Протезирование в травматологии и в ортопедии

Видео: ТВЦ - Протезирование суставов - Банецкий М.В

Протезирование — это замещение отсутствующей конечности или лечение специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-двигательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество задач, решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего состояния больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной стороны, состояние культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы возможной реампутации — с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург-ортопед должен хорошо знать вопросы предоперационной подготовки больного, показания к ампутациям, владеть основами самой операции, формированием культи, а также способами обработки всех тканей и послеоперационного ведения больного.

Прежде всего обратимся к общим вопросам проблемы ампутаций и реампутации.

Различают круговые и лоскутные ампутации. К первым относятся гильотинный способ, когда все ткани и кость пересекают в одной плоскости, и круговая ампутация (одно-, двух- и трехмоментный способ).

В клинической практике различают ранние и поздние ампутации, повторные ампутации и реампутации. Ранние ампутации проводят по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков воспаления. Поздние ампутации осуществляют при развитии тяжелых гнойных осложнений, представляющих опасность для жизни, и невозможности сохранить конечность. Повторные ампутации производят при неудовлетворительном исходе ранней ампутации. Реампутация — это плановая операция для подготовки культи конечности к протезированию. Показанием к последней чаще служат порочные культи.

К первичной ампутации относятся операции, выполняемые по экстренным и неотложным показаниям, а также первое хирургическое вмешательство в виде усечения конечности при патологических ее состояниях, включая наличие злокачественной опухоли. Ампутацию по типу первичной хирургической обработки обычно выполняют при отрыве сегмента конечности.

Наиболее рациональным способом ампутаций и реампутации в настоящее время признан лоскутно-гильотинный способ с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов и пересечением мышц в одной плоскости. Этот способ предотвращает возникновение конической культи или избытка мягких тканей, а также способствует заживлению раны и быстрому формированию культи.

Одним из наиболее важных моментов в подготовке больного к протезированию является комплексное восстановительное лечение и реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Оно направлено на устранение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций, лечение пороков и болезней культи конечности.

В восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения протезно-ортопедических изделий применяют ЛФК, механотерпапию, массаж, плавание, ФТЛ и трудотерапию. Суть лечебных мероприятий сводится к подготовке больного к протезированию и обучению пользованию протезно-ортопедическими изделиями. В этот период для больного изготавливают лечебно-тренировочный или постоянный протез. Его обучают пользоваться искусственной конечностью, вырабатывая новый двигательный стереотип, одновременно приспосабливая к жизненным условиям.

Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.

Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на активные, рабочие и косметические (рис. 1, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель протезирования — восстановление функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации (рис. 1, в). Это протез кисти на беспалую культю (рис. 343, в) и протез предплечья конструкции Руденко (ПР-2-45 — рис. 1, г).

Рис. 1. Протезы: а — функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14- б — функционально-косметический протез кисти ПРО-15- в — протез кисти на беспалую культю- г — протез предплечья конструкции Руденко ПР-2-45- д — протез плеча с активным охватом ПР-4-38- е — протез предплечья с биоэлектрическим управлением- ж — протез предплечья с миотоническим управлением

Противопоказаниями к назначению протезов являются боль в культе, незаживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.

Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектрические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет возвращения мышцам культи сократительной функции (рис. 1, е). Применяются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миотонической системой управления- при этом управляющий сигнал появляется при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (рис. 1, ж).

Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сократительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучшению кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движений протезированной конечности.

Протезирование после ампутации нижней конечности является более сложной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностопного суставов.

Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гильзу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При протезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охватывается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конечностью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 2, а представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируемый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полноконтактная приемная гильза, а современные технические решения уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании (рис. 2, б).

Рис. 2. Протезирование в травматологии и ортопедии: а — пациент на протезе бедра ПН-6-Э2- б — вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой- г — разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии развития голени- д — протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне бедра

При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укорочению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия движений), что, естественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности.

Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 2, в, г).

Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Ортез — техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, улучшения функции конечности больного при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть профилактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и функций конечности.

По функции ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие.

Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуществляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только механических свойств применяемого материала, но и одновременного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков (рис. 3, а). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при повреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 3, б, в. При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 3, г), спинодержатели, ортезы различной конструкции.

Видео: ГТРК Чувашия. Протезирование

Рис. 3. Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: а — пластмассовый головодержатель КРО-33- б — текстильный корсет «ленинградского» типа КРО-14- в — пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21- г — эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП- д — тутор на лучезапястный сустав ТРО-02- е — аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01- ж — ортез с гибкими шарнирами

Рис. 3. (Окончание). Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: з — встречное расположение текстильных застежек «Велкро» на ортезе- и — конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов- к — туторы: 1 — на голеностопный сустав ТНО-01- 2 — на всю ногу ТН8-10- л — ортопедические шины при отвисающей стопе- м — шина для лечебно-профилактических укладок- н — тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца

Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (тренировочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 345, д, е), при этом применяют различные материалы (металл, кожа, пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести поражения, результатов неоперативного и оперативного лечения. Их применяют также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления результатов восстановительного лечения.

Видео: Конференция в ФЦ травматологии и эндопротезирования

Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта.

Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоятельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врожденном укорочении конечности.

Некоторые ортезы изображены на рис. 3 и 4.

Рис. 4. Аппараты: а — на голеностопный сустав АНО-61- б — со «стременем» АНО-02- в — с двойным следом АНО-13- г — при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отделастопы

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуществляется преимущественно для неоперативного лечения наряду с массажем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты продольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким межстелечным слоем (рис. 5, а).

Рис. 5. Ортопедические стельки и полустельки: а — индивидуализированная ортопедическая полустелька: 1 — вид со стороны кожаной полустельки- 2 — вид со стороны межстелечного слоя (стельки вкладываются в стандартную обувь)- б — ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком (фигурная стелька)

При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в правильном положении стоя на носках, и продольные своды уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стандартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбинированным межстелечным слоем (рис. 347, б). Однако лучше всего для таких больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной поверхности стопы.

Видео: Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюсны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль становится постоянной, начинается под I пальцем, идет по внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по стопе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице- отмечается ограничение движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны уплощение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной кости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.

При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкладывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь (рис. 6—8). При распластанности II степени рекомендуется носить ортопедическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуальную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При распластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болезненных «натоптышей» в проекции III плюсневой кости.

Рис. 6. Ортопедическая стелька ОС-ЗЖ: а — вид снизу: 1 — ортопедический валик (валик Зейтца)- 2 — межстелечный слой- б — вид сверху

Рис. 7. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана: а — цельноформованная стелька- б — межстелечный слой- в, г — ортопедические валики- д — разгружающее приспособление под пятку

Рис. 8. Разгружающие приспособления: а — на головку I плюсневой кости- б — под «натоптыш»- в — под пятку- г — на мозоль

При сочетании продольного плоскостопия с распластанностью переднего отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивидуальной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий каблук- при выраженности продольного плоскостопия — средний каблук.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов