Полипы желудочно-кишечного тракта. Ювенильный полип

Видео: Консультация проктолога: полипы кишечника

Опухоли желудочно-кишечного тракта редко встречаются у детей, хотя в литературе имеются описания как доброкачественных, так и злокачественных новообразований в детском возрасте с локализацией их на любом уровне — от пищевода до аноректальной зоны. Опухоли у детей обычно бывают доброкачественными как по гистологическим признакам, так и по характеру роста.

Исключение составляет лишь колоректальная аденокарцинома. Однако некоторые из доброкачественных неоплазм желудочно-кишечного тракта являются компонентами синдромов, которые имеют и другие серьезные проявления. Все виды опухолей, встречающиеся у взрослых, могут возникнуть и у детей. И все же для детского возраста наиболее характерны ювенильные и лимфоидные полипы.

Характер проявлений гастроинтестинальных опухолей зависит от их локализации и размеров. При поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта клиническая картина обычно включает в себя дисфагию и рвоты, а при более дистальном расположении опухоли — признаки кишечной непроходимости, кровотечение и изменения стула. При некоторых видах неоплазм отмечается задержка роста и развития ребенка.

Полипы довольно характерны для детского возраста и встречаются у 1% детей дошкольного и школьного возраста. Полипы занимают главное место среди опухолей желудочно-кишечного тракта и являются наиболее частой причиной ректального кровотечения у детей средней возрастной группы.  В большинстве своем полипы локализуются в толстой кишке, а потому основным их проявлением является ректальное кровотечение.

Среди полипов у детей преобладают так называемые ювенильные полипы, на долю которых приходится 80% всех полипов в детском возрасте. Лимфоидные полипы (гиперплазия лимфоузлов) занимают второе по частоте место — 15%. Истинные аденоматозные полипы, способные малигнизироваться, встречаются у детей с аденоматозным (семейным) полипозом толстой кишки, но среди общего числа детей с полипами на их долю приходится менее 3%.

Другим необычным типом полипов у детей являются гамартомные полипы, встречающиеся при синдроме Пейтца-Егерса. Что же касается воспалительных полипов у детей, то в Соединенных Штатах они отмечаются в детском возрасте так же редко, как и другие воспалительные заболевания кишечника, хотя в других странах мира воспалительные полипы описываются у детей несколько чаще. Для полноты картины мы должны упомянуть и такой чрезвычайно редкий для детского возраста вид полипов, как ворсинчатая (папиллярная) аденома. Редко встречается также сочетание полипов различного вида у одного ребенка, хотя в принципе такие случаи могут быть.

Ювенильные полипы

Ювенильный полип представляет собой просто гроздьевидное скопление слизистых «озер», окруженных железистыми клетками, секретирующими слизь.


Он имеет удлиненную узкую ножку и совершенно гладкую блестящую поверхность, что обусловливает типичную картину дефектов наполнения при контрастном рентгенологическом исследовании. Если надавить на ювенильный полип или вскрыть его, то из него выделяется слизь. В преобладающем большинстве случаев ювенильный полип не имеет признаков ни аденоматозного, ни неопластического образования.

При небольшом числе ювенильных полипов они не имеют потенциальной тенденции к малигнизации и часто исчезают в результате аутоампутации или простой регрессии. Иногда ювенильный полип представляет собой гамартомную аномалию, поражающую железы и lamina propria вовлеченного участка кишечника, либо может в своем основании иметь воспалительный компонент, вследствие чего плотно охватывается выходное отверстие секретирующих слизь желез и образуются те самые характерные «озерца» слизи. Длинная ножка полипа покрыта совершенно нормальной толстокишечной слизистой. Это позволяет утверждать, что первоначально образуется сам полип, а затем в результате перистальтических сокращений и натяжения основание его вытягивается и образуется ножка.

Хотя большинство ювенильных полипов образуются в течение первых 10 лет жизни и локализуются только в толстой кишке, однако, по данным литературы, они могут выявляться на протяжении всей жизни. Иногда ювенильные полипы возникают в тонкой кишке и даже в желудке. Размеры их варьируют от 5 мм до 2 см. Почти у половины детей полипы бывают единичными, но встречается и от 2 до 10 полипов у одного больного. Довольно редко появляются сообщения о наличии у детей десятков или сотен полипов, что укладывается в понятие «ювенильный полипоз». Примерно половина полипов могут быть достигнуты и доступны для осмотра с помощью ригидного или гибкого сигмоскопа, остальные бывают с равномерной частотой «разбросаны» по всем отделам толстой кишки.

Клинические проявления

Самой частой жалобой у детей с ювенильным полипом является кровотечение из прямой кишки. Кровь обычно яркая, в небольшом количестве и либо обволакивает каловые массы, либо выделяется вслед за ними. За редким исключением кровотечение, как правило, не бывает массивным. В 5—10% случаев первым проявлением полипа является его выпадение через анус во время акта дефекации, что, естественно, вызывает беспокойство и неприятные ощущения.

Спастические боли в животе и легкая диарея возникают почти у 25% больных и могут быть связаны с эпизодами начинающейся инвагинации. Самоампутация (аутоампутация) полипа обычно приводит к прекращению кровотечения из прямой кишки. По всей видимости, именно самоампутацией можно объяснить те многочисленные случаи, когда в анамнезе у детей были небольшие ректальные кровотечения, внезапно прекратившиеся, причина которых так и не была установлена.

Диагностика

Диагностировать ювенильный полип просто, если он выпадает из ануса или определяется при пальцевом ректальном исследовании. Подтвердить диагноз с помощью биопсии также несложно, если полип достигается при сигмоскопии. В тех же случаях, когда достичь полип при сигмоскопии невозможно, рентгенологическое обследование толстой кишки с барием и воздухом, как правило, выявляет характерную картину дефектов наполнения.


Кишечник должен быть хорошо подготовлен к ирригографии. Гибкий фиброоптический колоноскоп позволяет удалять полипы, не достижимые при обычной сигмоскопии.

При подозрении на полип ребенку следует провести пальцевое ректальное исследование, а затем ректороманоскопию ригидным или гибким эндоскопом. Ирригография показана лишь в тех случаях, когда полип не достижим эндоскопически или если после удаления полипа у ребенка продолжаются кровотечения. Показанием к колоноскопии является рецидив кровотечения или наличие дефектов наполнения на ирригограммах у детей с клиническими проявлениями полипа.

Лечение

В большинстве случаев гистологическая верификация полипа как ювенильного должна предшествовать выбору метода лечения, который в свою очередь определяется числом и локализацией полипов, а также характером клинических проявлений. Исключительно редко у одного больного обнаруживаются два разных гистологических типа полипов.

Поскольку ювенильные полипы, если их немного, не обладают потенциальной склонностью к малигнизации, то рекомендуется консервативное их лечение. Если полип можно «родить» через анус, его удаляют под контролем глаза, а если он достижим при ректороманоскопии, то удаление осуществляют с помощью специальной петли и каутера через ректоскоп. В тех случаях, когда полип(ы) не достигается при ректороманоскопии, больному следует периодически проводить ирригографию. Показаниями к удалению таких полипов являются: быстрое увеличение их размеров, массивное кровотечение, спастические боли в животе.

Если полип не достигается при ректороманоскопии и поэтому нет гистологического подтверждения диагноза, выбор метода лечения и показаний к операции основывается на тяжести клинической картины и жалоб, и данных рентгенологического обследования. При наличии клинических проявлений и при больших размерах полипа ( > 1 см в диаметре), имеющего неровную поверхность (характерную для аденоматозного полипа), его следует удалить эндоскопически, если это возможно. Альтернативным методом является удаление путем лапаротомии и колотомии. Однако при открытой полипэктомии частота осложнений достигает 15%, поэтому более предпочтительна колоноскопическая полипэктомия, которая хорошо переносится детьми.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер