Физические методы лечения детей при заболеваниях органов дыхания

Простейшей общей тепловой процедурой является горячая (при температуре 39 С) ванна- ее воздействие на организм связано прежде всего с уменьшением теплоотдачи через кожу. По окончании ванны (ее длительность не должна превышать 5—7 мин) на ребенка следует надеть хлопчатобумажное белье и уложить его в постель под одеяло.

Горячая ванна показана в начале болезни, при ознобе, но ее не следует делать после того, как температура тела уже повысилась. У больного пневмонией горячая ванна может вызвать коллапс — быстрое падение кровяного давления.

Диатермия, УВЧ- и СВЧ-терапия, а также аппликации парафина и озокерита на грудную клетку проводятся только в период выздоровления. Опыт последних лет показывает, что эти процедуры часто назначаются без достаточных показаний, поскольку в большинстве случаев пневмонии и бронхиты проходят бесследно без дополнительных воздействий. Проведение курса физиотерапии затягивает пребывание больного в стационаре (или требует частого посещения поликлиники амбулаторным больным), что повышает опасность новой инфекции.

Нельзя не остановиться на проблеме применения «раздражающих» средств (банки, горчичники и др.). Эти средства, хотя и не влияют заметно на течение ОРВИ, имеют много сторонников среди взрослых больных, получающих от их применения приятные ощущения и субъективное облегчение. Навязывание этих средств детям, однако, вряд ли можно назвать этичным — ведь мы не спрашиваем ребенка о его согласии, а ожидаем от него терпеливого отношения к болезненным и часто пугающим процедурам.

В нашей стране принято прибегать к постановке банок и горчичников. От этих средств (как и от других жгучих растираний и пластырей) лучше отказаться прежде всего ввиду их болезненности для ребенка. Кроме того, приходится видеть ожоги от банок, развитие аллергических реакций на горчицу.

Смысл всех этих процедур, включая укутывания, растирания жиром, жгучими или летучими веществами, заключается в усилении кровотока в сосудах кожи. Еще Н. Ф. Гамалея подметил, что кожа — мощный орган иммунитета, способный обезвреживать возбудителей болезни и их токсины. Это означает, что при выборе конкретного средства желательно на первое место поставить субъективную приемлемость для больного и опасность побочного действия. Поэтому я настоятельно рекомендую ванну как наиболее приемлемую тепловую процедуру для ребенка и чай с малиновым вареньем или липовым цветом как потогонное. Можно применять потогонный чай № 1 (цветы липы и плоды малины) или № 2 (плоды малины, лист мать-и-мачехи, душица)  в виде отваров.

Не менее распространено применение местных тепловых процедур при поражении верхних дыхательных путей. Их эффективность у этих больных значительно заметнее, чем при применении на грудную клетку.

При упорном насморке, связанном обычно с увеличением аденоидов и застоем слизи в придаточных, пазухах носа, применение лучистой энергии (СВЧ-терапии) способствует уменьшению отека слизистой оболочки, улучшению оттока из пазух и проходимости носовых ходов. Облучение области миндалин и лимфатических узлов при хроническом тонзиллите (СВЧ-терапия, ультразвук) во многих случаях дает заметное улучшение.

В домашних условиях согревание области верхнечелюстных пазух можно проводить с помощью мешочков с теплым песком или солью, располагаемых по обе стороны носа. В этих целях еще проще использовать 2 сваренных яйца, несколько остуженных после варки. Эффективно согревание настольной лампой, лампой синего света (в ней важна не столько цветная лампа, сколько рефлектор). Длительность этих процедур не должна превышать 10 мин, при этом надо тщательно следить за реакцией ребенка (возможны ожоги кожи!).
Компрессы на ухо или горло (о них подробнее сказано выше) — также хорошие тепловые процедуры местного действия.

Заканчивая раздел о тепловых процедурах, следует сказать, что ни одна из них не в состоянии коренным образом изменить течение болезни, они лишь помогают организму несколько ускорить или усилить реакции, направленные против патологического процесса. Поэтому их выбор, сила, длительность и периодичность должны быть такими, чтобы не вызывать отрицательных эмоций у ребенка, не затруднять уход за ним и проведение других лечебных процедур, не нарушать сложившегося ритма жизни семьи.

Аэрозольные ингаляции

Идея введения лекарств непосредственно в легкие очень заманчива, однако дело это намного сложнее, чем кажется. Распыление растворов аэрозольными аппаратами, имеющими компрессор, дает капли крупного размера (более 10 мкм), оседающие в основном в глотке, трахее и крупных бронхах. Ультразвуковые аппараты дают более мелкие капли, проникающие в мелкие бронхи и даже альвеолы в большем количестве, но объем доставляемых с их помощью лекарств невелик. Пораженный участок легкого обычно плохо вентилируется, поэтому распыляемые лекарства попадают в основном в здоровые участки и всасываются в кровь, что также снижает эффективность лечения.

Серьезным недостатком аэрозольных аппаратов является также возможность передачи инфекции при «заселении» его воздушных каналов патогенными микроорганизмами.
Все это привело к тому, что аэрозольные ингаляции применяются по довольно узким показаниям. В первую очередь они показаны детям с муковисцидозом (ингаляции раствора N-ацетилцистеина для разжижения густой слизи). Этим больным ингаляции проводятся несколько раз в день в течение многих месяцев (им необходимо иметь аппарат на дому).
Аэрозольные ингаляции воды, растворов из пищевой соды или поваренной соли (2—3 %), иногда с добавлением тех или иных лекарственных средств, рекомендуют при обструктивных бронхитах и бронхиолитах.

Ингаляции лекарственных средств с помощью аэрозольных аппаратов удается проводить при выраженной бронхиальной обструкции у детей 6 мес — 2 лет через маску, у детей до 6 мес — в кислородной палатке. С помощью этого метода трудно точно дозировать препарат, так что чаще прибегают к другим способам их введения. Для старших детей более удобно применение этих средств в дозированных аэрозольных упаковках.

От аэрозолей антибиотиков отказались практически полностью ввиду их аллергизирующего действия.
Многие врачи санаториев широко используют ингаляции раствора пищевой соды, отваров различных лекарственных трав для детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания.
Для ингаляций (по 15—40 капель) можно использовать отвары ромашки, календулы, мяты, эвкалипта, шалфея, зверобоя, багульника или готовые настойки мяты, эвкалипта, календулы, сок подорожника, коланхоэ.

С давних пор при простудных заболеваниях применяли паровые ингаляции. Эта процедура создает влажную теплую атмосферу в верхних дыхательных путях (в трахею и бронхи пар не поступает). Поэтому применять паровые ингаляции следует при фарингитах, ларингитах- многие дети охотно принимают эти процедуры начиная с 3—4 лет. Дышать лучше через картонную трубку, чтобы пар успел несколько остыть. Такие ингаляции (по 5—10 мин) смягчают кашель и чувство саднения в горле, особенно при наличии сухого «лающего» кашля. В качестве источника пара лучше использовать не кипящую воду (возможен ожог!), а, например, свежесваренный картофель. Проще и менее опасно проводить ингаляции в ванной комнате с включенным горячим душем: уже через 2—3 мин воздух будет насыщен парами достаточно высокой температуры.

Постуральный дренаж и вибрационный массаж

Улучшение результатов лечения этих больных было достигнуто лишь после внедрения в практику методов постурального дренажа и вибрационного массажа.
Что мешает санации бронхов у этих больных? Это наличие вязкой мокроты, не удаляемой при кашле, и Рубцовых, безвоздушных участков легких с расширенными бронхами, из которых мокрота при кашле «не выбивается». Сейчас трудно сказать, кому первому пришла в голову идея применения метода гравитации для очистки таких бронхов — попросту говоря, использовать положение вверх ногами для того, чтобы улучшить отток мокроты. Рассказывали о почти чудесном излечении от тяжелой бронхоэктатической болезни персидской (почему-то именно персидской, а не иранской) принцессы, которую один врач научил подолгу стоять и ходить на руках. Эту историю я часто использовал для убеждения родителей и врачей в пользе подобного лечения.
Для того чтобы улучшить отток мокроты с помощью гравитации, постуральный (т. е. позиционный) дренаж соединили с вибрационным массажем, т. е. воздействием на грудную клетку вибраций, создаваемых похлопыванием и доколачиванием поверхности груди и спины. Эффективность этого метода (фактически 2 методов) превзошла все ожидания. Особенно наглядны его результаты при лечении больных муковисцидозом. Увеличение продолжительности жизни этих больных в последние десятилетия во многом связывается с применением описываемых методов как в стационаре, так и на дому. В настоящее время для вибромассажа предложены электрические приборы. Подросткам рекомендуются занятия конным и мотоциклетным спортом (рассматривается в лечении как прекрасный метод, способствующий отхождению мокроты). У больных хронической пневмонией эти методы позволили снизить в несколько раз потребность в хирургическом лечении.

Простейшей формой постурального дренажа является положение в кровати со свешенной к полу верхней половиной тела и упором руками в пол. Использование этой позы по утрам (лучше не садясь в кровати после пробуждения) помогает откашлять накопившуюся за ночь мокроту. В такой позе следует оставаться несколько минут. Похлопывание сложенной лодочкой ладонью по спине ускоряет отхождение мокроты.

Для маленького ребенка положение вниз головой (под разными углами — 20° и более) может легко быть создано на коленях у матери. В положении с опущенной верхней частью тела ребенка следует поворачивать на спину, бока, живот каждые 1—2 мин. Можно укладывать ребенка вниз головой на подушку в кровати. И в этих положениях похлопывание рукой по спине, а у самых маленьких доколачивание кончиками пальцев будут способствовать очищению бронхов. В конце процедуры целесообразно вызвать кашель надавливанием на трахею в яремной впадине (над грудиной).

Приведенные выше приемы наиболее просты. Специальные приемы позволяют целенаправленно дренировать буквально каждый из 19 сегментов легких. Поэтому родители детей, нуждающихся в длительном проведении постурального дренажа, вибромассажа, должны обучиться их приемам у методиста. По нашему опыту, достаточно нескольких занятий, чтобы родители освоили технику этих процедур.

Дети школьного возраста легко обучаются проведению дренажа — стойке на голове у стены или даже на руках без опоры. Они очень быстро ощущают пользу от этих процедур и охотно выполняют их без напоминания. Для подростков, больных муковисцидозом, разработана методика посегментарного вибромассажа, который они могут выполнять сами несколько раз в день, не будучи зависимы от массажиста или родителей.

Лечебная физкультура

Для детей более старшего возраста быстрое расширение режима,  возобновление прогулок   (с постепенным нарастанием нагрузок), утренней гимнастики при большинстве нетяжелых респираторных заболеваний бывает достаточным. Однако грудные дети нуждаются в дополнительных упражнениях, поскольку пребывание в кроватке не создает стимулов для повышения физических нагрузок. Поэтому родители должны освоить комплекс простых приемов лечебной физкультуры, общего массажа. Начинать занятия лечебной физкультурой с больным ребенком желательно как можно раньше (на 2—3-й день заболевания, при снижении температуры тела до 38 °С), посоветовавшись с лечащим врачом. Противопоказаниями для проведения лечебной гимнастики и массажа являются тяжелое состояние ребенка, высокая температура тела, одышка. В остальных случаях занятия проводятся ежедневно между кормлениями (через 1 ч после еды и за 30 мин до нее), лучше в утренние часы (в 10—12 ч), в предварительно проветренном помещении при температуре воздуха около 20  С, на столе, покрытом одеялом. Руки у проводящего занятия должны быть чисто вымыты, теплые, ногти коротко острижены. Применять тальк и пудру во время массажа не рекомендуется. Продолжительность занятий 5—7 мин с постепенным увеличением до 10—15 мин. Каждое упражнение повторяют 4—6 раз. При проведении массажа в основном применяются поглаживание, легкое растирание, поколачивание или вибрация.

Физические упражнения

У детей первых 3 мес жизни отмечается напряжение мышц — сгибателей рук и ног, поэтому пассивные движения лучше проводить, следуя имеющимся у ребенка активным движениям, например, сводя и разводя руки без сгибания в локте. В дальнейшем, в возрасте 3—4 мес физиологическое напряжение мышц-сгибателей уменьшается и объем упражнений постепенно расширяется.

Лечебная физкультура необходима детям при многих хронических заболеваниях не только как средство от-хождения мокроты, но и для улучшения дыхательной функций. Исследования показывают, что под влиянием физических нагрузок происходит улучшение насыщения крови кислородом за счет улучшения функции легочных сегментов вокруг пораженного участка легкого. Эти нагрузки, конечно, индивидуальны и должны подбираться специалистами.

В практике очень часто приходится сталкиваться с освобождением детей от занятий физкультурой в школе. Такой отвод на 1—2 мес желателен для детей, перенесших тяжелое заболевание или обострение. Однако полное лишение ребенка контакта с ребятами из класса из-за боязни вреда физических занятий необоснованно. Действительно, отдельных детей можно освобождать от некоторых видов занятий (например, от занятий в зале — детей с астмой, от соревнований — детей со значительным отклонением функций внешнего дыхания), но и они хотя бы часть времени должны заниматься со всем классом.

Я думаю, что доказательство благоприятного влияния посильных физических нагрузок даже у очень тяжело больных детей — большое достижение современной медицины как в смысле лечебного воздействия, так и в плане повышения качества жизни этих больных.