Ампутация полового члена

Видео: Селективная денервация полового члена или пенильная денервация при преждевременном семяизвержении

Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

При ампутации полового члена необходимо отступить от проксимальной границы опухоли на 2 см и оставить культю длиной не менее 3 см. Если это невозможно, половой член ампутируют у основания, так как больные предпочитают промежностную уретростомию короткой культе с непредсказуемым направлением мочи при мочеиспускании. Перед операцией определяют состояние лимфатических узлов путем пальпации, выполняют УЗИ и КТ органов таза, рентгенографию костей и легких, внутривенную урографию. Для подтверждения диагноза прибегают к биопсии опухоли с помощью скальпеля или биопсийных щипцов. Кроме того, производят биопсию внешне не измененных тканей вокруг опухоли и под ней. После взятия материала раны ушивают тонкой нитью из хромированного кетгута.

При раке уретры проводят эндоскопическое исследование уретры и мочевого пузыря, ретроградную уретрографию и трансуретральную биопсию опухоли или берут материал для цитологического исследования каким-либо другим способом. Если опухоль расположена на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала, можно попытаться удалить ее через уретру или произвести ампутацию полового члена. При опухолях висячей части уретры осуществляют ампутацию или экстирпацию полового члена с промежностной уретростомией и удалением поверхностных подвздошных лимфатических узлов. При опухолях проксимального отдела уретры единым блоком удаляют наружные половые органы с тканями промежности, а также наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы.

Помимо интраоперационного введения антибиотиков, необходима предоперационная антибиотикотерапия в течение не менее 3 дней с учетом результатов посева мазков с опухоли. Если лимфатические узлы пальпируются и воспалены, после операции назначают антибиотики и наблюдают больного в течение нескольких недель. Если, несмотря на проводимую терапию, лимфатические узлы не уменьшаются в размерах, они должны быть удалены.


Положение больного - на спине, а если не исключена возможность экстирпации полового члена - в положении для камнесечения. Задний проход изолируют простыней от операционного поля, обрабатывают половой член раствором повидон-йода, надевают на пораженную часть презерватив или палец от хирургической перчатки и подшивают его к коже. У основания члена накладывают жгут из красного резинового катетера 20F или резиновой дренажной трубки. Разрез делают эллипсовидной формы, отступя 1,5-2 см от проксимальной границы опухоли. Если опухоль располагается на тыльной поверхности полового члена, скос разреза увеличивают, чтобы оставить больше кожи на вентральной поверхности для закрытия ею культи (п. 6, А и Б). Пересекают и перевязывают поверхностные и глубокую тыльные вены. Рассекают глубокую фасцию полового члена и белочную оболочку.


Пересекают пещеристые тела, не повреждая губчатое тело. На время расслабляют жгут и перевязывают глубокие артерии. Берут ткань с культи по линии отсечения для гистологического исследования по методу замороженных срезов. При недостаточной для направленного мочеиспускания длине культи (меньше 3 см) последнюю удлиняют, пересекая связку, подвешивающую половой член, и пучки седалищно-пещеристой мышцы с тем, чтобы отделить ножки полового члена от ветвей лобковой кости.


В толще губчатого тела выделяют уретру на протяжении не менее 1 см дистальнее уровня первоначального разреза, чтобы облегчить формирование стомы. Пересекают уретру и разрезают ее культю вдоль по дорсальной поверхности.


Ушивают пещеристые тела узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. На ткань губчатого тела, окружающую уретру, накладывают 2 шва-держалки. Снимают жгут и останавливают кровотечение. Продолжающееся незначительное кровотечение из ткани губчатого тела останавливается при сшивании с кожей.


А. Ушивать кожу начинают с вентральной поверхности полового члена. Нитью 4-0 из хромированного кетгута подшивают края рассеченной культи уретры к коже таким образом, что образуется скошенное отверстие мочеиспускательного канала, открытое кверху.


Б. Ушивают кожу на тыльной поверхности полового члена, включая в шов угол разреза уретры. В мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Культю полового члена накрывают марлевой салфеткой размером 10x20 см и закрепляют ее эластичным лейкопластырем. Коллодий не используют.

ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

А. При косом разрезе кожный лоскут на вентральной поверхности полового члена можно завернуть кверху и закрыть им культю. Б. В лоскуте прорезают отверстие, выводят в него культю уретры и сшивают ее края с краями отверстия в лоскуте.
Альтернативный способ (способ Маклафлина). На уровне основания культи уретры ее адвентицию подшивают по всей окружности к коже. Культю уретры надрезают сбоку, края ее выворачивают и подшивают к краям кожи 2-м рядом швов. Способ напоминает формирование илеостомы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможны инфицирование и обсеменение здоровых тканей опухолевыми клетками, но вероятность этого осложнения уменьшится, если изолировать перед разрезом пораженный участок органа резиновой перчаткой. Нередко развивается стеноз выходного отверстия уретры, однако опасность этого осложнения будет меньше, если придать отверстию по возможности эллипсовидную форму. При отсутствии перечисленных послеоперационных осложнений можно предпринять попытку удлинения полового члена. Для этого выворачивают кожу полового члена и делают на белочной оболочке множество поперечных надрезов. Для удержания белочной оболочки в растянутом состоянии имплантируют полужесткий протез.

Комментарий Дж. Ли и А. Касса (J. Lee and A. Cass)

Целью щадящих операций при ранних стадиях рака полового члена является удаление опухоли и сохранение по возможности длинной культи (не менее 3 см), достаточной для полового акта и направленного мочеиспускания. Предраковые состояния и рак in situ позволяют применять органосохраняющие способы лечения. Простой циркумцизией можно ограничиться при опухолях крайней плоти небольшого размера, когда удается соблюсти правила абластики. При проксимальной локализации рака крайней плоти рецидивы наблюдаются в 50% случаев, поэтому в таких ситуациях необходима расширенная циркумцизия или ампутация полового члена.

Небольшие злокачественные опухоли головки полового члена могут быть удалены путем хемодеструкции по Мосу. Сначала иссекают измененные ткани, затем обрабатывают дно образовавшейся раны дихлоруксусной кислотой и наносят пасту с хлоридом цинка. Каждые 4-24 ч удаляют новые слои тканей, обработанных указанным образом, пока при микроскопическом исследовании не перестанут определяться атипичные клетки. Низкодифференцированный рак (III стадия) и опухоли размером более 3 см часто рецидивируют и являются противопоказанием к лечению по Мосу. В этих случаях необходимо ампутировать половой член, отступя от видимой границы опухоли как минимум на 2 см. При всех щадящих операциях проводят микроскопическое исследование ткани на границе иссечения и тщательное послеоперационное наблюдение.

Рак уретры может маскироваться под развившийся без видимой причины абсцесс полового члена, поэтому после вскрытия такого абсцесса показана биопсия всех подозрительных участков. При абсцедирующих опухолях полового члена, для которых обычно характерна высокая степень злокачественности, показана расширенная операция.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Перед тем как выполнить экстирпацию полового члена, следует получить результаты гистологического исследования материала, взятого из опухоли и граничащих с ней тканей, произвести посев мазков с опухоли и при необходимости назначить антибиотики (не менее чем за 3 дня до операции).



При плохом прогнозе, например при множественных регионарных метастазах, следует рассмотреть целесообразность предварительной химиотерапии с переносом операции на более позднее время.


На пораженную часть органа надевают презерватив или палец от перчатки и прочно подшивают его к коже. Разрез. У основания члена делают круговой разрез, несколько расширяя его книзу по срединному шву мошонки и кверху по лобку.


Рассекают пращевидную и подвешивающую связки полового члена и перевязывают обнажившиеся поверхностные и глубокие тыльные сосуды. Удаляют и отправляют на гистологическое исследование жировую клетчатку и лимфатические узлы, расположенные над лобковой костью.


По вентральной поверхности полового члена вскрывают глубокую фасцию. В дистальной луковичной части отделяют уретру от пещеристых тел и пересекают с таким расчетом, чтобы ее конец можно было свободно вывести на промежность.


Продолжают отсепаровывать уретру в проксимальном направлении и отделяют ее от ножек полового члена. Пережимают и пересекают ножки полового члена на уровне ветвей лобковой кости, культи ножек прошивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Граница отсечения полового члена должна отстоять от измененных тканей не менее чем на 2 см.


Захватывают кожу над сухожильным центром промежности и вырезают в ней эллипсовидное отверстие шириной 1 см. Изогнутым зажимом тупо прокладывают туннель к уретре таким образом, чтобы последняя, располагаясь в нем, не перегибалась. Выводят культю уретры в разрез на промежности.


Делают разрез по тыльной поверхности уретры. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Подшивают уретру к коже хромированной кетгутовой нитью 3-0. Во избежание просачивания мочи в подкожную клетчатку эти швы должны быть герметичными. Если не планируется немедленное иссечение лимфатических узлов, в рану мошонки вводят 2 дренажа и поперечно ушивают ее для того, чтобы приподнять над уретростомой. Катетер Фолея удаляют через 2 дня, дренажи - через 3 дня после операции.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП

Положение больного - как при камнесечении.


А. Разрез. На промежности над луковичной частью уретры производят перевернутый U-образный разрез, продолжая его по срединному шву мошонки (пунктир).
Б. Подтягивая кожный лоскут, обнажают луковично-губчатую мышцу до сухожильного центра промежности. Рассекают эту мышцу и отделяют ее от губчатого тела, после чего отделяют губчатое тело от пещеристых. Пересекают губчатое тело и уретру так, чтобы можно было свободно вывести ее культю на промежность. Выделяют культю до мочеполовой диафрагмы, обеспечивая этим прямой ход уретры. Затем разрезают мошонку до основания члена и вокруг него. Пересекают подвешивающую связку полового члена и выделяют пещеристые тела до уровня ножек. Пережимают и пересекают пещеристые тела (пунктир), ушивают каждую культю. Производят небольшой разрез на промежности, выводят через него культю уретры и подшивают к коже. Рану ушивают в поперечном направлении вокруг дренажей.
При далеко зашедшем раке полового члена для уменьшения вероятности рецидива опухоли нередко приходится удалять мошонку, лобковый симфиз и ветви лобковых костей, мочеполовую диафрагму и даже мочевой пузырь. В таких случаях вначале мобилизуют мочевой пузырь чрезбрюшинным доступом, затем производят перевернутый U-образный разрез на промежности, как при чреспромежностной простатэктомии. Промежностный лоскут мобилизуют латеральнее места прикрепления приводящих мышц к нижним ветвям лобковых костей. Половой член выделяют по крайней мере до места соединения его с мошонкой (как описано выше)- при необходимости пересекают мошонку и удаляют соответствующие анатомические образования.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Если при эрекции наблюдается кровотечение из культи, не контролируемое давлением, можно заново прошить культю под проводниковой анестезией. Нередко развивается стеноз выходного отверстия мочеиспускательного канала. Как только больной заметил ослабление струи мочи, он должен самостоятельно начать бужировать уретру. Слишком длинная культя уретры не должна внушать опасений, поскольку со временем она сократится.

Комментарий Э. Кроуфорда (E. Crawford)

Хирургическое лечение рака полового члена началось еще в I веке нашей эры, когда было отмечено, что иссечение опухоли в пределах здоровых тканей приводит к излечению. С тех пор тактика лечения не претерпела существенных изменений, однако техника операций была значительно усовершенствована. Несмотря на то что экстирпация остается основным методом лечения многих опухолей полового члена, она приводит к утрате функции, поэтому предпринимаются попытки заменить ее щадящими операциями. Первичная лучевая и химиотерапия не получили широкого распространения в США. Больший интерес вызвали терапия NdiYAG-лазером, которая представляет собой менее агрессивный вариант хирургического лечения, а также местное иссечение опухоли и хемодеструкция по Мосу.

Экстирпация полового члена остается методом выбора при проксимальной локализации рака, так как уменьшает вероятность рецидива опухоли и чаще приводит к излечению. Операцию производят, когда с помощью ампутации полового члена невозможно сформировать культю достаточной длины. В программу предоперационной подготовки обязательно включают применение антибиотиков, особенно при распаде больших опухолей. Техника операции довольно проста, осложнения наблюдаются редко. Важно пересекать пещеристые тела по возможности проксимальнее, за мошонкой. Поскольку возможны метастазы в лимфатические узлы, расположенные над лобковой костью, в ходе операции удаляют жировую клетчатку, которая окружает связку, подвешивающую половой член.

Хинман Ф.