ингакамф, ингалипт, камфомен. Применяют вливания в гортань лекарственных средств (инсталляции) — 1 % масляного раствора ментола, антибиотиков, гидрокортизона, сосудосуживающих средств. Используют отвлекающие и потогонные средства: горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, на гортань и грудную клетку.

Если заболевание принимает затяжной характер и местное лечение неэффективно, назначают противовоспалительные средства общего действия: антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, препараты кальция, аскорбиновую кислоту.

При правильном режиме и лечении процесс в гортани при остром катаральном ларингите полностью ликвидируется в течение 5—10 дней.

Несравненно более тяжелым острым воспалительным заболеванием гортани является гортанная ангина (я уже упоминал о ней в десятой лекции). Под этим названием следует понимать инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления лимфаденоидной ткани гортани. Так как клиническая картина гортанной ангины характеризуется затруднением дыхания, то термин «ангина» здесь вполне правомочен в связи с тем, что он происходит от латинского глагола «ango» — сжимать, душить. Вызывается заболевание патогенными кокками, важную роль в его развитии играет охлаждение.

Тяжелое течение гортанной ангины характеризуется значительным нарушением общего состояния больного, температура тела повышается до 38—39 °С, появляются сильная боль в горле при глотании, охриплость, нередко — затрудненное дыхание через гортань. Пальпация области гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличнны, болезненны.



При ларингоскопии отмечается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки надгортанника, грушевидных карманов, черпалопадгортанных и голосовых складок, а также складок преддверия. Иногда бывает значительно выражен отек, что вызывает затруднение дыхания. Это определяет опасность заболевания и соответствующую лечебную тактику: больного гортанной ангиной необходимо лечить в стационаре, так как может потребоваться трахеостомия.

Лечение больных гортанной ангиной проводят антибактериальными и дегидратационными препаратами. Антибиотики назначают по схемам, которые я уже приводил при рассмотрении лечения больных острым тонзиллитом. Для уменьшения отека внутривенно назначают 40% раствор глюкозы, 30% раствор хлорида кальция, 60—90 мг преднизолопа, мочегонные средства, внутримышечно — антигистаминные препараты. Применяют отвлекающие процедуры. Хороший терапевтический эффект достигается при использовании шейной новокаиновой блокады. В тех случаях, когда развивается декомпепенрованный стеноз гортани, прибегают к трахеостомии.

При благоприятном течении заболевание через 6—8 дней заканчивается выздоровлением. Иногда же процесс переходит в диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки — развивается флегмонозный ларингит.

Причиной флегмонозного ларингита может быть не только гортанная ангина, имеют значение также наружные травмы гортани и повреждение ее слизистой оболочки (травма инородным телом, химические и термические ожоги). Важную роль в возникновении заболевания играет фактор охлаждения. Флегмонозный ларингит может развиваться как вторичное заболевание при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, тифе, дифтерии гортани, болезнях крови, сепсисе.

Специфического возбудителя острого флегмонозного ларингита нет. Возбудителями могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки, в отдельных случаях — симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта.

Заболевание начинается остро. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, боль в горле, повышение температуры тела. Особенно сильная боль отмечается при локализации абсцесса па надгортаннике, черпалонадгортанных складках.

Наиболее часто заболевание проявляется развитием отека, инфильтрации, абсцедирования слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, области черпаловидных хрящей.

Лечение острого флегмонозного ларингита включает применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов. Наряду с использованием антибактериальных средств проводят противоотечную терапию — антигистаминные и мочегонные препараты, кортикостероиды. Если обнаружен абсцесс, необходимо его вскрыть с помощью гортанного ножа. В случае острого стеноза показана срочная трахеостомия. При распространении гнойника на шею или в средостение вскрывают эти гнойники или производят трансцервикальную медиастинотомию.



Воспалительный процесс в гортани может распространяться на надхрящницу и хрящ, тогда развивается хондроперихондрит гортани. Различают хондроперихондриты ограниченные и разлитые, острые и хронические. Частой причиной заболевания является травма. Хондроперихондрит может развиться вследствие лучевой терапии злокачественных опухолей гортани.

Перихондрит обычно бывает гнойным. Гной отслаивает надхрящницу, в связи с чем нарушается питание хряща. В результате хрящ рассасывается или пекротизируется с образованием свищей, секвестров, выделяющихся через свищи. Другая форма заболевания — склерознрующая. При ней развиваются грануляции с последующим рубцеванием.

Клиническая картина характеризуется болью в области гортани, болезненным глотанием, повышением температуры тела, охриплостью, затрудненным дыханием. Определяются сглаживание контуров гортани, некоторое увеличение объема шеи и резкая боль при пальпации. Ларингоскопия позволяет выявить отечность и инфильтрацию слизистой оболочки. При хроническом хондроперихондрите симптоматика выражена менее ярко. К поздним осложнениям хондроперихондрита относятся стойкие рубцовые стенозы гортани.

Хондроперихондрит гортани

Диагностике заболевания помогает рентгенологическое исследование гортани, при котором отмечается утолщение тени мягких тканей, изменение рисунка нормального окостенения хрящей. Хронический хондроперихондрит проявляется «беспорядочным обызвествлением».

В лечении хондроперихондрита гортани ведущее место занимают антибиотики, сульфаниламиды, а также противоотечные средства. В случае появления абсцессов их следует вскрыть. При развитии декомпенсированного стеноза гортани трахеостомия спасает жизнь больного.

Более подробно остановлюсь на остром ларинготрахеите у детей. Сделаю это по следующим причинам. Во-первых, 99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Во-вторых, в трактовке этой патологии в последние годы появилось очень много нового, что не отражено в учебниках.

Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковый ларингит (ложный круп)- 2) острый ларинготрахеит- 3) обтурирующий стенозирующий ларипготрахеобронхит. Термином «подскладковый ларингит» в настоящее время обозначают невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином «острый ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином «обтурирующий стенозирующий ларипготрахеобронхит» обозначают осложнение острого ларинготрахеита, возникающее вследствие нанесения травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на продленной интубации и после трахеостомии.

Выделяют двойную природу острого ларинготрахеита:
1) как клиническое проявление самой вирусной инфекции;
2) как осложнение ОРВИ, вызванное вторичной бактериальной микрофлорой. Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные вирусы, а бактериальная флора часто присоединяется, видоизменяет течение и определяет исход.

Респираторная вирусная инфекция как причина острого ларинготрахеита по удельному весу распределяется следующим образом: вирусы гриппа — 56,8%- вирусы парагриппа — 20,1%, аденовирусы — 16,7%- смешанная вирусная инфекция — 6,4%.

Большое значение в развитии острого ларинготрахеита имеет преморбидное состояние: экссудативно-катаральный и тимиколимфатический диатезы, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез, искусственное вскармливание, перенесенные в период новорожденности сепсис, пневмония, ОРВИ, вакцинация, непосредственно предшествующая ОРВИ.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого.

Прохождение выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем «лающего» характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим дыханием- 2) «лающим» кашлем- 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, «лающий» кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает «пилящий» характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии, которую проводят в условиях стационара.

Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей — это только прямая ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани, трахеи — вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под голосовыми складками — ярко-красные валики, это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита — степотическому дыханию.

Дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
2) инородное тело гортани;
3) стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
4) папилломатоз гортани;
5) уремический стеноз гортани;
6) заглоточный абсцесс;
7) бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов: 1) затрудненное дыхание- 2) изменение голоса вплоть до афонии- 3) кашель, соответствующий голосу. Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними.

Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.

В 1979 г. I Всесоюзной конференцией по детской оториноларингологии, состоявшейся в г. Куйбышеве, принята клиническая классификация острого ларинготрахеита, разработанная моим учеником, профессором нашей кафедры Ю. В. Митиным — ныне заведующим кафедрой оториноларингологии Киевского медицинского института им. акад. А. А. Богомольца. Приведу эту классификацию.

И.Б. Солдатов