Нейрофизиология мочеиспускания

Видео: Курасов В - Система социального обеспечения инвалидов средствами реабилитации в России Законодатель

Центральные проводящие пути

Главный координирующий центр функционирования мочевого пузыря находится в ядре голубоватого места, которое расположено в мосту. Этот центр синхронизирует сокращения мочевого пузыря с расслаблением уретрального сфинктера во время мочеиспускания.

Произвольный корковый контроль в основном состоит в угнетении мостового рефлекса. Он начинается в передне-медиальной части лобных долей и в колене мозолистого тела. При отсутствии ингибиторного коркового влияния на мостовой центр мочеиспускания (как это имеет место, напр., у малышей) детрузор сокращается тогда, когда наполнение мочевого пузыря достигает критической величины. Произвольное подавление корой через пирамидные пути может приводить к сокращению наружного сфинктера, а также подавлять сокращения детрузора. Корковые повреждения в указанной области недержание мочи с неспособностью подавить мочеиспускательный рефлекс.

Эфферентные волокна к мочевому пузырю идут по дорсальной части боковых столбов СМ (заштрихованные зоны на рис. 3-13).

Рис. 3-13. Локализация эфферентных путей СМ к мочевому пузырю (заштрихованы)

Двигательная иннервация

Имеются два сфинктера, которые предотвращают выделение мочи из пузыря: внутренний (автономный, непроизвольный контроль) и наружный (поперечно-полосатая мышца, произвольный контроль).

Парасимпатическая нервная система (ПСНС): под влиянием стимуляции ПСС происходит сокращение мышцы-детрузора мочевого пузыря и расслабление внутреннего сфинктера. Тела преганглионарных нейронов расположены в промежуточном латеральном сером веществе сегментов S2-4 СМ. Волокна выходят в составе вентральных нервных корешков и проходят в составе тазовых внутреностных нервов (nervi erigentes) и заканчиваются в ганглиях, расположенных в толще детрузора в области тела и дна пузыря.

Соматические нервы: соматический произвольный нисходящий контроль осуществляется по пирамидным путям до синапсов с двигательными нервами сегментов S2-4, которые затем идут в составе срамных нервов к наружному сфинктеру. Этот сфинктер может сокращаться произвольно, но расслабляется он рефлекторно вместе с открытием внутреннего сфинктера при начале мочеиспускания. В основном он обеспечивает удержание мочи при &uarr- давлении в пузыре (напр., прием Вальсальвы).

Симпатическая нервная система: тела симпатических клеток залегают в промежуточном латеральном сером столбе поясничного отдела СМ на уровне Т12-L2. Преганглионарные аксоны проходят через симпатическую цепочку (без синапсов) в нижний брыжеечный ганглий. Постганглионарные волокна проходят через нижнее гипогастральное сплетение к стенке мочевого пузыря и внутреннему сфинктеру. Особенно богаты симпатической иннервацией области шейки и треугольника мочевого пузыря. Симпатические нервы мало влияют на двигательную активность пузыря, но альфа-адренэргическая стимуляция приводит к закрытию шейки, что является необходимым для его наполнения.

Стимуляция тазовых нервов повышение симпатического тонуса расслабление детрузора и повышение тонуса шейки пузыря (это позволяет накапливать больший объем жидкости в пузыре).

Чувствительная иннервация

Изучена хуже, чем двигательная. Рецепторы натяжения в стенке воспринимают наполнение мочевого пузыря и передают афферентный сигнал по тазовым, срамным и гипогастральным нервам к сегментам Т10-L2 и S2-4 СМ. Восходящие волокна в основном проходят в составе спинно-таламического пути.

Нарушения функции мочевого пузыря

Термин нейрогенный пузырь характеризует нарушение функции пузыря в результате поражения ЦНС или ПНС. В некоторых случаях этот термин используют в качестве синонима для арефлексии детрузора.

Поражения дорсальных (чувствительных) корешков нарушеют афферентное звено, вызывая атонический пузырь, который наполняется до тех пор, пока не начинается подтекание мочи и наступает недержание мочи за счет переполнения пузыря. При этом нет никакого ощущения наполнения пузыря. Произвольное мочеиспускание по-прежнему возможно, но обычно опорожнение пузыря неполное.

Гиперрефлексия детрузора: может быть в результате повреждения эфферентов на любом участке от коры до крестцового отдела СМ. Когда достигается критический объем, возникает рефлекс опорожнения пузыря. Клинически проявляется частыми, неконтролируемыми, быстрыми мочеиспусканиями. Мозговые повреждения включают НМК, ЧМТ, опухоли, ГЦФ, БП, различные деменции и РС. Повреждения СМ включают любые, вызывающие миелопатию.

Арефлексия детрузора: клинически проявляется трудностью начала мочеиспускания, прерывистой струей и значительным количеством остаточной мочи. Недержание может возникнуть от перерастяжения пузыря (недержание от переполнения) и может сочетаться с понижением тонуса сфинктера. Возможные причины: хронические инфекции, длительная катетеризация пузыря, некоторые лекарства (особенно фенотиазины), повреждения или опухоли конского хвоста или конуса, миеломенингоцеле, сахарный диабет (вегетативная нейропатия).

Нарушения мочеиспускания, вызываемые отдельными видами неврологических поражений:

1. супраспинальные (поражения, располагающиеся выше ствола мозга): нарушения центрального ингибирующего влияния на мостовой мочеиспускательный рефлекс. Обычно вызывает непроизвольные одновременные сокращения непроизвольного (гладкомышечного) и произвольного (поперечнополосатого) сфинктеров пузыря с часто сохраненной чувствительностью и функцией произвольного сфинктера. Симптомы: учащенные позывы, недержание мочи, ночное мочеиспускание. При нарушении чувствительных путей возникает неосозноваемое мочеиспускание. В связи с тем, что мышцы работают координировано, в пузыре поддерживается нормальное давление, при этом риск развития почечных нарушений в результате высокого давления невелик. Обычно сохраняется возможность произвольного опорожнения пузыря. Для лечения используется мочеиспускание через определенные промежутки времени и антихолинэргические препараты. Иногда может наблюдаться арефлексия

2. полный (или практически полный) перерыв СМ:
A. надкрестцовый (поражение выше S2 сегмента СМ, т.е. &asymp- на уровне тел Т12-L1 позвонков у взрослых): крестцовый спинальный центр расположен в конусе. Причины: повреждения СМ (после разрешения спинального шокаА), опухоли, поперечный миелит. Обычно развивается гиперрефлексия детрузора непроизвольные сокращения пузыря без ощущения (автоматический пузырь), синергия гладкомышечного сфинктера, но диссинергия поперечнополосатого сфинктера (непроизвольное сокращение наружного сфинктера во время мочеиспускания, что приводит к функциональной обструкции выхода из пузыря с плохим его опорожнением и высоким внутрипузырным давлением). Пузырь наполняется и опорожняется самостоятельно (или в ответ на раздражение кожи нижних конечностей). Способность пузыря к накоплению мочи часто нарушена. Лечение с помощью катетеризации и антихолинэргиков
А во время спинального шока пузырь не может сокращаться (арефлексия детрузора)- тонус сфинктера обычно сохраняется и типичной является задержка мочеиспускания (недержание обычно наблюдается только при перерастяжении пузыря)
B. поражения крестцовых сегментов (ниже сегмента S1 СМ): включают поражения конуса, конского хвоста или периферических нервов (последнее является поражением нижнего мотонейрона). Причины: большая поясничная грыжа диска, травма с нарушением спинномозгового канала. Обычно развивается арефлексия детрузора- непроизвольные сокращения пузыря отсутствуют. Частота мочеиспусканий урежается или развивается задержка. Способность к произвольному мочеиспусканию может вообще отсутствовать. Развивается недержание мочи за счет переполнения пузыря. Может наблюдаться пониженная податливость пузыря во время его наполнения и паралич гладкомышечного сфинктера. Обычно также отсутствуют бульбо-кавернозный и анальный рефлексы (они сохраняются при надкрестцовых поражениях)- нарушается чувствительность в области промежности

3. перерыв периферической рефлекторной дуги: может вызвать нарушения аналогичные низким спинальным нарушениям с арефлексией детрузора, понижением способностью накапливать мочу и неспособностью расслабления поперчно-полосатого сфинктера

4. выпавшая грыжа диска: в большинстве случаев вначале имеется затрудненное мочеиспускания, напряжение или задержка мочи. Позднее могут появиться симптомы раздражения

5. стеноз позвоночного канала (шейный или поясничный): урологические симптомы могут варьировать и зависят от уровня/ней и характера процесса

6. синдром конского хвоста: обычно вызывает задержку мочи, но иногда может быть и недержание (в некоторых случаях недержание в результате переполнения)

7. периферическая нейропатия: напр., при сахарном диабете- обычно вызывает нарушение функции детрузора

8. нейроспинальный дизрафизм: у большинства пациентов с миелодисплазией имеется арефлекторный пузырь с открытой шейкой. Обычно пузырь наполняется до тех пор, пока давление остаточной мочи не превысит давления наружного сфинктера, после чего наступает мочеиспускание

9. рассеянный склероз: у 50-90% пациентов со временем развиваются мочевые симптомы. В результате демиелинизации страдают в первую очередь задние и боковые столбы в шейном отделе СМ. Наиболее часто (в 55-90% случаев) наблюдается гиперрефлексия детрузора- арефлексия пузыря встречается значительно реже (5-20%)

Задержка мочи

Возможные причины:



1. затруднение оттока из пузыря (краткий ДД):
A. стриктура уретры: усиление задержки с течением времени
B. увеличение простаты у :
1) рак простаты: усиление задержки с течением времени
2) острый простатит: внезапная задержка
3) редко: сдавление уретры выступающим камнем простаты
C. у может развиться цистоцеле, которое может привести к перегибу уретры
D. редко: рак уретры

2. арефлексия детрузора или гипотония
A. повреждения СМ
B. синдром конского хвоста
C. хроническая инфекция
D. длительная катетеризация пузыря
E. некоторые лекарства (наркотики, фенотиазины)
F. повреждения конского хвоста или конуса или СМ на уровне крестцовых сегментов или ниже
1) травма
2) опухоль
3) миеломенингоцеле
G. сахарный диабет (автономная нейропатия)
H. опоясывающий лишай на уровне ганглия крестцового дорсального корешка
I. неполное открытие шейки пузыря: наблюдается практически исключительно у молодых с длительно существующими симптомами закупорки или раздражения
J. после значительного перерастяжения пузыря, вызванного любой из вышеуказанных причин

3. послеоперационная задержка: встречается часто, но плохо объяснима. Чаще наблюдается после операций на нижнем отделе мочевой системы, промежности, гинекологических и аноректальных операций. Среди других причинами могут быть анестезия и обезболивание

4. психогенная

Исследование функции мочевого пузыря



Уродинамика

Обычно в сочетании с рентгенографией (цистометрограмма, ЦМГ) или флуороскопией (видеоуродинамика). Измерение внутрипузырного давления при ретроградном заполнении пузыря через уретральный катетер, обычно в сочетании с электромиографией сфинктера. Определяется наличие или отсутствие рефлекса детрузора (см. Арефлексия детрузора). Если рефлекс имеется, то исследование повторяют, попросив пациента постараться удержать мочу несмотря на наличие позыва на мочеиспускание. Неспособность подавить позыв на мочеиспускание называется неподавляемым рефлексом детрузора (т.н. Гиперрефлексия детрузора).

Электромиография сфинктера

Проводится с использованием игольчатых электродов или поверхностных электродов, расположенных снаружи. Способность к произвольному сокращению сфинктера говорит о целостности супраспинальной иннервации. В комбинации с ЦМГ позволяет определить электрическую активность сфинктеров во время сокращения детрузора.

Цистоуретрография и внутривенная пиелография

Цистоуретрография позволяет определить патологию уретры (дивертикулы, стриктуры и т.д.), аномалии пузыря (дивертикулы, образование трабекул детрузора, возникающих в результате длительных сокращений при высоком сопротивлении и т.д.) и везико-уретральный рефлюкс.

Лечение

Целью является сохранение почечных функций (что обычно включает предупреждение инфекций мочевыводящих путей, образования камней в почках, уретрального рефлюкса, вызванного высоким внутрипузырным давлением) и оптимизация мочеиспускания. В случаях недостаточного опорожнения или повышенного внутрипузырного давления используют периодические катетеризации и антихолинэргики. У пациентов с сохраненной способностью к произвольному опорожнению пузыря, имеющим учащенное мочеиспускание или недержание мочи, используют антихолинэргики и поведенческую терапию (вид психотерапии).

Фармакология мочеиспускания

Иннервания сокращений мочевого пузыря осуществляется в основном с помощью АХ стимуляции постганглионарных парасимпатических мускариновых холинэргических рецепторов в гладкой мускулатуре пузыря.

Гиперрефлексия детрузора

Ниже приведены синтетические антихолинэргические препараты, которые блокируют постганглионарные синапсы (мускариновое действие) без блокады скелетных нервно-мышечных или вегетативных ганглиев (никотиновые синапсы). Они увеличивают объем, при котором происходят автономные (рефлекторные) сокращения в нейрогенном (неподавляемом) пузыре, что приводит к существенному увеличению его емкости. Эти препараты повышают порог, при котором происходит непроизвольное сокращение пузыря, но они не увеличивают предупредительное время и способность к подавлению сокращений, поэтому внезапные позывы и недержание остаются, если лечение не комбинируется с выработкой определенного режима частоты мочеиспускания.

Все эти препараты противопоказаны при глаукоме, т.к. антихолинэргические эффекты включают мидриаз. Передозировка приводит к классическому антихолинэргическому синдрому («красный как свекла, горячий как печь, сухой как камень, бешенный как бык»). Использование часто ограничено из-за ПД, т.к. напр., сухость во рту.

Пропантелин (Pro-Banthine®)

Практически заменил близкий по характеристиками бромид метантелина (Banthine®).

L Взрослые: обычная доза 15-30 мг РО каждые 3-4 ч.

Оксибутинин (Ditropan®)

Вероятно наиболее часто используемый препарат. Сочетает антихолинэргическое действие с независимым релаксирующим мышечным и местным анестезирующим эффектами.

L Взрослые: обычная доза 5 мг 2-3 р/д (мах 4 р/д). Rx Дети: не рекомендуется в возрасте <5 лет- обычная доза 5 мг 2 р/д (мах 5 мг 3 р/д). Снабжение: таб по 5 мг, сироп 5 мг/5 мл.

Толтеродин (Detrol®)

ПД выражено менее резко, чем у оксибутинина, но он может быть не столь эффективен.

L: 2 мг РО 2 р/д. В некоторых случаях можно &darr- дозу до 1 мг РО 2 р/д. Снабжение: таб по 1 и 2 мг.

Гиосциамина сульфат (Cystospaz® и Levsinex)

Также имеется сублингвальная форма (Levsin/SL®).

Флавоксат (Urispas®)

Слабый антихолинэргик. Прямой ингибитор гладкой мускулатуры. Слабое ПД. В некоторых исследованиях показана неэффективность его использования у пожилых.

L Взрослые: 100-200 мг РО 3-4 р/д.

Имипрамин (Tofranil®)

Механизм действия спорен. Обладает некоторой антихолинэргической активностью, но также и другими свойствами. Понижает сократимость пузыря и увеличивает сопротивление на выходе из пузыря.

Арефлексия детрузора

Бетанекол (Urecholine®)

Парасимпатомиметик в основном мускаринового действия со слабой никотиновой активностью. Сходен с АХ, но не разрушается холинэстеразой. Повышает тонус детрузора, способствуя опорожнению пузыря. Также усиливает моторику желудка. П/к введение обеспечивает более активное действие на пузырь, чем РО. При п/к введении всегда необходимо иметь наготове атропин. Действие начинается через 30-90 мин после приема РО и через 15 мин после п/к введения.

Показан при острой послеоперационной необструктивной задержке мочи и при нейрогенной атонии в результате поражения СМ или нарушения его функций.

ПД: потливость и диарея встречается нередко, но не представляют серьезной опасности. У больных с астмой может спровоцировать сильный приступ. Тошноту можно уменьшить давая препарат натощак. Специфическим антидотом при передозировке является атропин (атропин п/к 0,6 мг для взрослых или 0,01 мг/кг для детей <12 лет).

L: начните с 5-10 мг РО и &uarr- дозу каждый час, пока не будет желаемого эффекта или не будет принято 50 мг. Затем продолжайте давать min эффективную дозу 3-4 р/д (обычно 10-50 мг РО 3-4 р/д). П/к введение (имейте наготове атропин): 0,5-1 мл, повторите через каждые 15 мин, пока не будет желаемого эффекта или будет введено 4 дозы- продолжайте вводить min эффективную дозу 3-4 р/д. Снабжение: таб 5, 10, 25 и 50 мг. Инъекции: 5, 15 мг/мл (только для п/к введения).

Лечение нарушений мочеиспускания при сдавлении конского хвоста

В случае задержки мочеиспускания с возможностью функционального восстановления (напр., после хирургических вмешательств по поводу сдавления конского хвоста) можно использовать следующую последовательность действий:

1. обучите пациента или кого-нибудь из членов семьи как проводить стерильную периодическую катетеризацию пузыря
A. они должны уметь контролировать объем остаточной мочи (ООМ)
B. у >50 лет начните введение тамсулозина (Flomax®) по 0,4 мг 1 р/д

2. если нельзя осуществить стерильные периодические катетеризации, тогда следует установить катетер Фолея на 1 нед, а затем определить ООМ

3. если через 1 нед ООМ&ge-75 см3, следует прекратить введение тамсулозина и направить пациента к урологу для уродинамического исследования (проведение его в более ранние сроки обычно не влияет на характер лечения)

Тамсулозин (Flomax®)

Антагонист альфа1А адренорецепторов простаты. Используется для лечения нарушений мочеиспускания, связанных с затруднением оттока при доброкачественной гипертрофии простаты. Не рекомендуется для использования у . Сходен с препаратами таразозином (Hytrin®) и доксазозином (Cardura®), но его преимуществом является более быстрый эффект, т.к. дозу препарата не нужно увеличивать постепенно (введение можно начать сразу в терапевтической дозе). Для начала действия требуется по крайней мере 5-7 д.

ПД: очень незначительное. Возможны ринит, ретроградная или уменьшенная эякуляция и постуральная гипотензия.

L: 0,4 мг РО 1 р/д (обычно принимают через 30 мин после одного и того же приема пищи каждый день). Если х 2-4 нед нет эффекта, можно попробовать дозу 0,8 м РО 1 р/д.

Гринберг. Нейрохирургия