Профилактика и лечение нефролитиаза

В профилактическом отношении следует иметь в виду предупреждение как нефролитиаза у здоровых людей, так и рецидивов мочекаменной болезни у лиц, перенесших приступы почечной колики с отхождением камней или уже оперированных по поводу уролитиаза.

В первом случае профилактика заключается в проведении мероприятий общебиологического характера, во втором, помимо этих мер, — в осуществлении мероприятий, направленных на ликвидацию местных патологических факторов в мочевых органах, устранение в них инфекции, мочевого стаза, восстановление нормальной уродинамики.

Касаясь проблемы профилактики нефролитиаза у здоровых лиц, имеющих наклонность к мочекаменному диатезу, целесообразно руководствоваться следующими соображениями.

При выпадении в моче кристаллов мочевой кислоты или ее солей должны быть ограничены в пищевом рационе в первую очередь пурины, однако разрешается ежедневное употребление вареного мяса или рыбы в количестве 100—150 г. При наличии в осадке мочи оксалатов или фосфатов кальция следует ограничить поступление кальция в пищу или назначать медикаменты, связывающие кальций в кишечнике и препятствующие его всасыванию. Одновременно с ограничением введения в организм определенных продуктов необходим контроль за изменением реакции мочи: при выпадении кристаллов мочевой кислоты и уратов происходит повышение pH, при выпадении фосфатов и щелочной реакции мочи — ее снижение [Пытель А. Я., 1962]. 

Медикаментозная профилактика нефролитиаза основывается на применении средств, усиливающих растворимость в моче различных солей и оказывающих влияние на некоторые стороны обмена веществ. Так, например, для уменьшения количества нерастворимых солей кальция в моче применяют лимонную кислоту, эстрогены и др., для увеличения растворимости кальциевых солей в моче — вещества, повышающие ее коллоидальную активность (гиалуронидаза, салициловые препараты и др.).

Лечение мочекаменной болезни может быть медикаментозно-диетическим или оперативным, либо проводится путем сочетания обоих методов.

Медикаментозно-диетическое лечение ставит своей задачей:

1) воздействовать на общие причинные факторы, приводящие к нефролитиазу-

2) облегчить выделение камня-

3) предупредить осложнения, обусловленные наличием в мочевых путях камня и связанные с его миграцией по мочевым путям.

Весьма важно осуществлять профилактические мероприятия в отношении рецидива нефролитиаза после оперативного удаления камня или самопроизвольного его отхождения. С этой целью, как и до оперативного вмешательства, необходимо продолжать соблюдение диеты, применение медикаментозных, бальнеологических и других средств.

В тех случаях, когда после операции или отхождения конкремента у больных продолжают оставаться в моче соли, и следовательно, имеется опасность редицива камнеобразования, показан прием цистенала, артемизола, роватинекса и им подобных эфирных масел, экстракта марены красильной и других препаратов, обладающих спазмолитическими свойствами, улучшающими крово- и лимфообращение в почке.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в растворении уратных камней. Литолиз осуществляется благодаря использованию буферных смесей лимонной кислоты, цитрата натрия и трехзамещенного цитрата калия (уралит-У, блемарен, солемок), а также с добавлением цитрата магния и солянокислого пиридоксина (магурлит). Эффект растворения уратных камней зависит в известной степени от создания постоянного pH мочи (с оптимальной амплитудой колебания 6,2—6,8), что легко достигается приемом цитратов в течение нескольких дней.

Цитратный буфер вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие данного препарата, создавая повышенную концентрацию натрия и калия в моче. Мочевая кислота имеет весьма ограниченную растворимость, обладая слабокислотными свойствами. В процессе енолизации, благодаря чему мочевая кислота становится растворимой в щелочах, в структурной молекуле мочевой кислоты происходит замена карбонильной группы гидроксильным радикалом.

При последующем замещении водорода гидроксильной группы на одновалентный щелочной металл образуются хорошо растворимые средние соли мочевой кислоты. Эта реакция происходит в условиях: подщелачивания мочи. Только при использовании трехзамещенного цитрата калия удается создать при гидролизе солей лимонной кислоты оптимальную концентрацию, в частности, ионов калия. Двузамещенные соли цитратов не вызывают литолиза уратов.

Не следует думать, что цитраты воздействуют непосредственно на мочекислые камни, вызывая их растворение.

Литолиз — сложный биохимический процесс с участием многих энзимных систем организма.

Растворение уратных камней происходит в результате замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра на щелочные металлы с образованием хорошо растворимой соли.

Повышение pH мочи зависит от синтеза аммиака, в котором участвуют глютамин и одна из глютаминаз, а именно фосфатзависимая глутаминаза. Она представляет собой аммиакобразующий фермент или энзим, катализирующий процесс дезаминирования глютамина. Наши исследования показали, что цитраты инактивируют фосфатзависимую глутаминазу почки, угнетают аммониогенез, но за счет не уменьшения глютамина, а недостаточного использования его в синтезе аммиака.



Недостаток аммония вызывает повышенное выделение натрия и калия с мочой, вследствие чего pH мочи смещается в сторону алкалоза, когда в процессе енолизации образуются средние хорошо растворимые соли мочевой кислоты.

Лечение больных уратным литиазом с использованием нитратных препаратов носит сугубо индивидуальный характер. До назначения цитратов необходимо в течение недели определять pH мочи при каждом мочеиспускании, что осуществляется применением фанбумаги.

После этого составляется кривая колебаний pH мочи в течение суток и определяются оптимальные сроки приема цитратов, обычно за 3 ч перед снижением pH мочи. После начала приема цитратов осуществляется постоянный контроль за колебаниями pH мочи (оптимальная величина 6,2—6,8) и при необходимости вносится коррекция в дозировку и время приема препарата.

Рационально используя литолитические препараты, удается в течение 3—4 мес добиться растворения уратных камней. Не следует применять большие дозы цитратов, так как при этом возрастает образование оксалоацетата с последующим появлением малорастворимых солей щавелевой кислоты, которые откладываются на поверхность уратного камня, что практически исключает дальнейший литолиз. Это происходит в тех случаях, когда ацетилкоэнзим А не успевает связать щавелевоуксусную кислоту с образованием лимонной по циклу трикарбоновых кислот.

Поскольку уратный литиаз — одно из появлений нарушенного пуринового обмена в организме, он довольно часто сочетается с гиперурикемией. Поэтому при обследовании, а затем в процессе лечения необходим постоянный контроль за содержанием мочевой кислоты в сыворотке крови. Даже при незначительном его повышении необходимо использовать аллопуринол, позволяющий ликвидировать гиперурикемию и быстрее добиться эффекта литолиза уратов.

В комплекс профилактических мероприятий должны быть включены меры гигиенического порядка и лечебная физкультура, так как у большинства пациентов нарушены процессы обмена веществ в организме.

Существенное значение имеет и так называемая хирургическая профилактика.

В случае нарушения проходимости мочевых путей, помимо удаления конкремента, показаны соответствующие пластические операции, обеспечивающие нормальный пассаж мочи, своевременное удаление аденомы предстательной железы и др. В противном случае в результате уростаза и инфекции создаются условия для рецидива нефролитиаза, возникновения пиелонефрита.

Важным лечебным фактором является рациональное питание, способствующее нормализации обмена веществ и КЩС. Пищевой режим зависит от характера обменных нарушений, функционального состояния почек, изменения мочи, химического состава камня. Следует иметь в виду, что реакция мочи и имеющиеся в ней соли лишь отчасти отражает тип обменных нарушений в организме.

Если моча кислой реакции и в ней систематически обнаруживают кристаллы мочевой кислоты или ее солей, можно предполагать, что почечный камень имеет тот же состав, т. е. является уратом и у больного имеется уратурия, в основе которой лежит нарушение белкового (пуринового) обмена.

При уратных камнях и уратурии показана диета с ограничением пищи, богатой белками. Из рациона следует исключить мясной бульон, печень, почки, мозги и другие продукты, содержащие много ксантина.



Остальное мясо и рыбу назначают в ограниченном количестве и в вареном виде. Однако полностью исключать из пищевого рациона мясо при уратурии не следует, поскольку пуриновые основания необходимы организму для его жизненно важных функций. Показан в основном молочно-растительный рацион, способствующий ощелачиванию мочи: мучные, молочные продукты, яйца, фрукты, овощи. Для ощелачивания мочи и повышения диуреза назначают обильное питье, щелочные минеральные воды.

Противоположную диету предписывают пациентам при фосфатных камнях и фосфатурии, у которых моча щелочной реакции. Как пищевой, так и водный режимы должны приводить к значительному окислению мочи, резкому ограничению поступления в организм кальциевых солей. Из пищевого рациона должны быть исключены молоко, яйца (желток), щелочные минеральные воды, содержащие много извести.

Необходимо ограничить употребление овощей, картофеля, которые содержат много солей кальция. Диета в основном мясная: введение в организм животного белка способствует окислению мочи. Помимо мяса, разрешается употреблять в пищу рыбу, сало, мучные блюда, крупы, яблоки, груши, растительные жиры, шиповник, морковь, зеленый лук и др.

Растворение солей щавелевой кислоты возможно только в кислой среде. С целью ограничения поступления в организм кальция и щавелевой кислоты при оксалатных камнях и оксалурии следует исключить из питания больного щавель, салат, перец, шпинат, винные ягоды, поскольку они содержат много щавелевой кислоты или кальция, а также мясную пищу, которая содержит много нуклеинов, пурина. Необходимо также ограничить потребление картофеля, молока, моркови.

Разрешаются в вареном виде рыба, мясо, мучные и крупяные блюда, растительные и животные жиры, овощи, фрукты, шиповник.

При цистиновых камнях соблюдения особой диеты не требуется. При ксантиновых камнях рекомендуется пища, бедная пуриновыми основаниями, способствующая ощелачиванию мочи.

Приведенные виды диетического режима следует рассматривать как схемы, определяющие основные принципы питания больных нефролитиазом. При назначении соответствующей диеты следует учитывать сопутствующие заболевания. Так, например, больным, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острыми воспалительными заболеваниями почек и верхних мочевых путей, не следует назначать «фосфатурический» стол в его типичном виде.

При указанных, заболеваниях может потребоваться соблюдение молочно-растительной диеты со значительным ограничением мясной пищи. Во всех случаях необходимо разнообразное питание с до-статочным потреблением витаминов, недопустимо белковое голодание.

Минеральные воды оказывают влияние на диурез, электролитный состав мочи, обмен веществ и КЩС. Минеральные воды не обладают камнерастворяющими свойствами. Минеральная вода источника Нафтуся в Трускавце показана при всех видах мочекаменной болезни и мочевых диатезов.

Возможен стойкий эффект в смысле ощелачивания мочи при лечении оксалурии на курортах со щелочными минеральными водами в Железноводске, Ессентуках. При щелочной моче показан доломитный нарзан на Кавказских Минеральных Водах. Минеральная вода источников Саирме рекомендуется при различных видах мочекаменных диатезов.

При направлении больных на так называемые питьевые курорты нужно руководствоваться следующими рекомендациями:

1) можно направлять на лечение минеральными водами при условии ненарушенной или слегка нарушенной функциональной способности почек, без дегенеративных, атрофических процессов в почечной паренхиме, с ненарушенной уродинамикой-

2) при наличии у больных кислых камней, мочекислого диатеза показано направление на курорты с щелочными минеральными водами (ессентуки № 4 и 17- Железноводские источники — Смирновский, Славяновский, Боржоми). Больным с юксалатными камнями и оксалурией показаны слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме)-

3) больным со щелочными камнями, фосфатурией рекомендуются минеральные воды, способствующие окислению мочи (доломитный нарзан, нафтуся и др.).

На курорты Трускавец и Саирме целесообразно направлять больных со всеми видами мочекаменных диатезов (мочекислый, фосфорнокислый, щавелевокислый) .

При колике, протекающей с нерезко выраженными болями, можно ограничиться инъекцией 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора пантопона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина. На поясничную область назначить грелку, но лучше всего сделать теплую ванну.

Хорошие результаты в купировании почечной колики достигаются внутривенным или внутримышечным применением по 5 мл баралгина. При резко выраженной почечной колике и в тех случаях, когда после указанных мероприятий боли не исчезают, показана новокаиновая анестезия семенного канатика или круглой маточной связки. При безуспешности последнего мероприятия прибегают к эндоскопическим манипуляциям, катетеризации мочеточника, рассечению мочеточникового устья в случае ущемления в нем конкремента.

К оперативному вмешательству (литотомия, дренирование верхних мочевых путей) приходится прибегать сравнительно редко.

При установлении показаний к оперативному лечению — удалению почечного камня — учитывают его локализацию (чашечка, лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент), наличие или отсутствие пиелонефрита, состояние динамики мочевых путей, функциональное состояние почек, возможность самопроизвольного отхождения камня.

Операция удаления конкремента не показана при:

1) небольших чашечковых (паренхимных) камнях, не проявляющихся болью, гидронефротической трансформацией, неповторяющейся макрогематурей-

2) двусторонних коралловидных камнях, клинически протекающих относительно спокойно и не нарушающих трудоспособность-

3) мелких конкрементах, не сопровождающихся упорными болями и не мешающих оттоку мочи, в расчете на то, что камни со временем отойдут самостоятельно или под воздействием консервативного лечения (это наблюдается в 75% случаев). 

Показания к хирургическому вмешательству бывают условно относительные и абсолютные. Условно относительными показаниями к операции служат:

1) часто повторяющиеся приступы почечной колики,

2) нефролитиаз, осложнившийся пиелонефритом, когда трудно рассчитывать на самопроизвольное выделение конкремента-

3) камень большого размера при наличии стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента-

4) олигурия, обусловленная калькулезной окклюзией верхних мочевых путей-

5) так называемая блокада почки, вызванная камнем, если спустя примерно неделю функция почки не восстанавливается-

6) часто возникающая гематурия, обусловленная нефроуретеролитиазом-

7) камни единственной почки.

Абсолютными показаниями являются:

1) камень, окклюзировавший мочевые пути и приведший к анурии при условии, что в течение первых, в крайнем случае вторых, суток не удается низвести его и восстановить пассаж мочи-

2) рецидивирующая значительно выраженная макрогематурия-

3) септическое состояние, обусловленное атакой острого калькулезного пиелонефрита-

4) пионефроз-

5) частые приступы почечной колики, нарушающие трудоспособность-

6) камень, приводящий к гидронефротической трансформации.

Камни из почечной лоханки часто мигрируют в мочеточник, где могут задерживаться, что проявляется соответствующим симптомокомплексом. При небольших размерах камня возможно его самопроизвольное отхождение, что чаще всего встречается после почечной колики.

Спонтанное отхождение камня мочеточника зависит не только от его динамики, но и от размеров и локализации конкремента.

Камни величиной до 4 мм спонтанно отходят у 81% больных при условии, что они расположены на границе верхней и средней третей мочеточника, и у 93%, если камень находится в околопузырной, интрамуральной части мочеточника. Камни размером от 4 до 6 мм, расположенные на границе верхней и средней третей мочеточника, отходят у 52% больных и у 62% — при их расположении в околопузырной части. Камни мочеточника диаметром более 6 мм отходят спонтанно лишь у 8% больных, если они расположены на границе верхней и средней третей мочеточника, и у 17,5% — при локализации их в околопузырной, интрамуральной его части.

Нефролитиаз может осложниться анурией, когда наступает обтурация камнем лоханки и мочеточника, что встречается у 2,5% больных нефроуретеролитиазом.

Наблюдается это преимущественно у больных, имеющих единственную почку вообще или единственную до того функционирующую почку.

Особенно опасна такая анурия у больных с единственной почкой, когда вторая почка отсутствует при рождении или оперативно была ранее удалена. Обычно лечение в течение первых 2 сут начинают с мероприятий, направленных на восстановление пассажа мочи, ликвидацию спазма верхних мочевых путей, предупреждение развития в них инфекции (катетеризация мочеточника, антиспастические и антибактериальные средства и др.). При безуспешности консервативных мер прибегают к оперативному удалению конкремента.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.