Паранеопластический синдром

Существует взаимосвязь между злокачественными заболеваниями и воспалительными заболеваниями суставов, околосуставных мягких тканей. Эти воспалительные заболевания и синдромы условно можно разделить на 2 типа: паранеопластический синдром и ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями, при которых риск развития различных опухолей значительно выше по сравнению с общей популяцией.

Паранеопластический синдром развивается при наличии злокачественного новообразования, но не связан с прямым воздействием опухолевых клеток на другие ткани, не обусловлен действием метастазов, наличием сопутствующей инфекции, дефицита питания, лечением самого заболевания. Ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями, - это самостоятельные нозологические формы аутоиммунного воспалительного характера, которые обычно возникают при отсутствии новообразований. Однако при этих ревматических заболеваниях остается либо высокий риск развития злокачественных заболеваний, либо имеет место первичное злокачественное заболевание, которое на данном этапе обнаружить не представляется возможным. К этой категории болезней можно отнести такие системные заболевания соединительной ткани, как дерматомиозит и болезнь Шегрена.

Паранеопластический синдром может быть обусловлен несколькими механизмами. Опухоль может вызывать нарушение функции различных тканей путем эктопической экспрессии гормональных факторов. Например, гиперкальциемия при опухолях развивается в результате эктопической экспрессии ПТГ-связанных белков, которые несколько отличаются от самого ПТГ, однако их физиологическая активность не отличается от действия самого ПТГ. Этим обусловлена повышенная костная резорбция. Вместе с тем паратиреоидные белки могут способствовать росту самой опухоли и развитию остеолитических метастазов. Чаще всего этот механизм присущ железистой карциноме легких и почек.

Другой механизм формирования паранеопластического синдрома может быть связан с опухолевыми антигенами, на появление которых иммунная система человека реагирует образованием аутоантител, в том числе антител к двуспиральной ДНК и антинуклеарных антител. В настоящее время известно более 400 типов таких антигенов. В большинстве случаев клиническое значение этих аутоантител не установлено, однако при некоторых паранеопластических состояниях (паранеопластическая неврологическая дегенерация) их роль определена.

Паранеопластический синдром включает в себя прежде всего миопатию и артропатию, а также различные неспецифические клинические симптомы. Критериев для определения ревматического паранеопластического синдрома не существует, однако определенная симптоматика может свидетельствовать о наличии неопластического процесса. Сведения о распространенности паранеопластического синдрома у больных со злокачественными заболеваниями, а особенно при определенных типах опухолей, отсутствуют. Однако известно, что приблизительно 15 % пациентов, находившихся в стационаре по поводу злокачественного заболевания, имели паранеопластический синдром. Примерно у 1/3 пациентов паранеопластический синдром был обусловлен гормональной дисфункцией, в остальных случаях наблюдались гематологические, ревматические и неврологические нарушения. Считается, что те или иные проявления паранеопластического синдрома у онкологических пациентов могут развиться в течение болезни в 50-75 % случаев.

Основные ревматические паранеопластические синдромы

Дерматомиозит и полимиозит.

Дерматомиозит, реже полимиозит, могут ассоциироваться с широким кругом солидных опухолей, сарком, карцином и лимфом. В одном скандинавском исследовании, проведенном в 2001 г., в которое было включено более 900 пациентов с дермато- или полимиозитом, было показано, что частота выявления злокачественного заболевания в этой группе больных составила 32 %. Таким образом, относительный риск развития опухоли при дерматомиозите и полимиозите составил 2,9 и 1,75 соответственно по сравнению с общей популяцией. Более тесная связь между злокачественным заболеванием и дерматомиозитом оказалась у мужчин старше 50 лет: более чем у 70 % больных мужчин была диагностирована неоплазма. Известно также, что вторичный паранеопластический дермато- или полимиозит чаще развивается у детей. Взаимоотношения между этими двумя заболеваниями до конца не выяснены, а данные литературы противоречивы. Так, опухоль может предшествовать началу дерматомиозита, конкурировать с ним или развиться на его фоне.

Миастенический синдром (Итона-Ламберта). Указанный синдром относится к аутоиммунным формам патологии, основным его проявлением является мышечная слабость. Чаще всего миастенический синдром развивается у больных раком легких, особенно при мелкоклеточном раке. Е. Ламберт [и др.] (1956, 1965) обнаружили и описали этот синдром у 6 % пациентов с мелкоклеточным раком легких и менее чем у 1 % пациентов с другими опухолями легких.

Гипертрофическая остеоартропатия. 

Выделяют первичную и вторичную гипертрофическую остеоартропатию. Первичная форма не ассоциируется ни с какими системными заболеваниями. Среди вторичных причин гипертрофической остеоартропатии злокачественным опухолям принадлежит ведущее место. Наиболее часто этот синдром развивается при различных опухолях легких, особенно при аденокарциноме (в 12 % случаев), а также при болезнях легких, осложнившихся дыхательной недостаточностью. В перечень заболеваний, сопровождающихся гипертрофической артропатией, входят мезотелиома, метастазы почек, лимфогранулематоз, тимома, лейомиома пищевода, остеогенная саркома, фибросаркома, недифференцированная назофарингеальная опухоль. Гипертрофическая артропатия практически не встречается при мелкоклеточном раке легких. Клинически этот синдром проявляется утолщением концевых фаланг пальцев кистей и стоп за счет локальной пролиферации кожи и костной ткани, что приводит к формированию так называемых «барабанных палочек», периоститу трубчатых костей, олиго- или полисиновитам.

Согласно одной из гипотез, развитие пролиферативных процессов в дистальных отделах конечностей связано с перемещением туда мегакариоцитов, способных секретировать ростовые факторы, которые в норме инактивируются в легких. Чаще артропатия сопровождается выраженным болевым синдромом, чем деформацией пальцев. Этот синдром определяется только у взрослых. Вероятность паранеопластического процесса возрастает при быстром прогрессировании гипертрофической остеоартропатии. Простая рентгенография кистей и стоп позволяет подтвердить диагноз при наличии периостита в области дистальных фаланг, остеофитоза и иногда акроостеолизиса. Успешное лечение злокачественного заболевания приводит к ремиссии гипертрофической остеоартропатии.

Параканкрозный полиартрит.

Развитие несимметричного артрита преимущественно суставов нижних конечностей у лиц старше 65 лет следует всегда рассматривать в качестве возможного паранеопластического симптома. Если у мужчин не описана преимущественная локализация опухоли при возникновении параканкрозного полиартрита, то у женщин в 80 % случаев диагностируется рак молочной железы. Клиническая картина параканкрозного полиартрита может соответствовать клинике серонегативного ревматоидного артрита.

Амилоидоз.

Считается, что примерно 15 % случаев амилоидоза приходится на злокачественные болезни, среди которых преобладают лимфопролиферативные заболевания (миеломная болезнь, лимфомы) и карциномы. Так, амилоидоз развивается у 6-15 % больных миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема, у 4 % больных лимфогранулематозом и у 1 % - другими неходжкинскими лимфомами. Следующие виды карцином ассоциированы с амилоидозом: гипернефрома, рак мочевого пузыря, почек, цервикального канала и билиарного тракта. Спектр клинических проявлений амилоидоза на фоне новообразований включает периферическую нейропатию и мононейропатию, похудание и рестриктивную кардиомиопатию. При осмотре кожного покрова и слизистых оболочек может быть обнаружена пурпура, подкожные узелки, склеродермоподобная инфильтрация участков кожи, макроглоссия. Артропатия при амилоидозе имеет следующие признаки: поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, коленные, лучезапястные), отмечается болезненность и тугоподвижность суставов. Иногда инфильтрация около сустава может быть достаточно выраженной. Также для амилоидоза характерно развитие синдрома карпального канала.

Артропатия Жаку. 

Артропатия Жаку - это быстропрогрессирующая, неэрозивная артропатия, приводящая к развитию ограниченных деформаций преимущественно мелких суставов верхних конечностей и сопровождающаяся болевым синдромом различной степени выраженности. В настоящее время имеются описания случаев развития артропатии Жаку при раке легких, однако чаще всего она встречается при системной красной волчанке.

Паранеопластический волчаночноподобный синдром. 

Синдром может развиваться при таких злокачественных заболеваниях, как ходжкинская лимфома (лимфогранулематоз), миеломная болезнь, при новообразованиях легких, толстой кишки, молочной железы, яичников, яичек. Синдром включает в себя полисерозиты (плеврит, перикардит, пневмонит), неэрозивный полиартрит и антинуклеарные антитела. Быстрое развитие серозитов и синдрома Рейно ассоциируется с аденокарциномой яичников.

Паранеопластический склеродермоподобный синдром.

В настоящее время нет единства мнений о том, что склеродерму следует относить к паранеопластическому синдрому. В литературе имеются описания случаев сочетания склеродермы и таких опухолей, как аденокарцинома и карцинома. Несмотря на то, что злокачественное заболевание проявлялось кожными симптомами, в половине случаев выявлялись признаки системного склероза.

Выделяют также два синдрома, при которых у пациентов присутствуют признаки поражения кожи, подобные склеродерме. Это POEMS-синдром и синдром Вернера. POEMS-синдром представляет собой редко встречающуюся форму плазмоцитарной дискразии в сочетании с полинейропатией, органомегалией, эндокринопатией, моноклональной гаммапатией и склеродермой. Синдром Вернера относят к аутосомным рецессивным заболеваниям, проявляющимся ювенильной катарактой, склеродермоподобный поражением кожи, ускоренным старением и высокой встречаемостью новообразований соединительной ткани.

Некротизирующий васкулит. 

Развитие некротизирующего васкулита происходит на фоне гемобластозов (лейкозов) и лимфом. Чаще всего поражаются сосуды мелкого или среднего калибра. Соответственно преимущественной локализации поражения сосудов развиваются либо кожная пурпура, либо кожный язвенно-некротический процесс с множественными невритами, абдоминальным синдромом, как при узелковом полиартериите. Иногда неоплазма проявляет себя дигитальной гангреной, возможными причинами которой могут быть криоглобулинемия, отложения иммунных комплексов в стенке сосудов, гиперкоагуляция, эмболизация сосудов.

Узловатая эритема.

Узловатая эритема как один из вариантов кожного васкулита чаще всего является проявлением ходжкинских и неходжкинских лимфом, а также некоторых гемобластозов. Карцинома поджелудочной железы может сопровождаться панникулитом кожи (инфильтрацией вокруг жировых клеток), который по клиническим признакам схож с узловатой эритемой. Дифференциальная диагностика проводится только на основании гистологического исследования.


Ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями 

Эритромелалгия.

Эритромелалгия характеризуется развитием болезненной эритемы, сопровождающейся чувством жжения в области рук и ног. Выделяют первичную (59 %) и вторичную (41 %) эритромелалгию. Вторичный синдром в 20 % случаев обусловлен миелопролиферативными заболеваниями и может предшествовать развитию злокачественного заболевания в среднем за 2,5 года. В связи с этим целесообразно наблюдение за гематологическими показателями таких пациентов.

Опухолевая остеомаляция. 

Остеомаляция на фоне злокачественного новообразования является редким синдромом. Этиологию остеомаляции связывают с появлением гормоноподобных веществ, синтезирующихся опухолевыми клетками и способных ингибировать транспорт фосфатов в почечных канальцах. Доказательством этой гипотезы является полное исчезновение признаков остеомаляции в период ремиссии или при выздоровлении. Клиническими проявлениями остеомаляции являются боли в костях, «перестроечные» переломы, гиперфосфатурия, гипофосфатемия.


Болезни суставов
В.И. Мазуров