Злокачественные опухоли печени. Диагностика

На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований.

Клинические данные

Из клинических данных наиболее важны боли в области печени, чувство давления и тяжести в правом подреберье, появление опухоли в печени, быстрый ее рост, прогрессирующее похудание больного, периодические беспричинные подъемы температуры.

Лабораторная диагностика

Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. При всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение количества альбуминов и увеличение количества &gamma--глобулинов в сыворотке крови (гипоальбуминемия, гипер- -глобулинемия). При раке печени информативно изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям.

Ряд авторов полагает, что для рака печени характерно снижение содержания общего белка, более значительное снижение концентрации альбуминов и повышение -глобулиновой фракции. При болезни Боткина содержание &alpha--глобулина снижается, при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень -глобулинов увеличивается в еще большей степени. Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но стойкая гипогликемия отмечается только при достаточно запущенных формах болезни.

Другие биохимические показатели изменяются в терминальных стадиях заболевания. Характерно для рака печени легкое возрастание активности трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети больных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфатазы.

Изменения лабораторных данных являются диагностическим подспорьем при раке печени.

Большое значение в диагностике гепатоцеллюлярного рака печени имеет определение в крови -фетопротеина (АФП). Установлено, что положительная реакция на -фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложно-положительные реакции у больных вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине беременности, -фетопротеин был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% в Африке, В настоящее время ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указанной реакции.

В.Л. Ганнота (1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого синдрома: гипер- -глобулинемия встречается при раке в 90,5%, увеличение СОЭ — в 88,5%- гипоальбуминемия — в 85,7%- гиперфибриногенемия — в 72,2%- лимфопения — в 66,7%- гиперасатемия — в 60,4%, гипербилирубинемия — в 47,4%- лейкоцитоз — в 39,6%- изменения протромбинового индекса — в 28,3% случаев. Концентрация -фетопротеина выше дискриминационного значения 200 нг/мл наблюдалась у всех больных гепатоцеллюлярным раком.

Кроме -фетопротеина, в крови определяется фактор СА-19-9. Повышение его более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени [Борисов А.Е., 2003]. Также в диагностике метастатического рака применяются маркеры, среди которых наиболее известен раковоэмбриональный ангитен (РЭА). При метастазах рака он чаще позитивный, при локальном раке — негативный [Патютко Ю.И., 2005].

Лапароскопия

В ряде случаев лапароскопия помогает в диагностике рака печени, особенно если опухоль выходит на поверхность органа в зонах, доступных осмотру [Вагнер Е.А. и др., 1981]. Первичный рак печени представляется в виде белесовато-желтоватой бугристой опухоли характерного вида.

Лапароскопия. Первичный рак печени

Особенно трудна лапароскопическая диагностика рака-цирроза, когда приходится визуально дифференцировать раковые узлы на фоне цирротически измененной печени. Инструментальное исследование не дает возможности установить истинную распространенность процесса в печени, так как она может быть значительно больше, чем видимая на поверхности органа.

В то же время метод позволяет выявить внутрипеченочные метастазы и раковое поражение брюшины (Виттман И., 1966). Установить диагноз помогают косвенные признаки — инфильтрация связок печени, застойная печень, наличие втяжений опухоли («раковые пупки»). Метод особенно ценен для выявления вторичных опухолей.

Лапароскопия. Метастатический рак печени

В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность лапароскопии — 75,9%. На чувствительность метода влияют размер опухоли и локализация процесса в VI—VII—VIII сегментах печени, что снижает чувствительность метода до 66,7%. Лапароскопия инвазивный, но достаточно эффективный метод диагностики.

Показания к его применению:
- сомнительные результаты других методов исследования;
- предполагаемая локализация опухоли в зонах, доступных осмотру;
- необходимость решения вопроса о генерализации процесса;
- необходимость осуществления биопсии печени.

Пункционная биопсия

В выявлении рака печени играет важную роль. Метод получил новое развитие с применением лапароскопической биопсии, когда под контролем лапароскопа осуществляется пункция опухолевого узла. После чего можно визуально убедиться в полноценности гемостаза или провести его дополнительно.

По сведениям А.Е. Борисова (2003), у 61,5% пациентов с первичным раком выявляют множественное поражение, а у 38,5% опухоли носят солитарный характер. Среди больных с метастатическим раком лапароскопия с прицельной биопсией позволили верифицировать диагноз в 95,8% случаев.

Гепатосканирование

Исследование существенно помогает в диагностике. На гепатосканах и сцинтиграммах при раке печени выявляются дефекты накопления изотопа в местах расположения опухолевых узлов величиной более 2-3 см.

Общая эффективность метода — 72,4% (Ганнота B.Л., 1991). Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, а определяется ее размерами и локализацией. Опухоли размером до 3 см, а также левосторонней или двусторонней локализации наименее доступны радионуклидному исследованию. При этом чувствительность метода снижается от 20 до 0%. При радионуклидном исследовании А.Е. Борисов (2003) отметил наличие в печени холодных очагов у 81,4% пациентов.

Диагноз первичного или метастатического поражения печени был установлен у 21% пациентов.

Недостаток метода — невозможность выявить характер опухолевого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и
рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцинтиграммах.

Реогепатография

Изучение печеночного кровотока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кровотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемодинамики, характерные для этого поражения.

Рак печени. Реогепатография

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковой диагноз первичного рака печени достаточно сложен. По мнению многих ученых, ультразвуковой диагноз этого заболевания удается поста-витьправильнов76—98,7% случаев В клинике Б.И. Альперовича ультразвуковая диагностика первичного рака печени детально изучена Т.Н. Ярошкиной (1991). По ее данным, характерными для первичного рака печени являются ровные четкие контуры объемного образования. В 100% случаев вокруг картины опухоли визуализируется эхонегативная окантовка.

УЗИ. Первичный рак печени

При этом изображение опухоли имело неправильную форму в 37,5% наблюдений. Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8% исследованных. Т.Н. Ярошкина разработала ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного раков. По ее данным, для гепатоцеллюлярного рака характерны: правильная форма опухоли (53,3%), ровные четкие контуры (73,3-100%), изоэхогенное изображение (53,3%), смешанная эхогенность (26,7%), эхонегативные включения (53,3%).

УЗИ. Первичный рак печени. Эхонегативные включения в опухоли

Дляхолангиоцеллюлярного рака характерны: правильная форма (60%), ровные четкие контуры (70-100%), гиперэхогенность (40%), эхонегативные включения (30%).

УЗИ. Холангиоцеллюлярный рак печени

Т.Н. Ярошкина выделяет три типа ультразвукового изображения рака печени. Подробнее об этом сказано в разделе об ультразвуковой диагностике очаговых поражений печени. Метод ультразвуковой диагностики заслуживает самой положительной оценки и дает возможность судить о характере процесса, его топографии, а также прогнозировать операбельность, так как позволяет судить о взаимоотношениях между опухолью и элементами глиссоновых и кавальных ворот печени.

Рентгеновская диагностика

Важное место в диагностике рака печени занимает рентгеновская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов. При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела.

На спленопортограммах и портограммах в зоне опухоли определяется дефект наполнения соответственно размерам опухоли.

Ангиография

Для первичного рака печени характерна картина измененной архитектоники сосудов в зоне опухоли. Для гепатоцеллюлярного рака характерна гиперваскуляризаиия в зоне опухоли. Околоопухолевые сосуды имеют ампутацию мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне опухоли архитектоника сосудов изменена, имеются участки гиперваскуляризации по типу кровяных озер.

Первичный рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация по типу кровяных озер

При холангиоцеллюлярном раке также изменяется (сосудистая архитектоника в зоне опухоли, имеется гиповаскуляризация. При метастатических опухолях в зоне метастазов имеет место гиповаскуляризация.

Метастатический рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация в зоне опухоли

Для злокачественных опухолей характерно деструктивное действие опухоли на стенки сосудов. На ангиограммах это выглядит как сдавление, узурация и ампутация артерий.

В.Л. Ганнота (1991) считает, что для первичного рака характерны:
- наличие зон с уровнем васкуляризации, отличным от нормального для паренхимы печени: аваскуляризация, гиповаскуляризация или гиперваскуляризаиия, в зависимости от формы;
- деформация и смещение внутрипеченочных артерий, огибающих по периферии зоны извращенной васкуляризации или расположенных в непосредственной близости от них;
- нечеткость контуров и неравномерность калибра мелких сосудов, наличие множества анастомозов;

- при локализации объемного процесса в области ворот печени — оттеснение магистральных сосудов, а в запущенных случаях — их сдавление и прорастание.

На основании собственных исследований и данных литературы автор приходит к заключению, что ангиография — высокоэффективный инвазивный метод исследования. Чувствительность его приближается к 100%. Разрешающая способность не хуже 2,4 см. Бесспорным достоинством метода является возможность решения вопроса о взаимоотношениях опухоли с вне- и внутри-печеночными сосудами и соотношение опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной. Показанием к ангиографии считают недостаточно убедительные данные других методов исследования и неразрешимое подозрение на вовлечение в патологический процесс элементов ворот органа.

Л.Д. Линденбратен (1980) отмечает два главных признака рака печени: отображение на ангиограммах собственных кровяных пространств опухоли — опухолевых сосудов и застой крови в опухоли. Сосуды проходят через инфильтрат в разных направлениях, не имеют строгого ветвления. На ангиограммах отмечаются мешотчатые расширения и неровные контуры тени опухоли, наблюдаются скопления контрастного вещества — кровяные озера. Большинство авторов считают, что ангиография помогает дифференцировать рак печени от других ее очаговых образований и выяснить размеры опухоли и ее топографию.

Первичный рак печени. Ангиограмма. Мешотчатые расширения и опухолевые сосуды

При вторичных опухолях печени наиболее информативным исследованием является портогепатография через пупочную вену [Островерхое Г.Е., Никольский А.Д., СувороваТ.А., 1969]. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что из больных первичным раком печени типичное ашиографическое изображение получено у 70,9% больных, а среди пациентов с вторичными опухолями — у 73,9% исследованных.

Компьютерная томография

Важный метод диагностики опухолей печени. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его также близка к 100%. При изучении чувствительности оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что метод позволяет выявить новообразования в печени диаметром 0,5-1,0 см в 90% наблюдений. Он также позволяет проводить дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим раком печени.

Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показали, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутреннего усиления.

В.Л. Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось установить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены. Он же, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительностью 93,7%.

Первичный рак печени. Компьютерная томограмма

На чувствительность компьютерной томографии влияет только размер опухоли. С помощью метода можно предполагать характер процесса. Большое преимущество — возможность получения информации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и соседними органами.

Анализируя диагностические методы при раке печени, можно заключить, что прижизненный диагноз этого заболевания возможен, а современные методы исследования позволяют детализировать диагноз, выяснить топографию опухоли, ее распространенность и с известной долей достоверности судить об операбельности процесса.

Из всех методов диагностики наибольшее значение имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева—Татаринова, изменения трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображения.

На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку на операции другие методы исследования мало применимы.

Алгоритм диагностики

• Клиническое исследование (появление опухоли в печени, ее быстрый рост, прогрессирующее похудание больного, выраженный болевой синдром).
• Лабораторные данные (нарастающая анемия, положительная реакция на -фетопротеин).
• Ультразвуковое исследование (опухоль в печени с эхонегативным ободком и неровными контурами).
• Артериальная ангиография (наличие кровяных озер, патологических сосудов).
• Компьютерная томография.
• Лапароскопия с пункционной биопсией.

Дифференциальная диагностика

Рак печени характеризуется клинически быстрым ростом с прогрессирующим истощением пациента, периодическими подъемами температуры, характерными изменениями со стороны лабораторных данных (нарастающая анемия, изменения белковых фракций и положительная реакция на -фетопротеин), характерными изменениями на ультрасонограммах и артериальных ангиограммах (появление патологических сосудов, кровяных озер). При лапароскопии раковые узлы имеют характерный вид с втяжениями («раковые пупки»). Пункционная биопсия позволяет верифицировать диагноз.

Альперович Б.И.