Приобретенная патология стекловидного тела

Среди приобретенных изменений выделяют деструкцию, отслойку стекловидного тела, кровоизлияние, наличие инородных тел (паразитарная инвазия).

Деструкция стекловидного тела характеризуется появлением помутнений и его разжижением.

Этиология. Такое помутнение стекловидного тела наблюдается вследствие нарушения метаболизма при старении, соматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз), а также заболеваниях глазного яблока (воспаление сосудистой оболочки, миопия, травма).

Патогенез. В основе патогенеза деструкции стекловидного тела лежит нарушение его однородности и образование двух фракций (сухой и жидкой) из-за разделения комплекса гиалуроновая кислота—коллаген. При этом отмечаются утолщение и склеивание отдельных волокон между собой (в виде осьминогов, пауков, хромосомы, пальмы), что приводит к потере их прозрачности.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на появление помутнений различной интенсивности: от точечных, плавающих вслед за движением глазного яблока («летающих мушек»), до грубых помутнений, иногда фиксированных к внутриглазным структурам Помутнения особенно хорошо видны на фоне освещенной белой поверхности (снега, белой стены, потолка и т. д.), имеют стабильную форму.

Выделяют нитчатую и зернистую деструкцию стекловидного тела. Нитчатая деструкция может наблюдаться у пациентов с общими обменными нарушениями в организме, при атеросклерозе, высокой осложненной близорукости. Она сопровождается появлением в стекловидном теле тонких нитей серовато-белого цвета, переплетающихся между собой.

Зернистая деструкция может определяться при отслойке сетчатки, травме глаза, внутриглазной опухоли. Характеризуется появлением в стекловидном теле взвеси частиц в виде зерен серовато-коричневого цвета.

С возрастом стекловидное тело претерпевает изменения, что сопровождается образованием полостей и уплотнений различных форм и размеров. Это приводит к развитию такой патологии, как отслойка стекловидного тела и деструкция с кристаллическими включениями различного химического состава.

Деструкция стекловидного тела в виде серебряного или золотого дождя возникает при наличии кристаллических включений холестерина, солей кальция, магния и фосфора у больных пожилого возраста с нарушением холестеринового обмена и сопутствующим сахарным диабетом.

При биомикроскопии определяются блестящие частички, «серебряный (золотой) дождь» или «танцующие снежинки», которые перемещаются при движении глазных яблок. Эти кристаллы имеют разную величину, форму (в виде точек, шариков, пластин), цвет (белоснежный, золотистый, коричневый- рис. 1).

Лечение. При помутнениях высокой интенсивности для стабилизации процесса необходимо провести лечение основного заболевания. Также возможно местное применение 2—3 % раствора калия йодида (3—4 раза в день).

Помутнение стекловидною тела воспалительного происхождения. Это вторичный процесс, который развивается вследствие воспаления сосудистой оболочки или сетчатки.

Патогенез. В основе патогенеза лежит серозная экссудация, приводящая к склеиванию клеток экссудата между собой и другими продуктами воспаления. При этой патологии отмечаются порошковидные, дисковидные, нитевидные или пленчатые помутнения. Экссудат в виде точек и узлов откладывается по ходу фибрилл стекловидного тела, что может привести к образованию тяжей и пленок. При хроническом воспалении внутренних оболочек глаза в стекловидном теле происходит отложение большою количества мелкого пигмента коричневого цвета. 

Клиническая картина и диагностика. Выделяют ограниченную и разлитую воспалительную инфильтрацию стекловидного тела. Больных беспокоит зрительный дискомфорт. Ограниченная инфильтрация развивается вследствие передних или периферических увеитов, имеет вид сероватого облаковидного помутнения в передних отделах стекловидного тела, слегка колышащегося при движении глаз (рис. 2). Разлитая воспалительная инфильтрация (гнойное воспаление) возникает при абсцессе стекловидного тела и эндофтальмите. Характеризуется появлением инфильтрата желтовато-зеленоватого цвета, что приводит к ослаблению рефлекса с глазного дна.

Лечение заключается в интенсивной терапии основного заболевания. Для рассасывания помутнений местно назначают инстилляции 2—3 % раствора калия йодида 3—4 раза в день.

Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Этиология. Причиной кровоизлияний могут быть травмы глаз, соматическая патология (у больных с гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета и атеросклероза стекловидное тело пропитывается кровью).

Патогенез. Уже на 3-й день после попадания крови в стекловидное тело начинается ее гемолиз. Эритроциты теряют гемоглобин, обесцвечиваются и исчезают, однако гемосидерин, образующийся при распаде гемоглобина, токсически действует на сетчатку. Нередко формируются соединительнотканные тяжи (шварты), спаянные с сетчаткой. В результате гемофтальма в стекловидном теле возникают необратимые дегенеративные изменения, связанные с нарушением его химического состава.

Клиническая картина. Больные жалуются на резкое снижение или отсутствие предметного зрения. Разлитые и массивные кровоизлияния в стекловидном теле, занимающие более 1/4 его объема, обозначают термином «гемофтальм», который может быть полным (более 3/4 объема) и частичным (до 3/4 объема). Кровоизлияния могут иметь различную форму (веера, тонких полос, чашки).

Диагностика проводится с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии, диафаноскопии, ультразвуковых исследований. Функцию сетчатки изучают посредством электроретинографии. Объективно при офтальмоскопии в случае полного гемифтальма отмечается резкое ослабление или отсутствие рефлекса с глазного яблока. При исследовании с помощью щелевой лампы (метод бокового освещения) стекловидное тело кажется красноватым, а за хрусталиком нередко видна кровь- детально структуры стекловидного тела не определяются. В процессе рассасывания крови отмечается его деструкция, сопровождающаяся разжижением- набухшие фибриллы покрыты зернистыми включениями, эритроцитами, а также продуктами их распада.

В случае частичного гемофтальма в стекловидном теле диагностируют красноватые хлопьевидные помутнения, колышущиеся при движении глаз. Свечение склеры при диафаноскопии свидетельствует о локальных кровоизлияниях в стекловидное тело- отсутствие свечения, в свою очередь, указывает на массивное кровоизлияние.

Лечение проводится в условиях стационара, где пациенты находятся на постельном режиме. Им накладывают бинокулярную повязку, холод на область глаза на 2—3 ч. Для уменьшения вероятности новых кровоизлияний пациенту назначают препараты кальция внутрь и инстилляции 3 % раствора кальция хлорида, для замедления образования соединительной ткани — инстилляции кортикостероидов (в частности, раствора дексаметазона), парабульбарно вводят дицинон, дексаметазон. Показаны физиотерапевтические процедуры: электрофорез лидазы, алое- фонофорез.

При неэффективности медикаментозной терапии для предупреждения неблагоприятного действия излившейся крови на сетчатку и образования шварт в стекловидном теле проводят хирургическое вмешательство (витрэктомию) с последующей заменой стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида, гиалоном, гиалуронидазой и др.

Паразитарная инвазия. Стекловидное тело также может поражаться паразитами, в основном проникающими из субретинального пространства. Наиболее часто встречается финна свинного цепня, которая заносится в стекловидное тело с током крови из желудка и выглядит как кистовидное образование. Реже обнаруживают филярии, эхинококк. Под влиянием токсинов паразитов наступают изменения стекловидного тела с образованием значительных помутнений.

Лечение. Паразитов удаляют хирургическим путем в достаточно быстрые сроки, так как длительное пребывание паразита в стекловидном теле может привести к значительной потере зрения.

Грыжа стекловидного тела иногда образуется в области зрачка после интракапсулярной экстракции катаракты, а также при вывихе и подвывихе хрусталика (чаше травматического происхождения).

Лечение. Обычно эта патология не приводит к снижению остроты зрения и не требует специального лечения. При значительных размерах грыж возможно развитие буллезной дистрофии роговицы. В таких случаях рекомендуется витрэктомия.

Наиболее опасными дистрофическими процессами являются отслойка и сморщивание стекловидного тела.

Отслойка стекловидного тела может быть передней и задней. Передняя отслойка характерна для пожилого возраста, задняя отслойка наблюдается при близорукости и может предшествовать отслойке сетчатки. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела, которая возникает при его отрыве от диска зрительного нерва.

Клиническая картина и диагностика. Сопровождается появлением пелены в виде тумана, «облака», паутины, множества точек. В случае передней отслойки при биомикроскопии пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Полную отслойку стекловидного тела диагностируют с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии (впереди диска зрительного нерва определяется серое овальное кольцо, субвитреальное пространство заполнено жидкостью). В тех случаях, когда участки гиалоидной мембраны прочно прикреплены к сетчатке (в области сосудов, вокруг макулы, в зонах фиброза или дистрофий), при движении глазным яблоком возникают тракции, в результате которых появляются разрывы сетчатки в местах плотного сращения.

Иногда диагностируют частичную отслойку стекловидного тела, но она бывает временной и либо прогрессирует до полной, либо редуцируется.

Лечение. При разрывах сетчатки проводится лазерхирургическое лечение.

Сморщивание стекловидного тела (уменьшение в объеме) возникает как исход проникающего ранения глаза или внутриглазных операций с выпадением стекловидного тела, a такжe хронических воспалительных процессов в сетчатке. При потере не более 1/3 его массы стекловидное тело замещается внутриглазной жидкостью.

Лечение требуется в случае выпадения больше чем 1/3 массы стекловидного тела (замещение выпавшей части).

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология