Опухоль позвоночника

Видео: Чудо Грыжа, перелом, опухоль позвоночника удачно АВИМЕР Рамзи

Оперативное удаление опухолей позвоночника

Опухоли позвоночника встречаются сравнительно редко и составляют около 3—5 % среди всей группы опухолей костей. Однако с учетом сложности строения позвоночника, его обильного кровообращения, расположения в спинномозговом канале спинного мозга и нервных корешков, сложного взаимоотношения с окружающими его органами, наличия здесь крупных и крупнейших (аорта, нижняя полая вена) сосудов врачи многих специальностей и особенно хирурги тратят на лечение таких больных не менее 30 % своего времени и творческих сил. В руководстве Ф.Кенига (1880), вышедшем на русском языке, один из разделов посвящен опухолям позвоночника.

В XIX в. были выполнены первые операции на позвоночнике, чаще по поводу туберкулезных натечников и значительно реже — по поводу опухолей. Одними из первых ламинэктомию произвели MacEwen в 1884 г. и Horsley в 1887 г.- костотрансверзэктомию — Menard в 1895 г. С появлением рентгеновских аппаратов диагностика опухолей позвоночника и операции на нем стали выполнять чаще как во всем мире, так и в России [Дьяконов П.И., 1908].

С 1910 по 1950 г. появилось довольно большое число работ, посвященных опухолям позвоночника, и только после 1950 г. интерес к этой патологии резко возрос.

Вопросами лечения опухолей позвоночника занимались В.Д.Чаклин (1931), Ленинградская школа «туберкулезников» — (П.Г.Коренев (1959) и др., Д.Г.Коваленко (Нижний Новгород), И.С.Николаев, А.А.Корж (1963), Я.Л.Цивьян (1963), Н.И.Хвисюк, В.Н.Бурдыгин и др. В.Н.Кушхабиев (1971) собрал в литературе описание более 80 модификаций оперативных доступов к позвоночнику. В монографии А.А.Коржа, Р.Р.Талышинского, Н.И.Хвисюка дана точная анатомо-топографическая оценка трансплевральным и передним доступам к телам грудных и поясничных позвонков. В 70-е годы появляются первые статистические данные. По сообщению D.C.Dahlin, в клинике Мэйо из 1853 больных с солитарными доброкачественными и первичными злокачественными опухолями скелета только у ИЗ (7,1 %) эти новообразования локализовались в позвоночнике.

В Институте онкологии АМН СССР поражение позвоночника доброкачественными и первичными злокачественными опухолями зарегистрировано у 40 человек (3,1 % из общего числа 1325 больных с новообразованиями скелета).

Из 62 больных с опухолями позвоночника, наблюдавшихся в Ленинградском нейрохирургическом институте им.А.Л.Поленова, по данным И.С.Бабчина, у 49 человек были опухолевые метастазы и лишь у 13 — первичные образования.

C.P.Geshicter, M.M.Copeland из 291 больного с опухолевыми поражениями позвоночника у 172 (69 %) выявили раковые метастазы и только у 58 (19,9 %) — доброкачественные и первичные злокачественные новообразования. У остальных больных (61 пациент, или 21,1 %) изменения в позвоночнике были вызваны главным образом лимфогранулематозом, лейкемией и другими системными опухолевидными заболеваниями.

Wiedenmann и Decker из 103 наблюдавшихся ими больных с опухолями позвоночника у 77 обнаружили метастазы рака и только у 26 — доброкачественные и первичные злокачественные его новообразования.

Тбгта собрал в 5 нейрохирургических клиниках Швеции, Дании и Финляндии сведения о 250 больных с гистологически проверенными злокачественными опухолями позвоночника и экстрадурального пространства. У 170 (64 %) из них выявлены метастатические опухоли, у 40 (16 %) — системные заболевания, преимущественно лимфогранулематоз, и у 40 человек (16 %) — первичные остеогенные и неостеогенные злокачественные новообразования.

Среди больных (261 человек) с опухолевыми поражениями позвоночника, зарегистрированных в Психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева и Институте онкологии АМН СССР, у 158 (60,4 %) обнаружены опухолевые метастазы, у 82 (31,4 %) — доброкачественные и у 21 (8,1 %) — первичные злокачественные опухоли.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО в 1963—1989 гг. лечились и наблюдаются 315 больных с первичными и опухолеподобными процессами позвоночника: шейного отдела — 45, грудного — 78, поясничного — 65, крестцово-копчиковой области — 127 больных. Некоторые особенности клиники, диагностики и хирургического лечения опухолей у больных этой группы освещены в настоящей главе. Из 315 больных было 156 мужчин и 159 женщин.



Доброкачественных опухолей было 147, злокачественных — 104, диспластических опухолеподобных процессов — 64. С поражением шейного отдела было 16,7 % больных, грудного — 16,5 %, поясничного — 18,8 %, крестцово-копчикового — 47,9 %.

Доброкачественные опухоли.

Гигантоклеточные опухоли выявлены у 38 больных (из них оперировано 27)- остеоид-остеомы — у 12 (оперированы 11)- остеобластомы — у 5 (все больные оперированы)- остеомы — у 3 человек (2 из них оперированы)- паростальные остеомы — у 8 (все они оперированы)- хондрома — у 4 (все оперированы)- доброкачественные хордромы — у 28 (все оперированы)- хондромиксоидная фиброма — у 1 (оперирован)- десмопластическая фиброма — у 3 (все оперированы)- сосудистые опухоли — у 17 (оперированы 6 больных)- нейрогенные опухоли — неврилеммома, нейрофиброма — у 28 (оперированы 27 больных).

Злокачественные опухоли выявлены у 106 человек (33,2 %): опухоли шейного отдела — у 5, грудного — у 33, поясничного — у 25, крестцовокопчикового — у 43 больных. Остеогенная саркома обнаружена у 5 пациентов (оперированы 3 человека)- хондросаркома — у 24 (все оперированы)- злокачественная хордома — у 33 (оперированы 25)- фибросаркома — у 1 больного (оперирован)- саркома Юинга — у 2 (оба оперированы)- плазмоцитома — у 35 (оперированы 24)- лимфогранулематоз — у 2 человек (оперирован 1)- ангиосаркома — у 4 (оперирован 1 больной).

Опухолеподобные процессы в позвоночнике.



Костно-хрящевые экзостозы выявлены у 13 больных (все они оперированы)- аневризмальные кисты — у 20 (16 из них оперированы)- фиброзная дисплазия — у 5 (2 человека оперированы)- болезнь Педжета — у 13 (один пациент оперирован)- эозинофильная гранулема — у 5 (двое оперированы), у 3 человек произошло спонтанное рассасывание).

Кроме того, у 2 пациентов были тератомы, одна из них озлокачествившаяся и превратившаяся в раковую опухоль, у 6 больных — эхинококкоз крестца и тазовых костей и у 1 больного — шейного отдела позвоночника. Поскольку позвоночник поражается большим числом опухолей и другими заболеваниями, в том числе воспалительными и паразитарными (до недавнего времени диагноз ставили на основании клинической картины и рентгенограмм), то ошибок было много.

В необходимости тщательно разрабатывать диагностику опухолевых поражений позвоночника убедил меня следующий случай. Ко мне в 1967 г. обратилась студентка III курса медицинского института с рентгеновскими снимками позвоночника отца. По заключению 5 известных профессороврентгенологов, у него были обнаружены саркома, поразившая тело IX грудного позвонка, которое было разрушено, и патологический перелом. Я доверял диагнозу ведущих рентгенологов и не был готов к абластичному удалению позвонка, поэтому решил, что не могу помочь ее отцу. Она пришла ко мне через 3 года уже молодым врачом и сказала, что ее отец недавно умер, но не от саркомы позвоночника, а от миеломной болезни. «Я думаю, Вам об этом нужно знать», — сказала она.

После этого при наличии патологического процесса в позвоночнике мы стали придавать большее значение диагностике, используя биопсию, КТ, ЯМР, контрастную миелографию. Кроме того, мы провели большую работу совместно с профессором-гематологом Н.Е.Андреевой по комбинированному лечению больных с миеломной болезнью. Большое число таких больных, а также с поражением позвоночника, больных с лимфогранулематозом мы направили на консервативное лечение.

Рис. 43.1. Пункционная биопсия тела позвонка производится под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии в положении больного на боку. Иглу вводят под углом 45° по наружному краю длинных мышц спины. В момент соприкосновения с поверхностью опухоли удаляют мандрен, а стилет внедряют в опухолевую ткань.


Оказалось, что среди больных, обращающихся с поражением позвоночника, большой процент составляют пациенты с миеломной болезнью. Поэтому перед тем как оперировать больного с предполагаемой опухолью позвоночника, его необходимо тщательно и всесторонне обследовать (рис 43.1).

Хирургическое лечение миеломной болезни находится в начале своего развития. Предстоит разработать и научно обосновать показания к оперативным вмешательствам, создать оптимальные способы операций при огромном многообразии костных поражении, характеризующих это заболевание. Кроме драматических ситуаций, связанных с компрессией спинного мозга или обширными опухолями длинных трубчатых костей, следует пытаться использовать пластические операции для профилактики и лечения компрессионных переломов тел позвонков с выраженным корешковым синдромом, применять остеосинтез и другие активные хирургические приемы для профилактики и лечения патологических переломов костей конечностей. Необходимо преодолеть консерватизм хирургов при лечении экстрадуральных опухолевых метастазов плазмоцитомы без поражения позвоночника.

Отдельной, пока не решенной проблемой являются опухоли тела подвздошной кости с уменьшением прочности или разрушением дна вертлужной впадины, опухоли крестцово-подвздошного сочленения, лонных и седалищных костей. Нет сомнения, что совместные усилия гематологов и хирургов в этом направлении приведут к значительному улучшению лечебной помощи самому тяжелому контингенту больных миеломной болезнью. В настоящее время при подтверждении диагноза миеломной болезни и возможности оперативного удаления очага, где может произойти перелом мы ставили показания к оперативному лечению после тщательного обследования больного.

Диагностика опухолей позвоночника

Диагностика патологических процессов позвоночника чрезвычайно сложна. Необходимо провести полное клиническое обследование больного чтобы исключить поражение позвоночника туберкулезом, миеломой лимфогранулематозом, метастазами рака и установить, какой опухолью — первичной доброкачественной или злокачественной — поражен позвонок (реже позвонки). При этом наряду с классическим рентгенологическим используют все современные методы исследования.

Работа должна проходить в тесном контакте с морфологами, биохимиками, терапевтами, врачами-лаборантами. Мы успешно трудились в содружестве с М.К.Климовой и А.К.Морозовым.

А.К.Морозовым (1987) были разработаны и апробированы новые диагностические критерии, основанные на данных КТ, МРТ при остеоидной остеоме, остеобластоме, гигантоклеточной опухоли, нейрогенных опухолях, хордоме, эозинофильной гранулеме. Обоснованы показания к специальным лучевым методам: КТ, МРТ, ангиографии, радионуклидным исследованиям, дана их характеристика, оценены диагностические возможности в распознавании нозологической формы опухоли.

Доказано, что КТ является методом выбора в диагностике костно-деструктивных изменений позвоночника, а МРТ — в выявлении причин неврологических осложнений при экстрадуральных опухолях. Разработаны критерии дифференциальной диагностики первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний с вторичными опухолями, воспалительными и другими заболеваниями позвоночника у детей и взрослых. А.К.Морозовым разработан новый «способ определения очага поражения в позвоночнике и устройство для его осуществления» — новая методика пункционной биопсии под контролем КТ [приоритет заявки № 97 105140/14 (005346) от 01.04.97 г.].

Достоверность результатов подтверждена всесторонним клинико-рентгенологическим обследованием больных (стандартная рентгенография, КТ с контрастным усилением и без него, МРТ, биопсия) с высоким процентом подтвержденных морфологическим исследованием диагнозов: первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника — 91,6 %- заболевания, выявленные в процессе дифференциальной диагностики, — 98,7 %.

Все это свидетельствует о надежности полученных А.К.Морозовым диагностических клинико-рентгенологических симптомов.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых