Патогенез почечной гипертонии

С точки зрения влияния на артериальное давление наибольшее значение имеют натрий и вода. Уровень в крови натрия влияет на содержание других ионов — калия, хлоридов, кальция, магния, а также на секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона.

Ненормально функционирующие почки могут не обеспечить должного выведения натрия и воды. Задержка их в организме приводит к развитию артериальной гипертонии вследствие увеличения объема циркулирующей крови, набухания сосудистой стенки и повышения чувствительности ее рецепторов к прессорным влияниям. Повышение артериального давления в этих случаях можно рассматривать и как компенсаторную меру, которая направлена на восстановление функции почек.

В последние годы все большее внимание уделяется почечным депрессорным факторам и их роли в патогенезе гипертонических состояний. Один из простагландинов — простагландии А, обладающий наиболее сильным гипотензивным свойством, выделен только из почечной ткани. Вероятно, простагландины продуцируются в почках осмиофильными липидными гранулами интерстициальных клеток мозгового вещества [Muehrke R. et al., 1969]. Число гранул меньше у животных с экспериментальной гипертонией, чем у контрольных [Tobian L., 1972].

Простагландинам приписывается роль натрийуретического гормона. Введение простагландинов А2, Е2, F1,2 устраняет или уменьшает экспериментальную почечную гипертонию. Имеются клинические данные о гипотензивном действии инфузии простагландина А2, которое сопровождалось расширением артериол, увеличением минутного объема крови [Lee J. et al., 1967, 1971 1973] . При этом почечный кровоток возрастает, активность ренина в плазме не меняется. Не исключается, что патогенез эссенциальной гипертонии может быть связан с дефицитом простагландинов.

Обнаруживается определенный антагонизм между действием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системой. Ангиотензин II увеличивает общее периферическое сопротивление, урежает сердечный ритм, уменьшает натрийурез и диурез, понижает активность ренина, увеличивает содержание глюкозы в крови. Простагландины обладают в отношении указанных функций противоположным действием [Werning С., Siegenthaler W., 1970] . Равновесие достигается с помощью механизма обратной связи. Обнаружена обратная зависимость между содержанием ренина и простагландиноподобных веществ в ишемических почках, удаленных у больных реноваскулярной гипертонией [Некрасова А. А. и др., 1970]. Нарушение взаимодействия этих систем играет роль в патогенезе экспериментальной почечной гипертонии [Шхвацабая И. К. и др., 1971].

К регуляции натрийуреза, по-видимому, имеет отношение и кининовая система. Кинины — биологически разносторонне активные полипептиды, образующиеся в крови и тканях (в частности, в почках) под влиянием ферментов калликреинов, представляют собой в отношении кровообращения депрессорную систему функциональных антагонистов ангиотензина с выраженным ренотропным действием [Пасхина Т. С., 1966- Некрасова А. А. и др., 1967, 1973].

Брадикинин и каллидин снижают артериальное давление в результате расширения мелких сосудов со снижением общего периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. Эта система, вероятно, имеет отношение и к регуляции внутрипочечного кровотока. Брадикинин оказывает натрийуретическое действие: введение его в почечную артерию вызывает увеличение натрийуреза на стороне введения [Adetuiybi A., Mills J., 1972]. По данным А. А. Некрасовой и соавт., длительное повышение активности кининовой системы в ответ на повышение сопротивления почечных сосудов приводит к истощению этой системы при нагрузках с еще большим повышением почечного сосудистого сопротивления и тенденцией к снижению почечного кровотока.

Конкретное клиническое значение нарушений депрессорных систем в патогенезе ПГС недостаточно ясно.

Роль гипергидратации как основного звена в патогенезе поддержания артериальной гипертонии наиболее очевидна при ОПН, остром нефрите, ренопривной гипертонии и у многих больных с ХПН в терминальной фазе. Эти больные плохо переносят нагрузку жидкостью и солью и, наоборот, артериальное давление снижается у большинства из них при удалении излишков воды и натрия посредством гемодиализа. При хронических заболеваниях почек с ПГС содержание общего обменноспособного натрия в организме имеет лишь небольшую тенденцию к увеличению и предполагается перераспределение натрия в организме в сторону увеличения внутриклеточной его фракции [Шхвацабая И. К. и др., 1976].

Одной из эндокринных функций почек является выработка ренина юкстагломерулярными клетками. Секреция ренина стимулируется падением концентрации натрия в крови и снижением артериального давления, а также различными агентами, известными как &beta--адреностимуляторы. В плазме ренин реагирует с продуцируемым в печени ангиотензиногеном (&alpha-2-глобулином), образуя малоактивный декапептид ангиотензин I, который затем в результате ферментативного процесса превращается в октапептид ангиотензин II, являющийся сильным вазоконстриктором.

Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и увеличивает реабсорбцию натрия в канальцах почки- он связан также с симпатической нервной системой, активирует выделение катехоламинов надпочечниками. Ангиотензин II сравнительно быстро инактивируется в крови ферментом ангиотензиназой, метаболиты выделяются почками. Таким образом, указанные процессы, условно объединяемые в ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, во многих звеньях связаны с функцией почек.

У некоторых больных с ПГС активность ренина в плазме увеличена, что может способствовать повышению артериального давления. По-видимому, этот процесс играет роль при тех заболеваниях почек, при которых может возникнуть ишемия в области юкстагломерулярных клеток, однако они функционально должны быть сохранены. При стенозе почечной артерии нередко обнаруживается повышение активности ренина, особенно в крови из почечной вены на пораженной стороне, или повышенный выброс ренина в ответ на стимуляцию (резкое ограничение соли).

У небольшой части больных с терминальной почечной недостаточностью гипертония является ренинзависимой. Гемодиализ у них не способствует снижению гиперренинемии и артериального давления, тогда как двусторонняя нефрэктомия понижает ренин плазмы и дает гипотензивный эффект. Увеличение активности ренина плазмы и пропорциональное повышение артериального давления находят у части больных с различными паренхиматозными заболеваниями почек.

При злокачественном гипертоническом синдроме активность ренина и ангиотензина обычно увеличена [Pickering G., 1968- Куценко А. И. и соавт., 1980], однако это отчасти или полностью может быть следствием некротизирующего поражения артериол и вторичной ишемии почек при этом синдроме. Повышенная активность ренина плазмы бывает у лиц, страдающих (обычной незлокачественной) гипертонической болезнью и, таким образом, сама по себе не имеет дифференциально-диагностического значения.

Надо отметить, что у тех больных, у которых находят повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, по-видимому, в большинстве случаев оно не является единственным или ведущим механизмом поддержания ПГС.

Хотя центральнонервное звено регуляции артериального давления существенно не затронуто при заболеваниях почек, различные неблагоприятные влияния на центральную нервную систему, эмоциональный стресс могут оказаться добавочным фактором, утяжеляющим течение ПГС. Больные с ПГС могут быть весьма чувствительными к эмоциональным воздействиям и реагировать на них гипертоническими кризами.

Вегетативная регуляция кровообращения связана с вазомоторными центрами головного мозга. Эти центры подвержены влиянию многочисленных факторов. Существенным признается рефлекторное влияние со стороны барорецепторов, находящихся в каротидном синусе, аорте, легочной артерии и других зонах, основная функция которых, видимо, и сводится к выравниванию артериального давления путем обратной связи. По современным представлениям, артериальная гипертония, вызванная какой-либо причиной, существующая в течение нескольких дней, приводит к снижению чувствительности барорецепторов, что ориентирует вегетативную регуляцию кровообращения на более высокий уровень артериального давления.

Изучение барорецептивной активности у больных с ХПН по крутизне линейной регрессии интервала R—R и систолического артериального давления в ответ на изменение артериального давления, вызванное быстродействующими медикаментами, показало, что чувствительность барорецепторов снижена у больных почти независимо от высоты давления, как до нефрэктомии, так и после нее [Lazarus J. et al., 1973]. Авторы предполагают, что это может быть обусловлено многими факторами — длительно существующей гипертонией у части больных, анемией, поражением сердца, но прежде всего— вторичной вегетативной нейропатией, свойственной больным с ХПН.

Увеличение симпатической активности может быть связано с повышенным образованием катехоламинов, замедленным их метаболизмом и выделением, а также с повышением сердечно-сосудистой адренергической реактивности. При ХПН происходит некоторое замедление метаболизма катехоламинов. Реактивность адренергических рецепторов, в частности бета-рецепторов, через которые реализуется высвобождение ренина, определяется многими факторами, включая содержание в крови мочевины, pH крови, и, таким образом, может оказаться измененной при ХПН.

Сосудистую реактивность при артериальной гипертонии в целом находят повышенной, хотя изменения ее могут быть неодинаковыми в разных бассейнах и при различных заболеваниях, сопровождающихся гипертонией. Этот вопрос всесторонне изучен путем измерения регионального давления и кровотока с местным введением вазоактивных веществ (чтобы избежать рефлекторных влияний) и местным определением количества вазоактивного вещества и радиуса сосуда при стандартных условиях [Mendlowitz М., 1974]. Увеличение реактивности сосудов пальца руки более характерно для гипертонической болезни, в то время как при ПГС оно выявляется лишь у некоторых больных.

Выявляемое при гипертонии повышение сосудистой реактивности обычно не является строго специфичным, т. е. оно относится к различным неврогенным и гуморальным, эндогенным и экзогенным факторам, вызывающим вазоконстрикцию. Оценка сосудистой реактивности в клинике становится все более доступной [Палеев Н. Р. и соавт., 1977- Подколодная О. А. и соавт., 1978- Дзизинский А. А., Щепотин Ю. Б., 1980, и др.].

По-видимому, особенности нервной регуляции в большинстве случаев играют второстепенную роль в поддержании ПГС.

Наследственность не играет существенной роли при наиболее распространенных заболеваниях почек. Значение ее признается для поликистоза, диабетического гломерулосклероза, некоторых форм первичного амилоидоза. Следует, однако, отметить, что гипертоническая болезнь, в возникновении которой роль наследственного фактора признается большинством авторов, достаточно часта, чтобы иногда случайным образом сочетаться с заболеванием почек. Примерно 10% населения страдают гипертонической болезнью.

Если допустить возможность случайных сочетаний гипертонической болезни и заболевания почек, надо признать, что 10% лиц с заболеваниями почек страдают также гипертонической болезнью. В таких случаях у больного почечным заболеванием с ПГС в семье может быть выявлена необычно частая артериальная гипертония. Нераспознавание сочетанной природы гипертонии может быть одной из причин отсутствия гипотензивного эффекта оперативного лечения одностороннего поражения, почек. Выявление лиц с сочетанной природой гипертонии представляется практически очень трудным, если последовательность развития у пациента гипертонической болезни и заболевания почек не установлена документально. Известное диагностическое значение может иметь то обстоятельство, что пик заболеваемости гипертонической болезнью относится к более позднему возрасту, чем максимум заболеваемости болезнями почек с ПГС.

ПГС по многим клиническим и патофизиологическим аспектам тесно связан с гипертонической болезнью. Обращает на себя внимание обнаруженное рядом авторов повышение активности ренина крови и гипертрофии юкстагломерулярного аппарата у части больных в начальной стадии гипертонической болезни [Шхвацабая И. К., Коздоба О. А., 1975].

Существует мнение, что наследственный дефект при гипертонической болезни проявляется нарушением именно деятельности почек. Согласно развиваемым Ю. В. Постновым (1972—1981) представлениям, в основе гипертонической болезни лежит генетически обусловленный дефект проницаемости клеточных мембран, в частности, для натрия, что отягощает функцию почек и, по предположению автора, активирует сервомеханизмы, поддерживающие повышение артериального давления.

Таким образом, почке приписывается существенная роль в развитии эссенциальной гипертонии. Некоторые авторы [Grollman А., 1969] указывают даже на условность разделения ПГС и гипертонической болезни вообще, считая, что гипертония при гипертонической болезни также является нефрогенной. Разумеется, эти взгляды не являются основанием для пересмотра существующих нозологических подразделений. Под ПГС все однозначно понимают гипертонические состояния, патогенетически связанные с первичным заболеванием почек.

Обнаружены некоторые особенности региональной гемодинамики при ПГС по сравнению с гипертонической болезнью. По J. Brod и соавт. (1975) , при умеренном ПГС (хронический нефрит, пиелонефрит — без почечной недостаточности и анемии) найдено увеличение сердечного выброса, главным образом ударного объема, повышение сопротивления сосудов почек и кожи- общее периферическое сопротивление, сопротивление сосудов мышц и висцеральное сосудистое сопротивление были нормальными. При гипертонической болезни чаще отмечалось увеличение общего периферического сопротивления, висцерального сосудистого сопротивления и сопротивления сосудов почек, а сопротивление сосудов мышц оказалось сниженным.

Длительно существующий и недостаточно леченный ПГС, как и всякий гипертонический синдром, ведет к гипертрофии сосудистой стенки, изменению интимы, артериосклерозу. Гипертонический синдром является одним из наиболее сильных и несомненных факторов риска атеросклероза, в частности ишемической болезни сердца. ПГС, особенно в сочетании с гиперлипидемией, наблюдаемой у некоторых лиц с болезнями почек (нефротический синдром, ХПН), также может быть таким фактором риска. Утолщение интимы и атеросклероз могут распространяться и на крупные сосуды и аорту. Атеросклероз почечных артерий в свою очередь может вести к ишемии почки и через активацию ренин-ангиотензинового механизма поддерживать или усиливать гипертонию.

Нарушения отдельных звеньев регуляции артериального давления могут вести к гипертонии через изменения центральной гемодинамики различного характера, а именно путем преимущественного увеличения сердечного выброса или общего периферического сопротивления, или обоих этих показателей.

Среди показателей центральной гемодинамики, доступных для клинического изучения, относительно большее значение имеет величина сердечного выброса, получаемая, например, непосредственно при обработке кривой разведения. Общее периферическое сопротивление рассчитывается, исходя из минутного объема и среднего артериального давления, и как производная величина включает ошибки измерения исходных величин. Поэтому при выделении гемодинамических вариантов нам представляется более правильным опираться на минутный объем, хотя любые сдвиги в центральной гемодинамике, сопровождающие повышение артериального давления, предполагают несоответствие между минутным объемом и общим периферическим сопротивлением (в частности, в случае высокого минутного объема — недостаточное уменьшение сосудистого сопротивления).

Мы исследовали центральную гемодинамику методом разведения красителя у 174 больных с различными хроническими заболеваниями почек с ПГС, находившихся в стационаре. К нормальному сердечному выбросу (эукинетический вариант) мы относили минутный объем от 4,5 до 7,5 л (что соответствует М±1,5&sigma- нашей контрольной группы). Вариант с минутным объемом менее 4,5 л считали гипокинетическим, более 7,5 л — гиперкинетическим.

При хронических паренхиматозных заболеваниях почек с ПГС (без сердечной и почечной недостаточности) изменения центральной гемодинамики оказались весьма различными. Несколько более характерным является увеличение сердечного выброса, наблюдавшееся у большинства больных, и в меньшей степени — повышение общего периферического сопротивления. Отмечены некоторые особенности клинической характеристики больных с различными гемодинамическими вариантами ПГС.

Больные с гиперкинетическим вариантом отличались в среднем более молодым возрастом, несколько меньшей продолжительностью гипертонического синдрома и явным преобладанием лабильной гипертонии. Уровень артериального давления колебался в широких пределах при разных вариантах, но в среднем был более низок при гиперкинетическом варианте. У больных с гипокинетическим вариантом отмечены противоположные тенденции. Снижение артериального давления в процессе лечения сопровождалось снижением сердечного выброса у больных с гиперкинетическим вариантом и снижением общего периферического сопротивления у больных с гипокинетическим вариантом.

Для больных, у которых хроническое заболевание почек с ПГС осложнилось сердечной недостаточностью, несколько более характерным оказалось гипокинетическое кровообращение с высоким общим периферическим сопротивлением. При ХПН ПГС почти закономерно сочетается с гиперкинетическим кровообращением.

Общее периферическое сопротивление определяется не только просветом артериол, но и вязкостью крови.

Вязкость крови в больших сосудах в основном зависит от содержания в ней эритроцитов, а в малых сосудах играет роль также содержание и состав белка плазмы. У большинства больных с ПГС вязкость крови не изменена. При ХПН, сопровождающейся обычно анемией, и при нефротическом синдроме особенности крови способствуют скорее снижению общего периферического сопротивления.

Отсутствие гемодинамического стереотипа при ПГС показано многими исследователями. Попытки выделить наиболее характерные гемодинамические варианты при определенных нозологических формах дают противоречивые результаты. Например, при реноваскулярной гипертонии некоторые авторы находя склонность к увеличению сердечного выброса [Frohlich Е. et al 1967].

А. П. Рапопорт (1973) обнаружил, что ПГС при хроническом пиелонефрите и нефроптозе без сужения почечной артерии сочетается с повышением сердечного выброса, а при сужении почечной артерии и при тяжелых паренхиматозных заболеваниях почек — с повышением общего периферического сопротивления Б. М. Шершевский и Е. С. Жестикова (1976) показали, что у большинства больных хроническим нефритом и особенно хроническим пиелонефритом гипертония сочетается с увеличением общего периферического сопротивления и лишь у меньшей части больных, преимущественно хроническим нефритом, отмечено и повышение сердечного выброса.

Л. И. Фогельсон и Т. Е. Сокирко (1970) нашли, что при ПГС показатели общей гемодинамики в среднем вообще мало изменены, незначительно увеличены сердечный выброс и общее периферическое сопротивление, мало уменьшен объем циркулирующей крови.

Нами показано, что, несмотря на некоторые характерные тенденции, выявляемые при анализе средних данных по группам, практически при всех изученных нозологических формах можно встретить все гемодинамические варианты. Исключение составляет злокачественный гипертонический синдром, при котором гиперкинетический вариант не встречался. Таким образом, учитывая важность этого вопроса для выбора лечения, представляется важным внедрение в практику и распространение доступных методов, позволяющих прямо или косвенно оценить основные особенности центральной гемодинамики у каждого больного с ПГС.

Поражение почек может привести к артериальной гипертонии различными путями. Задержка натрия и воды ведет к увеличению объема крови, в части случаев — к повышению сердечного выброса. Одновременно, отек сосудистой стенки может увеличить общее периферическое сопротивление как механическим путем, так и вследствие усиления сосудистой реактивности на вазопрессорные вещества даже в нормальных концентрациях. Этот механизм наиболее очевиден при остром нефрите и ОПН.

Поражение сосудов почек (больших и малых), приводя к местной ишемии, запускает ренин-ангиотензиновый механизм. Иммунное поражение артериол (только почек или более широкое), как это может наблюдаться при хроническом ГН, волчаночном нефрите, узелковом периартериите, амилоидозе и некоторых других заболеваниях, ведет к повышению общего периферического сопротивления и гипертонии независимо от вазоконстрикции и изменения сосудистой реактивности. Гибель почечной ткани сопровождается снижением эндокринной функции почек, в частности уменьшением выработки некоторых простагландинов.

Конкретная роль этого фактора в поддержании гипертонии при ХПН, а также ренопривной гипертонии, остается малоизученной. Снижение чувствительности барорецепторов и ускорение в дальнейшем под влиянием гипертонии развития артериосклероза и атеросклероза могут быть дополнительными факторами, поддерживающими нефрогенную (как и любую другую) гипертонию.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева