Полипы и полипоз ободочной и прямой кишок

Относятся к истинным предраковым заболеваниям этого отдела кишечника. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10-12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректироманоскопию — у 2-4%. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин. Своевременное выявление и лечение всех доброкачественных опухолей толстой и прямой кишок имеет важное значение для профилактики злокачественных новообразований этой локализации.

Этиология, как и всех опухолей, недостаточно ясна. Определенное значение имеют генетические факторы, условия жизни и питания.

Классификация

Предложено большое число классификаций полипов и полипоза ободочной и прямой кишок, в основу которых положены клиническое течение заболевания и морфологическая характеристика полипов. Одной из наиболее удобных в практическом отношении является классификация полипов и полипоза ОК, предложенная В.Л. Ривкиным и соавторами (1969).

I группа. Полипы (одиночные, групповые): а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)- б) гиперпластические (милиарные)- в) кистозно-гранулирующие (ювенильные)- г) фиброзные полипы анального канала- д) редкие неэпителиальные полиповидные образования.
II группа. Ворсинчатые опухоли.
III группа. Диффузный полипоз: а) истинный (семейный)- б) вторичный псевдополипоз.

Патологическая анатомия

Полипы эпителиального происхождения чаще бывают в виде выростов СО, выступающих в просвет кишки и имеющих относительно узкое основание. Реже встречаются полипы на широком основании и лишь слегка возвышающиеся над поверхностью СО.

Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ОК. У 70 % больных полипы обнаруживаются в ПК. Обычно встречаются у больных в возрасте 40-60 лет, чаще у мужчин. Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого человека. Макроскопически полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или красного цвета, на узкой ножке или широком основании. Встречаются одиночные, групповые и множественные полипы.

Одиночные полипы наблюдаются у 61 % больных, групповые и множественные — у 39% (Н.У. Шнигер, 1973). Обычно размеры полипов 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. С увеличением числа полипов повышается возможность малигнизации (А.М. Никитин и соавт, 1984).

Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Чаше всего встречаются железистые (аденоматозные) полипы-аденомы и железисто-ворсинчатые — аденопапилломы. Гиперпластические или милиарные полипы представляют собой мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной СО и склонные к малигнизации. При милиарных полипах СО кишки покрыта мелкими, величиной с просяное зерно, полипами. Различают также ювенильные полипы, которые характеризуются скоплением кистозно измененных желез СО.

Чем мельче полип, тем обычно его ткань ближе по строению к нормальной СО кишки. С увеличением размера полипов они приобретают структуру аденомы, а далее (при диаметре 1 см и более) нарастает частота ворсинчатой трансформации с явлениями пролиферации и анаплазии клеточных элементов вплоть до «местного рака» и появления признаков инвазивного роста (Ю.М. Панцырев, 1988).

Крупные полипы (размером более 2-3 см), как правило, имеют ворсинчатое строение, частота малигнизации которых достигает 25% и более. Такие крупные образования часто имеют широкое основание или стелящийся характер роста, занимая площадь до 10 см2 и более. Такие образования принято называть ворсинчатыми опухолями. Обычно они выделяют в просвет кишки много слизи, содержащей белок и электролиты. Крупные полипы и ворсинчатые опухоли склонны к изъязвлениям и могут быть источником кровотечения.

Множественные полипы и ворсинчатые опухоли располагаются в одном сегменте кишки (групповой полипоз) или рассеянно по всему ходу толстой кишки. Число их достигает нескольких десятков, но в отличие от семейного диффузного полипоза, число полипов при котором обычно превышает 100-1000, у больных множественным полипозом между полипами сохраняются обширные участки неизмененной СО.

По морфологическому строению различают три основные формы диффузного полипоза: кистозно-гранулирующую (ювенильная)- гамартомную (синдром Пейтца—Егерса) и наиболее часто встречающуюся — с преобладанием пролиферативных процессов (аденоматоэная и аденопапилломатозная форма).

Малигнизация при полипозе с преобладанием пролиферативных процессов наблюдается чаше, чем при ювенильном и гамартомном полипозе. Однако с возрастом частота смешанных форм увеличивается, при этом все они могут рассматриваться как облигатные.

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается СО ПК. Макроскопически полипы имеют вид «виноградной грозди» с ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной СО. Микроскопически выявляют железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические полипы — мелкие образования, величина их достигает 2-4 мм. В этих полипах сохраняется нормальное строение СО кишки и строение желез. За счет значительного увеличения их числа создается впечатление об утолщении СО в виде полипа. Очень редко подвергается злокачественному перерождению.

Аденоматозные полипы встречаются чаще других. Имеют вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Построены из разнообразных по форме желез. Эти полипы часто подвергаются злокачественному перерождению. Чем больше размеры полипов, тем чаше выявляют малигнизацию. При размерах полипа более 2 см частота малигнизации достигает 50%.

Ворсинчатый полип покрыт ворсинками. Частота злокачественного перерождения достигает 30-33 %. Обычно проявляется выделением крови и слизи из ПК, болями в животе, запором, поносом, кишечным дискомфортом. Для выявления полипов применяют пальцевое исследование ПК, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригографию. Для определения характера полипов, наличия или отсутствия малигнизации производят их биопсию.

При железисто-ворсинчатой форме они имеют дольчатое строение, поверхность полипа бархатистая и покрыта множеством ворсин. Цвет розовато-красный, выступает в просвет кишки, расположен на широком основании.

Дольчатая форма полипа (ворсинчатая опухоль) иногда занимает довольно большую площадь по всей окружности кишки. Размеры таких опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей достигает 90%. Наиболее часто эти опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишках. При этих опухолях отмечается выделение слизи при дефекации, которое иногда достигает 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Кровотечение отмечается почти у всех больных Из других симптомов встречаются также боли в животе, запор, понос и кишечный дискомфорт.

Клиническая картина

Одиночные полипы ободочной и прямой кишок обычно протекают бессимптомно. Чем ближе к началу толстой кишки располагается полип, тем реже он клинически проявляется. Одиночные полипы слепой и восходящей ОК выявляют случайно.



Основным симптомом полипов является кишечное кровотечение. При полипах ПК кровотечение возникает вследствие механической травмы. При сильном кровотечении возникают тенезмы и выделяемая с калом кровь имеет вид сгустков. При полипах проксимальных отделов толстой кишки кровь смешивается с калом и бывает темной окраски. Кровотечение чаще наблюдается при групповых и множественных полипах. Кроме крови и кровянистых выделений у некоторых больных наблюдаются слизистые выделения, обусловленные сопутствующим колитом или проктитом. Относительно редко наблюдаются понос, тенезмы, слизь в кале.

Более характерен для полипов хронический кишечный дискомфорт, неустойчивый стул, запор. Многие больные отмечают тупую, тянущую боль в ПК, отдающую в крестец, поясницу. Низко расположенные полипы, особенно на ножке, могут выпадать через ЗП при дефекации или натуживании и ущемляться в заднепроходном канале, вызывая сильную боль.

Большие полипы могут вызывать обтурационную НК или инвагинацию. Общее состояние больных страдает только при крупных ворсинчатых полипах и диффузном полипозе, являющемся облигатным предраком.

Диагноз основывается на данных анамнеза, пальцевого исследования ПК, эндоскопии (ректоромано- и колоноскопия). Большое значение имеет РИ. При этом используют ирригоскопию — тугое и полутугое заполнение кишечника, двойное контрастирование, суперэкспонированные снимки, париетографию, латероскопию, сигмографию. При РИ выявляют округлый или овальный, центрально расположенный «дефект наполнения» с четкими контурами. Для диагностики опухолей толстой кишки в настоящее время широко применяют колоноскопию, которая, помимо выявления полипов, дает возможность произвести их биопсию.

Полипы (и другие ДО) необходимо дифференцировать от псевдополипов при хронических воспалительных процессах в толстой кишке (НЯК, грануломатозный колит и др.), а также от гипертрофированных складок СО.

Лечение

Основным видом лечения полипов ободочной и прямой кишок является оперативное вмешательство (трансанальное удаление, электрокоагуляция полипов через ректоскоп и резекция кишки). Большинство полипов (и других ДО) удается удалить через ректоромано- и колоноскоп с электрокоагуляцией ножки полипа или ложа опухоли.

При расположении полипа на расстоянии до 10 см от края заднего прохода показано трансанальное удаление.

После кратковременной 2-3-дневной подготовки под местной инфильтрационной анестезией растягивают сфинктер ЗП, с помощью ректального зеркала обнажают полипы, накладывают два зажима на ножку или основание полипа и последний отсекают.

Кетгутом ушивают дефект СО. Если полип имеет широкое основание, его иссекают в пределах неизмененной СО. При наличии групповых полипов их иссекают поочередно, сохраняя между ранами участки здоровой СО для улучшения заживления и эпителизации раневых поверхностей. В заключение в ПК вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Больному назначают легкоусвояемую диету и в течение 5-6 дней — настойку опия.



При крупных, труднодоступных полипах, расположенных на расстоянии до 30 см от заднего прохода, применяют злекгрокоагуляцию через ректороманоскоп. За один сеанс не рекомендуется коагулировать более 12-15 полипов. С осторожностью коагулируют высоко расположенные полипы, так как возможна перфорация кишки. После электрокоагуляции назначают холод на живот, постельный режим, легкоусвояемую диету, синтомицин, норсульфазол. Полипы удаляют и с помощью фиброколоноскопии и специальной петли, проводимой через колоноскоп.

При групповых и множественных полипах правой и левой половин ОК применяют колотомию или резекцию пораженных участков (клиновидную или циркулярную) вплоть до право- или левосторонней гемиколэктомии. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Диффузный полипоз

Диффузный полипоз (ДП) представляет собой системное заболевание. Отличается особой тяжестью течения и склонностью к малигнизации, особенно в молодом возрасте, характеризуется частой малигнизаиией. Имеет наследственный и семейный характер. Полипоз появляется в детском и юношеском возрасте. В настоящее время характерная триада симптомов: полипоз пищеварительного тракта, наличие пигментных пятен на СО щек вокруг рта и на коже ладоней, наследственный характер заболевания — известна как синдром Пейтца—Егерса.

В последние годы было отмечено, что полипоз толстой кишки сочетается с множественными остеомами и ДО мягких тканей (синдром Гарднера), генерализованный полипоз ЖКТ сочетается с кожной пигментацией, облысением и онихотрофией (синдром Кронкайта—Канееда)- сочетание семейного полипоза со 30 НС получило название синдрома Тюрко. Эти синдромы еще недостаточно изучены и встречаются очень редко (лишь у 5% больных). У 95% больных наблюдается изолированный диффузный полипоз толстой кишки.

Предложена (В.Л. Ривкин и соавт., 1969) следующая классификация семейного ДП прямой и ободочной кишок, основанная на гистологической структуре полипов: 1) аденопапилломатозный полипоз- 2) гиперпластический (милиарный) полипоз- 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз- 4) смешанный полипоз.

При аденопапилломатозной форме на всей СО толстой кишки разбросано большое количество полипов разной величины — аденом, папиллом.

Ювенильный полипоз характеризуется наличием крупных одиночных или множественных групповых, легко кровоточащих полипов на ножке, располагающихся преимущественно в прямой или сигмовидной ОК.

Клиническая картина

В раннем (детском и юношеском) возрасте заболевание протекает бессимптомно. Оно начинает проявляться к 20—25 годам. Одними из характерных и ранних симптомов являются боль в животе, обильное выделение из ПК слизи с примесью крови, периодическое кровотечение, частый болезненный понос. Больные жалуются на общую слабость, похудение. Отмечаются задержка физического и умственного развития, анемия и гипопротеинемия. Иногда появляются безбелковые отеки, наблюдается выпадение полипозных масс из ЗП с их ущемлением. Иногда при диффузном полипозе пальцы рук и ног приобретают форму барабанных палочек. В крови, кроме анемии, отмечается эозинофилия.

ДП относительно часто подвергается злокачественному перерождению. Частота малигнизации при этом заболевании приближается к 100% (В.Л. Ривкин и В.Н. Юлаев, 1973). Рак на фоне ДП протекает менее злокачественно, чем без него (Г.С. Смирнов, 1962). Ювенильная форма генерализованного полипоза ЖКТ является безопасной в отношении малигнизации полипов (Morson, 1967).

Для ювенильной и милиарной форм полипоза характерен кровавый понос. При ювенильной форме часто отмечается выпадение полипов из ПК при дефекации.

Диагноз ДП ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией и РИ (ирригография).

Наиболее информативными методами рентгенодиагностики являются двойное контрастирование и изучение рельефа СО. При аденоматозном полипозе характерно наличие большого количества дефектов наполнения и ячеистого рисунка рельефа СО, при милиарном — зернистого рельефа. Для ювенильного полипоза характерно наличие одиночных или групповых теней с гладкими ровными контурами, равномерной плотности (Н.И. Шнигер, 1963).

ДП дифференцируют с воспалительным псевдополипозом, сопровождающим НЯК.

Лечение

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего ЖКТ. В этих случаях операция показана при возникновении осложнений. При полипозе существует ряд оперативных вмешательств: 1) тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера ЗП, низведением, протягиванием подвздошной кишки и ее подшиванием к сфинктеру, 2) субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмоидальным или цекоректальным анастомозом.

Тотальную проктоколэктомию применяют при диффузном полипозе редко. При ограниченных формах полипоза с локализацией его в прямой или сигмовидной ОК применяют трансанальное иссечение или электрокоагуляцию через ректороманоскоп. При распространенных формах полипоза электрокоагуляцию полипов применяют для подготовки дистальной части к анастомозу.

При ограниченном поражении сегментов кишки производят резекцию отдельных участков. Для максимального сохранения функции ОК и длины оставшейся части ОК считают целесообразным произвести субтотальную колэктомию с илеоректальным (илеосигмоидальным) или цекоректальным анастомозом конец в бок или с помощью аппарата КЦ-28 по типу конец в конец.

Первый вариант операции показан при поражении всей толстой кишки. Вторую операцию применяют, когда СК не поражена или имеется немного полипов. В последующем производят трансанальную электрокоагуляцию полипов ПК и периодически осматривают ПК для выявления и удаления вновь возникающих полипов. При субтотальной колэктомии сохраняют сфинктер, что дает возможность удерживать кал и газы. В тех случаях, когда можно сохранить илеоцекальный угол после удаления ОК, нагадывают цекоректальный анастомоз.

Лечение ворсинчатых опухолей также оперативное. При этом производят полное иссечение опухоли с тщательным ГИ (тотальная биопсия).

При низко расположенных (до 8 см от ЗП) опухолях применяют трансанальное иссечение. При более высоком (до 9-14 см от ЗП) расположении опухоли, а также при наличии больших опухолей на широком основании применяют заднюю проктотомию (И.М. Иноятов, 1963- Orringern Egleston, 1972 и др.).

Опухоли, расположенные в вышележащих отделах ОК, удаляют путем лапаротомии и колотомии. В случае малигнизации опухоли оперативное вмешательство выполняют с соблюдением онкологических принципов. При внутрибрюшных опухолях производят резекцию кишки, при малигнизированных опухолях ПК — брюшно-анальную резекцию или брюшнопромежностную экстирпацию ПК.

Прогноз зависит от формы полипоза и своевременности лечения. При одиночных железистых полипах прогноз вполне благоприятный. При групповом и множественном полипозе частота рецидивов и озлокачествления значительно увеличивается. Диффузный полипоз радикально излечивается лишь путем ранних обширных операций. Все больные, оперированные по поводу полипов и полилоза, подлежат длительному диспансерному наблюдению в целях выявления рецидивов (возникает у 10—15% больных) и озлокачествления.

Из неэпителиальных ДО ОК наиболее часто встречается липома. Она наблюдается у лиц в возрасте 40-60 лет. Липома часто (50-60% случаев) располагается в правой половине ОК, в подслизистом слое. Часто встречаются одиночные опухоли на широком основании, покрытые неизмененной СО. Длительное время липома протекает бессимптомно.

В клинически выраженных случаях отмечаются боль в животе, запор, сменяющийся поносом, иногда с кровью и слизью. В отдельных случаях удается ощупывать смещаемую опухоль с гладкой поверхностью. Липома нередко осложняется инвагинацией. Диагноз липомы клинически трудно установить до операции. При РИ определяют дефект наполнения, который исчезает при раздувании кишки воздухом. Этот симптом считается характерным для липомы.

Лечение оперативное. Производится экономная резекция кишки.

Миома. Возникает из мышечного слоя. Встречается очень редко и длительное время протекает бессимптомно. Опухоли больших размеров иногда изъязвляются, кровоточат, вызывают НК и т.д. Миомы иногда превращаются в миосаркому.

Ангиома. Встречаются как отдельные ангиомы, так и ангиоматоз толстой кишки. Последний является проявлением диффузного ангиоматоза органов пищеварения. Наиболее часто встречающимся симптомом ангиом является кровотечение во время дефекации. При РИ отмечаются свисающие в просвет кишки легко кровоточащие узлы темно-вишневого цвета.

Лечение оперативное. Производят резекцию пораженного участка кишки с брыжейкой.

В ОК могут встречаться и другие ДО: лимфангиома, эндометриома, фиброма и др.

Григорян Р.А.