Сосудистый шов

Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть циркулярным и боковым.

Неоценимое значение сосудистый шов имеет в работе военно-полевых хирургов. Овладеть техникой сосудистого шва - значит уметь восстановить поврежденные сосуды, сохранить жизнеспособность и функцию органа, избежать тяжелой инвалидности и спасти жизнь больного. Современная практика и оснащенность представляют большие возможности для применения сосудистого шва, хотя до сих пор он не освоен широкой массой хирургов. Следует организовать подготовку специалистов так, чтобы в каждом госпитале было, как минимум, два хирурга, владеющих сосудистым швом.

В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа: первый - этап лигатурных и паллиативных операций- второй - этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи, эпохи Возрождения и до середины прошлого столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на часто развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения или гангрену конечностей. Первое успешное восстановление сосуда было осуществлено в Англии при боковом повреждении плечевой артерии (Hallowel, 1758 г.). Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению. А. Каррель (A. Carrel, 1902 г.) заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии. За разработку сосудистого шва в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии.

Русский хирург Н.В. Экк в 1887 г. впервые выполнил анастомоз «бок в бок» между двумя кровеносными сосудами: воротной и нижней полой венами. В 1882 г. М. Шеде (М. Schede) ушил у человека дефект бедренной вены, поврежденной во время операции.

Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay) в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими принцип адаптации внутренней оболочки сосуда путем его выворачивания нашел свое воплощение во многих последующих модификациях. В 1897 г. Мэрфи (J.B. Marphy) предложил инвагинационный шов, в дальнейшем измененный Дэнисом (Danis, 1912). В экспериментальной клинической разработке сосудистого шва большая роль принадлежит А.А. Ясиновскому (1889 г.), П.И. Тихову (1894 г.), И.Ф. Сабанееву (1895 г.), Н.И. Напалкову (1900 г.), А.И. Морозовой (1909 г.). Выполнение сосудистого шва постоянно совершенствовалось, появились новые методики А.А. Полянцева (1945 г.), Н.А. Добровольской (1912 г.), Е.И. Сапожникова (1946 г.), Б.В. Петровского (1964 г.), Л.В. Лебедева (1966 г.), Г.М. Соловьева (1955 г.) и др.

Новым толчком в восстановительной хирургии сосудов явилось открытие МакЛином (J.D. McLean, 1916 г.) гепарина и применение его в клинике (С.Н. Best, 1936 г.), а также развитие рентгеноконтрастной ангиографии (С.А. Рейнберг, 1924 г.- Sicard, Forestier, 1923 г.- J. Dos Santos et al., 1925 г.), которая в широкую практику хирургов была внедрена в 1950-1960 гг. Развитию сосудистой хирургии способствовали также достижения анестезиологии и внедрение в клиническую практику искусственного кровообращения.

В годы Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм. В итоге были разработаны новые виды операций.

В 1960-е годы главное внимание было сосредоточено на лечении аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии магистральных артерий, облитерирующих заболеваний аорты, ее висцеральных ветвей и артерий конечностей.

В 1970-е годы начали оперировать на коронарных артериях. Так, на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии.

Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов в настоящее время можно разделить на следующие группы (А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2004 г.):

1. Реконструктивные или восстановительные операции:

2. Создание реверсированного кровообращения:

3. Нереконструктивные операции:

4. Паллиативные операции:

5. Ампутации.

Успех операции во многом определяется высокой хирургической техникой с применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, шовного материала, а также соблюдением особенностей ведения больных во время и после операции.

Восстановительные операции на артериях можно разделить на три группы:

а) сосудистый шов;

б) дезоблитерация;

в) трансплантация сосудов.

Сосудистый шов является одним из этапов или часто главным этапом, сущностью восстановительной операции. При наложении шва необходимо руководствоваться следующими положениями: достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля, наличие специальных инструментов и атравматических игл. Сосудистый шов должен быть герметичным, не вызывать сужения сосуда. При сшивании игла должна проходить через все слои сосуда с минимальной травмой ткани и с обязательной адаптацией интимы двух отрезков сшиваемого сосуда. Стенки сшиваемых концов сосудов должны быть жизнеспособными. При сомнении в их жизнеспособности необходимо произвести резекцию травмированных концов сосудов. Отечественная промышленность в достаточном количестве выпускает наборы хирургических инструментов для операций на сосудах и сердце, сделанных из тантала и других сплавов. Сосудистые зажимы и пинцеты должны быть мягкими, не вызывать травмы стенки сосуда и в то же время прочно и надежно удерживать ткани. Применяются различной формы ножницы, шпатели, кюретки (наборы Н.И. Краковского, В.Я. Золоторевского, А.И. Шалимова, Cannon, J. Vollmar и др.).

Показания к выполнению сосудистого шва весьма обширны. Сосудистый шов применяется при различных повреждениях сосудов, реконструктивных операциях на артериях и венах, при трансплантации органов и тканей.

Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является наличие гнойной раны или заражение раны радиоактивными веществами.

В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в микрохирургии -8/0-11/0.

По способности к биодеструкции различают:

По структуре различают следующие нити:

На сегодняшний день лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу и является ее продолжением. В практической деятельности удобно пользоваться сводной табл. 1, принятой Международной Европейской системой метрических размеров. В левой колонке обозначен метрический размер нити, в центральной - соответствующий ему диапазон диаметра нити (в мм), а в правой - условный номер в соответствии со стандартом для шовных материалов фармакопеи ХХ/США.

Таблица 1. Система обозначения хирургических шовных нитей (натуральных, искусственных и синтетических различной структуры) (К.В. Пучков и др., 1994 г.)

Метрический размер	Диаметр, мм	Условный номер
1	2	3
0,1	0,010-0,019	11/0
0,2	0,020-0,029	10/0
0,3	0,030-0,039	9/0
0,4	0,040-0,049	8/0
0,5	0,050-0,069	7/0
0,7	0,070-0,099	6/0
1,0	0,10-0,14	5/0
1,5	0,15-0,19	4/0
2	0,20-0,29	3/0
3	0,30-0,39	2/0
4	0,40-0,49	0
5	0,50-0,59	1
6	0,60-0,69	2
7	0,70-0,79	3
8	0,80-0,89	4
9	0,90-0,99	5

Основные виды сосудистого шва

Первой экспериментальной работой по проблеме сосудистого шва справедливо считается исследование А.А. Ясиновского (1889 г.), который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Чтобы избежать попадания в просвет сосуда нитей, А.А. Ясиновский не прошивал интиму, соединяя только среднюю и наружную оболочки артерии.

Видео: Vascular suture | Сосудистый шов

П.И. Тихов (1894 г.) опроверг мнение А.А. Ясиновского о недопустимости сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вены, он показал, что швы в просвете сосуда постепенно покрываются тканями и как бы отходят из глубины к его поверхности.

К 1895 г. в России трижды был наложен сосудистый шов в клинических условиях: в Харькове Л.В. Орлов успешно зашил рану артерии- в Дерпте В.Г. Цеге-Мантейфель наложил шов на стенку артерии при артериовенозной аневризме- в Одессе И.Ф. Сабанеев восстановил целостность артерии после удаления эмбола из ее просвета.

Большая роль в экспериментальной разработке сосудистого шва принадлежит Н.И. Напалкову, который в 1900 г. успешно защитил диссертацию «Шов сердца и кровеносных сосудов». В своей работе автор установил, что заживление раны сосуда заключается в формировании пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочках артерии.

В конце XIX - начале XX в. появляется большое количество самых разнообразных предложений, положивших начало основным видам сосудистого шва.

В 1896 г. Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay), используя П-образный (петлеобразный) ход нитей, осуществили наложение кругового шва на артерии в эксперименте (рис. 1). Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е.И. Сапожников, 1946 г.- Ф.В. Баллюзек, 1955 г.- И.А. Медведев, 1955 г.- Е.Н. Мешалкин, 1956 г.- Ю.Н. Кривчиков, 1959 и 1966 гг.- V. Dorrance, 1906 г.- A. Blalock, 1945 г.- I. Littman, 1954 г.).

Рис. 1. Шов Ф. Бриана и М. Жабулея

Дж. Мерфи (J. Marphy) в 1897 г. предложил круговой инвагина-ционный метод сосудистого шва (рис. 2). Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой — простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследователями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта.

Рис. 2. Шов И. Мерфи

Алексис Каррель (A. Carrel, 1902-1912 гг.) по праву считается основоположником ручного сосудистого шва. Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками (рис. 3), которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.

Рис. 3. Шов А. Карреля

Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Шов Дорранса а - I этап- б - II этап

В 1909 г. А.И. Морозова удачно изменила методику шва Карреля, упростив его (рис. 5). Шов А.И. Морозовой является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.

Рис. 5. Шов Л.И. Морозовой

Н.А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами (рис. 6, а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления (рис. 6, в), а Ю.Н. Кривчиков (1966 г.) и П.Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда (рис. 6, б).

Рис. 6. Наложение краевых швов при несоответствии калибра сосудов а - способ Н.А. Добровольской- б - способ Ю.Н. Кривчикова- в - способ Зайденберга, Хурвита и Картона

Шов Н.А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта (рис. 7).

Рис. 7. Шов Н.А. Богораза (ушивание дефекта сосуда фиксацией заплаты)

Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н.И. Березнеговский (1924 г.) использовал кусок изолированной фасции. В.Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и алло-трансплантат (рис. 8, а), а СП. Шиловцев (1950 г.) - мышцу (рис. 8, б).

Рис. 8. Укрепление зоны сосудистого анастомоза а - способ В.Л. Хенкина- б - способ СП. Шиловцева

Видео: сосудистый шов

Шов А.А. Полянцева (рис. 9) предложен автором в 1945 г. Он является обвивным, непрерывным, между тремя П-образными выворачивающими держалками.

Рис. 9. Шов А.А. Полянцева (обвивной, непрерывный между тремя П-образными держалками)

Шов Е.И. Сапожникова (1946 г.) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками (рис. 10). Используется нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу друг другу у основания манжеток.

Рис. 10. Шов Е.И. Сапожникова (непрерывный рантовидный между двумя узловыми держалками)

Оригинальная модификация для ушивания задней, трудно доступной, губы анастомотоза была разработана А. Блелоком (A. Blalock, 1946 г.). С этой целью используется тонкая крепкая и хорошо скользящая нить, так как шов затягивается после своего наложения (рис. 11, I, а).

Е.Н. Мешалкин (1956 г.) упростил технику наложения шва Блелока на заднюю стенку анастомоза при невозможности ротировать сосуд (рис. 11, I, б, в). По своему виду это П-образный шов, но в отличие от методики А. Блелока вкол и выкол иглы на каждом конце сшиваемых сосудов делают не дважды, а один раз, проходя кончиком иглы стенку сосуда насквозь сначала изнутри, а затем сразу же, не вынимая ее из иглодержателя, снаружи, вновь вводя нить в просвет сосуда.

Попыткой избежать недостатки протезного и ручного методов циркулярного соединения сосудов явилась работа Г.М. Соловьева (1955 г.) по созданию оригинальной модификации инвагинационного шва (рис. 11, II). Автор разработал технически простой способ соединения сосудов, не требующий специального сложного инструментария и атравматических игл. В нем учтены недостатки, присущие шву Мерфи, а преимуществом является то, что шовный материал и места прокола сосудов не соприкасаются с протекающей кровью, что снижает вероятность тромбоза.

Рис. 11. Шов задней стенки при невозможности ротации сосуда (I) и инвагинационный шов по Г.М. Соловьеву (II): I: а - метод Л. Блелока, б - метод Е.Н. Мешалкина, в вид этого шва после затягивания нити- II: а-в - этапы формирования шва

Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками (рис. 12), которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.

Рис. 12. Шов И. Литтмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками)

Ю.Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис. 13, а-г) с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.

Рис.13. Метод Ю.Н. Кривчикова а - наложение П-образных швов- б - формирование манжетки- я - наложение непрерывного П-образного шва- г - укрепление манжетки

Б.В. Петровский (1960 г.) предложил собственную методику кругового шва аорты. После фиксации задней медиальной матрацной держалки накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю стенку анастомоза. Последний стежок вновь превращается в матрацную держалку и затем выполняется передний обвивной непрерывный шов.

И.И. Палавандишвили (1959 г.) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым крепятся держалки (рис. 14). Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.

Рис. 14. Кольцо И.И. Палавандишвили (растягивание держалок при помощи пружин)

С целью профилактики сужения анастомоза при соединении сосудов малого и среднего диаметров В.Ф. Мезенцев (1967 г.) предложил вшивать в зону анастомоза аутовенозную заплату в виде эллипса. Автор применял при этом П-образный выворачивающий шов.

А.И. Блискунов (1975 г.) для упрощения наложения ручного сосудистого шва «конец в конец» предложил использовать специальные безбраншевые зажимы.

Оригинальную модификацию соединения сосудов разработал в 1976 г. Г.П. Власов (рис. 15). Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками- во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.

Рис. 15. Шов Г.П. Власова (профилактика сужения зоны анастомоза)

A.M. Демецкий (1959 г.) предложил шов (рис. 16), при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.

Рис. 16. Шов A.M. Демецкого (профилактика сужения зоны анастомоза)

Шов Х.И. Аль-Хамаши и А.И. Блискунова (1978 г.) является модификацией непрерывного П-образного выворачивающего шва с захлестками. Исследования авторов показали хорошую герметичность анастомозов с плотным прилеганием стенок сосуда.

Е.Ф. Марлей (1978 г.) предложил вариант П-образного прерывистого шва. Для предупреждения сужения и гофрирования сосуда, а также уменьшения выворачивания его краев П-образные держалки и швы проводятся перпендикулярно оси сосуда, а узлы находятся вне его просвета.

Н.Г. Стародубцев и сотрудники (1979 г.) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически устраняются условия для возникновения турбулентного кровотока. Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка» (рис. 17).

Рис. 17. Способ Н.Г. Стародубцева (профилактика сужения и турбулентности в зоне анастомоза)

В.В. Морозова и Х.И. Гофман (1980 г.) модифицировали шов А. Блелока. Сохранив все его положительные стороны (интима прилегает к интиме, в просвете сосуда ниток нет, стежки только на адвентиции), авторы изменили последовательность его наложения, отказались от держалок, значительно сократили расход шовного материала.

С целью профилактики сужения области анастомоза, вызывающего снижение кровотока, Е.А. Вагнер и С.Г. Суханов (1981 г.) предложили рассекать концы сосудов на четыре лепестка и соединять их П-образными швами.

Учитывая то, что стенка сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, особенно склонна к образованию сужений в области анастомозов, С.Г. Суханов (1982 г.), а также СР. Рлейн с сотрудниками (S.R. Rlein et al., 1982 г.) рекомендуют формировать соустье только одиночными П-образными швами. При этом длина стежка не превышает толщины стенок обоих сосудов.

Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж.Н. Гаджиевым и Б.Х. Абасовым (1984 г.). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов (рис. 18, а, б).

Рис. 18. Шов Дж. Н. Гаджиева и Б.Х. Абасова (выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный) а - начальный этап- б - заключительный этап

Таким образом, ниточные ручные швы в различных модификациях полностью сохранили свое значение. Они остаются основными в хирургии сосудов. К настоящему времени число возможных способов соединения сосудов достигает ПО (И.А. Сычеников, 1980 г.). По мнению большинства авторов, некоторые предложения лишь незначительно видоизменяют какую-либо методику шва (Ю.Н. Кривчиков, 1966 г.), причем предлагается далеко не лучший, а иногда и худший вариант. Наличие большого количества методов сшивания сосудов свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки. Это и объясняет стремление экспериментаторов и клиницистов продолжать интенсивную разработку различных видов сосудистого шва и их сравнительное изучение (А.П. Петров, 1971 г.- М.О. Махачев, 1975 г.- A.M. Демецкий, 1976 г.- Г.П. Власов, 1976 г.). Каждый хирург в зависимости от случая, собственной квалификации и наличия соответствующего инструментария может выбрать тот или иной способ шва, ибо успех операции во многом зависит от метода соединения сосудов, включая его герметичность, травмирующее влияние, степень адаптации слоев артерии, скорость проведения операции и ряд других факторов (П.П. Коваленко, 1973 г., И.А. Сычеников, 1980 г.).

Механический шов, предложенный B.C. Гудовым, Н.П. Петровым, П.И. Андросовым (1946-1959 гг.), имеет скорее всего исторический интерес, так как для выполнения он технически более сложен, чем ручной. Авторы разработали сосудосшивающий аппарат, на втулках скрепочной и упорной частей которого разбортовываются и фиксируются стенки сосуда и с помощью специального рычага прошиваются танталовыми скрепками. Применение механического шва возможно при достаточной (не менее 2 см) мобилизации сосуда и мало измененной его стенке.

Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие ошибки и осложнения: сужение просвета сосуда по линии шва, кровотечение по линии шва, выворачивание и отслойка интимы периферического конца, тромбоз сосуда. Сужение просвета сосуда по линии шва чаще связано с захватыванием избыточного количества тканей. Кровотечение по линии шва обусловлено недостаточным затягиванием нити, слабостью сосудистой стенки, воспалительным процессом и другими патологическими изменениями ее. Для остановки кровотечения применяют при необходимости дополнительные П-образные швы, тефлоновые и велюровые прокладки, медицинский клей, гемостатическую губку. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен ошибками в технике сосудистого шва, травмой сосудистой стенки, нарушением свертывающих свойств крови.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина