Спленомегалия. Анамнез

Анамнез

Несмотря на то, что спленомегалия иногда протекает бессимптомно, при тщательном сборе анамнеза часто удается обнаружить точную причину спленомегалии.

Общие вопросы

Спленомегалия обычно отражает системное заболевание. Необходимо расспросить больного об его общем самочувствии, физической выносливости, силе, энергии, аппетите. Следует прицельно выяснить общие симптомы недомогания (лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, слабость и плохое самочувствие).

Наличие в анамнезе длительной сердечной недостаточности может свидетельствовать о застойном циррозе печени и спленомегалии. Эта патология часто бывает основной причиной спленомегалии, но в наше время она встречается редко.

Целесообразно спросить о наличии в анамнезе злокачественных опухолей, особенно системы крови и лимфом.

Семейный и профессиональный анамнез больного в этих случаях менее важен, однако стоит спросить больного о лекарственных препаратах, которые он принимает, поскольку реакции гиперчувствительности на лекарства типа дифенина, сулиндака (Sulindac) и многие другие могут сопровождаться спленомегалией.

Если больной знает о наличии у него спленомегалии, нужно спросить его о скорости увеличения размеров селезенки. Обычно быстрый рост селезенки наблюдается при посттравматических гематомах и при крупноклеточной лимфоме, эпиндермоидные кисты селезенки увеличиваются на протяжении многих лет медленно и чаще всего протекают бессимптомно.

По данным исследования, проведенного в клинике Мейо, к числу других распространенных причин бессимптомной спленомегалии относится криптогенный цирроз печени, миелоидная метаплазия неустановленной этиологии и болезнь Гоше.

Обязательные вопросы

С помощью следующих 10 вопросов чаще всего удается выявить важные для постановки диагноза данные:
1. Не переносили ли Вы в последнее время удара или травмы живота? Наличие в анамнезе тупой травмы живота увеличивает вероятность развития подкапсульной гематомы, травматической кисты или скрытого разрыва селезенки.

Изредка (1% случаев) травматический разрыв селезенки не сопровождается симптомами острого живота и может проявляться через несколько месяцев или даже лет в виде спленомегалии с довольно неясной симптоматикой.

2. Появлялась ли у Вас в последнее (время боль в левом верхнем квадранте живота, в левой половине грудной клетки или левом плече? Приступы острой боли свидетельствуют о возникновении спонтанной или травматической подкапсульной гематомы, разрыве селезенки, инфаркте или абсцессе селезенки.

Абсцессы селезенки обычно наблюдаются после перенесенного перитонита или брюшнополостного хирургического вмешательства, при бактериальном эндокардите или патологии соседних органов.



3. Переносили ли Вы в последнее время заболевания, сопровождающиеся лихорадкой? Вероятно, наиболее частой причиной спленомегалии является «рабочая гипертрофия» вследствие перенесенной инфекции вирусного, бактериального или другого происхождения. Среди них наиболее часто, по крайней мере у подростков, встречается инфекционный мононуклеоз.

4. Страдаете ли Вы анемией или другим заболеванием крови типа серповидно-клеточной анемии? Положительный ответ увеличивает вероятность «рабочей гипертрофии» за счет усиленного распада эритроцитов при гемолитических анемиях или инфаркта селезенки, а также синдрома секвестрации при некоторых гемоглобинопатиях.

У некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе по поводу почечной недостаточности, развивается «рабочая гипертрофия» селезенки вследствие комбинированной иммунной реакции на инфекции типа сывороточного гепатита с ускорением разрушения эритроцитов и иммунной реакцией селезенки на инородные тела в виде фрагментов силикона, попадающих из системы гемодиализа в кровеносное русло.

Изредка кратковременная болезненная спленомегалия, вызванная инфарктом селезенки, может наблюдаться у представителей европеоидной расы, носителей гена серповидноклеточности, которые выполняют тяжелую физическую нагрузку на большой высоте.



5. Наблюдались ли у Вас заболевания печени, гепатит или желтуха? Цирроз печени, который иногда протекает весьма скрыто, часто бывает причиной спленомегалии.

6. Не замечали ли Вы увеличения лимфатических узлов? Лимфаденопатия на шее свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, генерализованное увеличение лимфатических узлов является признаком хронического лнмфолейкоза или других лимфопролиферативных заболеваний.

7. Наблюдался ли у Вас артрит, боли в области тазобедренного сустава или в нижних конечностях? Активный ревматоидный артрит самостоятельно или в сочетании с синдромом Фелти часто бывает причиной спленомегалии. Болезнь Гоше, часто протекающая почти бессимптомно, может проявляться в виде болей в нижних конечностях или тазобедренном суставе в случаях, когда костный мозг инфильтрирован клетками Гоше.

8. Не отмечаете ли Вы в последнее время быстрой утомляемости, появления одышки при нагрузке, бледности кожных покровов? Эти симптомы могут быть признаком развития аутоиммунной гемолитической анемии или лейкоза.

9. Не замечали ли Ваши близкие, что у Вас краснеет лицо? Не говорили ли Вам, что Ваша кровь «слишком густая»? Не отмечаете ли Вы зуд кожи после теплой ванны? Эти симптомы являются признаками истинной полицитемии.

10. Не переносили ли Вы панкреатит? Панкреатит — вероятно, наиболее частая причина тромбоза селезеночной вены, следующая по частоте причина — рак поджелудочной железы.

Физикальное обследование

Поскольку причины спленомегалии могут быть различными, всем больным требуется подробное клиническое обследование. Иногда, правда, по данным анамнеза и бросающимся в глаза физикальным симптомам можно сразу предположить диагноз- в таких случаях исчерпывающее физикальное обследование может оказаться ненужным.

Примерами такой ситуации являются случаи инфекционного мононуклеоза, цирроза печени, синдрома Фелти, хронического лимфолейкоза и истинной полицитемии. Прежде всего следует убедиться, что объемное образование левом верхнем квадранте живота является действительно увеличенной селезенкой.

Почти у каждого врача на протяжении его практической деятельности встречались случаи, когда увеличенная почка, левая доля печени, псевдокиста поджелудочной железы или забрюшинная опухоль симулировали спленомегалию. Во время пальпации больной должен лежать на шине на твердой поверхности.

Правую ладонь врач кладет на левый верхний квадрант живота, ладонь следует плотно прижать, но не давить сильно на живот, после этого больного просят медленно глубоко вдохнуть. Рука врача не перемещается по животу- если селезенка увеличена, край ее сам задевает за руку исследователя.

В сомнительных случаях следует попросить больного лечь на правый бок и подогнуть колени к животу. Положение селезенки в брюшной полости может существенно варьировать, она может располагаться поверхностно, и, таким образом, при глубокой пальпации ее не удается обнаружить.

Увеличенная селезенка может быть направлена к области пупка или эпигастрия или же влево, в направлении левого латерального канала. Спленомегалия может быть настолько выражена, что селезенка распространяется в область малого таза- таким образом, при слишком высокой пальпации ее можно просто не обнаружить.

Очень чувствительная селезенка с шумом трения брюшины над ней свидетельствует об инфаркте или гематоме селезенки. Иногда даже при тщательной пальпации не удается абсолютно точно установить, является ли пальпируемое образование действительно селезенкой.

Все пальпаторные симптомы селезенки, в том числе и ее «край», могут симулироваться дольчатыми опухолями поджелудочной железы или почек. В этих случаях приходится использовать сканирование селезенки, эхографию или компьютерную томографию (см. раздел «Диагностические исследования»),