Принципы комбинированной антибиотикотерапии

Видео: Антибиотики. Комбинированная терапия

Цели комбинированной антибиотикотерапии

• Усиление воздействия антибактериальных средств на микрофлору кармана.
• Расширение спектра действия препаратов при неустановленном составе микрофлоры (невозможность проведения микробиологического исследования).
• Предупреждение образования устойчивой к антибиотику микрофлоры.
• Усиление эффекта лечения при тяжелых и среднетяжелых поражениях периодонта у больных с иммунодефицитным состоянием.
• Уменьшение дозы назначаемого антибиотика за счет эффекта синергии между двумя препаратами.

Существует незыблемое правило комбинированного назначения антибиотиков:

• Нельзя сочетать препараты бактерицидного и бактериостатического действия.
• В случае сомнения следует обратиться к справочным таблицам.

Недостатками комбинированной терапии антибиотиками можно считать:

• Высокий риск побочных реакций.
• Возможность антагонистических отношений между двумя применяемы ми препаратами.

Последовательность системного назначения антибиотиков

Американская академия периодонтологии рекомендует такую последовательность системного назначения антибиотиков:

1. Первоначальное периодонтологическое лечение должно включать тщательную механическую санацию периодонтального очага. При острых периодонтальных абсцессах обеспечивается хирургический доступ к ним (разрез).

2. Антибиотики системно назначаются на основании микробиологических исследований с учетом общего состояния пациента и принимаемых им на момент подготовки рекомендаций по антибиотикотерапии лекарств с целью улучшения эффекта проводимого лечения.

3. Оценка полученного клинического результата проводится через 1—3 месяца после окончательного удаления над- и поддесневых зубных отложений при тщательном контроле за зуб ной бляшкой. При прогрессировании периодонтита или сохранении симптомов воспаления проводится повторное микробиологическое исследование микрофлоры периодонтальных карманов для оптимального выбора антибиотика.

4. Если клиническая симптоматика требует повторных микробиологических исследований, они проводятся через 1—3 месяца после системной антибиотикотерапии для уточнения состава микрофлоры и определения возможных возбудителей суперинфекции.

5. При стабилизации процесса в периодонте после антибиотикотерапии пациенту предлагается индивидуально разработанная схема поддерживающего лечения. Тщательный контроль наддесневой зубной бляшки может предотвратить реколонизацию периодонтальных карманов патогенами.

При наблюдающемся прогрессировании болезни проводится повторное микробиологическое исследование и последующая антибиотикотерапия, направленная на подавление специфического возбудителя.

Местное применение антимикробных препаратов

Поддесневая микрофлора аккумулируется на поверхности корня и образует структурированный приклеенный к нему слой зубной бляшки. Этот феномен известен как «образование биопленки», эффективно защищающей микрофлору от антимикробных препаратов (Н. Ашуаг и соавт., 1990). Концентрация антибиотиков, необходимых для уничтожения бактерий, внедрившихся в биопленку, не всегда оказывается эффективной при назначении их в рекомендуемых дозах. Увеличение дозы ведет к большому риску развития осложнений антибиотикотерапии. Необходимая концентрация в периодонтальном кармане антимикробных средств, достаточная для разрушения «биопленки», может быть достигнута непосредственным введением в карман специальных систем, медленно высвобождающих антимикробный препарат. Такие системы особенно показаны в тех зонах, где трудно удалить колонии микрофлоры механическим способом (область фуркации, узкие глубокие и сложные карманы). Основным требованием к использованию систем такого вида является способность их достичь всех зон кармана, включая дно, и поддерживать высокую концентрацию антибактериального препарата длительное время.

Целью местной антибактериальной терапии является создание резервуара в периодонтальном кармане, способного поддерживать эффективную дозу действующего препарата в течение нескольких суток, не разрушающуюся десневой жидкостью. Существуют различные способы для реализации поставленной цели, например, системы, контролирующие диффузию препарата, т. е. задерживающие его высвобождение- системы, контролирующие набухание основы в периодонтальном кармане или скорость химической реакции между основой и препаратом. В качестве основы таких систем используются полиэтиленметакрилаты, этилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, этиленвинилацетат, гидроксипропилцеллюлоза, поливиниловый спирт и др.

Требования к антимикробным препаратам, включаемым в такие системы:

• Высокий антибактериальный эффект УПГО по отношению к микрофлоре, играющей основную роль в раз витии и возникновении болезней периодонта.
• Достаточная доза для длительного поддержания высокой активности препарата.
• Отсутствие местных или общих побочных эффектов.
• Высокая эффективность в течение длительного времени после лечения.
• Значительное преимущество перед традиционно проводимой терапией.

Для местной антимикробной терапии используются растворы, аэрозоли, мази, нити, желатиновые микрокапсулы, пленки, содержащие активные препараты. Наиболее широко с этой целью применяются миноциклин, доксициклин, тетрациклин, метронидазол, хлоргекси дин.



Растворы

Листерин

Наиболее старым антисептиком, применяемым в периодонтологии, является листерин, относящийся к фенолсодержащим эфирным маслам. В его состав входят также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Обладая широким спектром антимикробного действия, он подавляет рост 38 штаммов бактерий из 54. По данным В. Нагрет и со-авт. (1993), листерин значительно снижает риск осложнений. Имеются данные (В. Вепшзоп и соавт.,1995) об антивирусном действии листерина. Наиболее чувствительными к нему оказались вирусы гриппа А, наиболее устойчивыми — аденовирусы. Листерин входит в состав некоторых ополаскивателей полости рта. У лиц, использовавших листерин для индивидуальной гигиены полости рта дважды в день по 30 с, в меньшей степени отмечалась минерализация зубного налета, исчезал неприятный запах из полости рта. Три вида отдушки (мятная, апельсиновая и лимонная) придают ополаскивателю приятный вкус. Листерин противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к любому ингредиенту ополаскивателя.

Хлоргексидина глюконат

Применяется в практической стоматологии более 30 лет. Обладает высокой эффективностью по отношению к спирохетам и подвижным палочкам. Производители различных лекарственных форм рекомендуют степень концентрации препарата от 0,12 до 2 %, подчеркивая различную степень воздействия хлоргексидина на под- и наддесневую зубную бляшку.

Хлоргексидин рекомендуется как часть профессиональной программы лечения гингивита и периодонтита с интенсивным воспалением (отек, кровотечение, боль, значительная гиперемия, некротические изменения). Кроме того, он может быть использован в постоперационном периоде у пациентов с тяжелыми формами периодонтита на фоне системных заболеваний (сахарный диабет) или принимающих длительное время иммунодепрессанты, антибиотики. Следует помнить, что лицам, имеющим гиперчувствительность к хлоргексидину, противопоказано применение препарата в любых его формах.

Среди побочных эффектов отмечено окрашивание зубов в желтоватый цвет, особенно выраженное при плохом очищении их зубной щеткой. Риск окрашивания возрастает при длительном (более 6 мес) применении профессиональной гигиены. Отмечено появление желтых и коричневых полос вокруг композитных пломб на передних зубах и изменение их цвета. Обычно это наблюдается при их плохом полировании или использовании малонаполненных материалов. Удалить такой налет полированием, как правило, не удается, рекомендуется замена пломб. Возможно окрашивание слизистой оболочки полости рта, спинки языка, которое после прекращения полосканий исчезает. У некоторых пациентов замечено транзиторное изменение вкусовых ощущений, десквамация эпителия.

Хлоргексидин используется для местной антимикробной терапии в виде ополаскивателей дважды в день по 30 с, гелей, целлюлозных мембран, рассасывающихся желатиновых микрокапсул, стружки, растворов, вводимых в периодонтальный карман на глубину 5— 8 мм под повязку. При этом отмечено отсутствие реколонизации карманов патогенами в течение 9 мес.

Триклозан

Используемый с 1974 г., триклозан содержит бисфенол и неионогенные поверхностно-активные вещества. Антимикробное действие триклозана направлено на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Комбинация его с цитратом цинка, малеиновой кислотой, фтористым натрием значительно уменьшает адгезию зубной бляшки к поверхности зуба, увеличивает время присутствия вещества в полости рта. Триклозан включается в ополаскиватели, зубные пасты, флоссы.

Мирамистин



0,01 %-ный раствор мирамистина обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, некоторых вирусов и простейших. Являясь катионным поверхностно-активным веществом, он увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и вызывает их гибель. Мирамистин низкотоксичен, способствует заживлению ран, снижает устойчивость микробов к антибиотикам. Уступая хлоргексидину по антимикробной активности, он тем не менее с успехом применяется в периодонтологии. Выпускается во флаконах (500 мм) и назначается в виде 4—5 полосканий полости рта в течение дня. В отдельных случаях при его использовании возможно чувство легкого жжения в течение 10—15 с, не требующее отмены препарата. Не рекомендуется при повышенной чувствительности к нему.

Тетрациклины

Применение их для местной антимикробной терапии оправдано нежелательными побочными действиями и формированием устойчивой микрофлоры при системном назначении. Местное применение носителей тетрациклинов делает возможным медленное, длительное и дозированное воздействие активных веществ в глубоких периодонтальных карманах. Применение 2 % мази миноциклина в Японии, Бельгии у 103 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением периодонтита обеспечивало стабилизацию процесса на 15 мес. Н. Уеот и соавт. (1997), используя микрокапсулы с 10 % содержанием препарата, отмечали значительное уменьшение состава микрофлоры в карманах, лучший клинический эффект по сравнению с мазью.

Оаггей и соавт. (2000) использовали доксициклин в биорассасывающейся полимерной пленке у 411 пациентов и отмечали стойкое улучшение состояния здоровья периодонта (9 мес) по сравнению с плацебо. Тетрациклин вводится в состав пластической кополимерной нити, содержащей 25 % порошка препарата. Она имеет длину 23 см. Введенная нить сохраняет концентрацию тетрациклина в пределах 1000—1300 мг/л на протяжении 7—12 дней нахождения в кармане. При парентеральном же введении при очень высокой дозе (на 10-дневный прием доза примерно в 1000 раз больше) концентрация препарата в периодонтальном кармане едва достигает 10 мг/л. При применении нитей стабилизация периодонтита по сравнению только с гигиеническими процедурами была более длительной (в течение года).

Методика применения: после тщательного удаления всех зубных отложений нить длиной 7—8 см обвивается 1—2 раза вокруг шейки зуба, затем свободный ее конец вводится в карман до самого дна и укладывается слоями до заполнения. Последний виток опять размещается вокруг зуба, и карман закрывается цианакрилатным (тканевым) клеем. В течение 10—12 дней не рекомендуется пользоваться в этом месте жесткими щетками, флоссами. Затем нить удаляется либо кюретками, либо скейлером. Карман промывается дополнительно хлоргексидином или перекисью водорода. Однако такая методика вызывает у пациентов определенный дискомфорт, провоцируя их на постоянное обследование области применения языком, что может привести к смещению и потере нити.

Т. О. Вошеу (1997) предлагает видоизменить методику аппликации нити. После размещения отрезка нити нужной длины в кармане избыток ее отрезается и нить смещается в карман на 1—2 мм ниже десневого края. Затем вокруг зуба размещается ретракционная нить на несколько минут, что позволяет улучшить обзор области кармана с нитью и при необходимости провести коррекцию ее размещения ниже десневого края. В освободившееся после удаления ретракционной нити пространство вводится капля адгезивного клея, которая легко растекается, твердеет тонкой пленкой и не выступает за пределы кармана. Десневой край занимает свое место и какого-либо дискомфорта пациент не чувствует.

Метромидазол

Применяется местно в виде геля, содержащего 40 % метронидазола, который гидролизуется в кармане в активный метронидазол под действием эстеразы десневой жидкости. Вводится в карман с помощью шприца.

Четвертичные аммониевые соединения

Активным ингредиентом таких антимикробных средств является цетилпиридиниума хлорид с концентрацией 0,05 % и 0,045 % (Зсоре). Они повышают проницаемость клеточных мембран бактерий, вызывают их повреждение, замедляют метаболизм и способность клеток приклеиваться к поверхности зуба. Ополаскиватели, содержащие четвертичные аммониевые соединения, достаточно безопасны, могут быть препаратом выбора для гигиены полости рта.

Сангвинарин

Ополаскиватели, содержащие экстракт в концентрации 0,03 %, разрушают оболочку микробных клеток, уменьшают их апрегацию и адгезию к поверхности зуба.

Ирригационная терапия в периодонтологии

Ирригация полости рта применяется для контроля как наддесневой, так и поддесневой зубной бляшки, используется только в сочетании с профессиональным удалением зубных отложений, как дополнительная процедура к ним. В качестве жидкостей, используемых в различных ирригационных системах, применяются 1,7 % перекись водорода, 1 % цинка хлорид, 0,12 % хлоргексидина биглюконат, 2 % натрия фторид, эфирные масла, четвертичные аммониевые соединения, сангвинарин.

Ирригация показана пациентам с различными формами гингивита, поскольку может стабилизировать течение его на ранних стадиях развития болезни. Ирригационная терапия имеет преимущества перед другими способами лечения у пациентов с периодонтитом при наличии карманов глубиной 5—7 мм. Однако при быстро прогрессирующих формах заболевания, возникших в подростковом возрасте и у молодых лиц, целесообразно ее проведение на поддерживающей стадии лечения, на начальном же этапе предпочтительны более интенсивные методы воздействия на зубную бляшку (системное назначение антибиотиков). Незаменима ирригация полости рта у лиц с несъемными протезами, имплантатами. Лицам пожилого возраста с тяжелыми системными заболеваниями следует назначать ирригационную терапию после консультации с врачом общего профиля.

Ирригация противопоказана пациентам с острыми процессами (периодонтальный абсцесс, язвенно-некротический гингивостоматит). Пациент со здоровым периодонтом и пациенты, контролирующие зубной налет традиционными методами гигиены полости рта, в ирригации не нуждаются.

Существуют ирригационные системы для домашнего и профессионального (в условиях стоматологического кабинета) применения. Ирригаторы индивидуального использования могут работать на батарейном питании или подключаться к водопроводной системе. И те и другие, подающие воду или антимикробные средства через наконечник-насадку под определенным давлением, обеспечивают хорошее промывание кармана, контролируют зубную бляшку, оказывают массирующее действие на десну, улучшая капиллярное кровообращение в ней.

Очень важным для пациента является правильный подбор мощности давления струи жидкости на ткани, чтобы не повредить их во время процедуры. Последние модели индивидуальных ирригаторов обеспечивают пульсирующую подачу воды с регулируемыми частотой и мощностью импульса, рассчитаны на 1—4 членов семьи. Имеются мини-модели для применения их во время путешествий.

Различный дизайн наконечников позволяет использовать их как для над- так и десневого орошения.

При наддесневой ирригации, которая проводится в домашних условиях, промываются все интердентальные пространства.

Верхушка насадки ирригатора устанавливается под углом 90° к поверхности зуба дистально от него, и процедура начинается с минимального давления струи жидкости. Насадка перемещается от одной интердентальной области к другой, задерживаясь в каждой на 4—5 с. Зачтем давление может постепенно увеличиваться. Пациента следует предупредить о нежелательности введения насадки в десневую борозду. При наличии имплантатов нельзя устанавливать насадку в области соединения тканей периодонта с имплантатом. Поддесневую ирригацию можно проводить как дома, так и в условиях стоматологического кабинета. Для промывания карманов в домашних условиях насадки выпускаются двух типов: мягкие резиновые и конические полимерные. Мягкие резиновые насадки вводятся приблизительно на 2 мм под десну, а конические полимерные устанавливаются в области десневого края. Ирригация начинается при небольшом давлении струи, каждый карман промывается 5—6 с.

Профессиональная ирригация является частью плана периодонтального лечения и проводится после удаления всех зубных отложений и полирования поверхности коронки и корня зуба. Имеются данные, указывающие на значительное уменьшение количества бактерий после удаления зуба, если перед экстракцией проводилась ирригация десневой борозды антисептиком (Мае Т. Рапапе, 1984). Высокая эффективность сочетанного применения профессиональной гигиены и ирригации карманов антимикробными средствами на начальном этапе лечения и в поддерживающей стадии убедительно продемонстрирована в исследованиях.

Методика профессиональной ирригации

1. Пациент ложится в кресло с наклоном 30°.

2. В руки дается зеркало, чтобы пациент мог наблюдать за ходом процедуры и одновременно обучаться методике ее проведения в домашних условиях.

3. На дно полости рта или напротив зуба ассистент устанавливает наконечник для забора жидкости.

4. При необходимости канюля слегка искривляется, чтобы улучшить доступ ко всем карманам, особенно в области жевательных зубов.

5. Рабочая рука врача фиксируется в необходимой позиции (как при удалении зубных отложений).

6. Канюля вводится до дна кармана и затем слегка выдвигается назад при мерно на 1 мм. Это обеспечивает свободное течение жидкости и не вызывает чувство распирания во время процедуры.

7. В процессе ирригации канюля пере двигается по окружности зуба в кармане так же, как при его зондировании. При этом орошаются мезиальная, средняя и дистальная области кармана с вестибулярной и язычной сторон (см. рис. 16.1).

8. Орошению подвергаются карманы всех зубов в каждом квадранте.

9. По окончании процедуры канюля удаляется вместе с наконечником, дезинфицируется и стерилизуется.

Следует еще раз подчеркнуть, что ирригация периодонтальных карманов не является эффективным самостоятельным методом лечения. Однако в сочетании с профессиональной и личной гигиеной она обеспечивает значительно лучшие результаты лечения, уменьшая воспалительный процесс в периодонте и удлиняя периоды ремиссии заболевания.



А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта