Эндокринные нарушения и гипофизарные расстройства во время беременности

Видео: Как вылечить межреберную невралгию?

В большинстве случаев опухоли являются гормонально неактивными и бессимптомными. Если и есть симптомы при микроаденомах гипофиза, наиболее часто встречается аменорея, сопровождающаяся галактореей. В недавнем прошлом восстановление фертильности у таких пациенток было проблемой, однако в настоящее время удается достичь овуляции и зачатия при помощи кломифена цитрата, рекомбинантных гонадотропинов и чХГ или бромкриптина. У каждой пациентки перед индукцией овуляции необходимо определять концентрацию ПРЛ. При умеренном повышении содержания ПРЛ необходимо определение содержания ИРФ-1, так как гиперпролактинемия может встречаться у 25% пациентов с ГР-продуцирующими опухолями гипофиза. Если содержание ИРФ-1 повышено — необходимо оценить состояние турецкого седла при помощи МРТ. Опухоли гипофиза визуализируются у 10% женщин со вторичной аменореей и у 20-50% женщин с аменореей и галактореей.
Влияние беременности на опухоль гипофиза зависит от размера опухоли. Среди 216 женщин с микроаденомами (< 10 мм в диаметре) менее чем в 1% случаев отмечалось прогрессирующее изменение полей зрения, в 5% случаев развились головные боли, и ни в одном случае не отмечалось серьезных неврологических последствий. Среди 60 пациентов с макроаденомами анормальные изменения полей зрения или другие неврологические симптомы развились в 20% случаев, причем чаще это отмечалось в первой половине беременности. Большинство случаев потребовало лечения. Пациентки с верифицированными ПРЛ-секретирующими опухолями находятся под клиническим наблюдением во время беременности. Обычное для гестации повышение концентрации ПРЛ перекрывает увеличение концентрации гормона, связанное с опухолью гипофиза- во время беременности проведение радиологических исследований нежелательно.
Зрительные нарушения обычно описываются как «неуклюжесть» и объективно связаны с изменением полей зрения. Наиболее частым признаком является битемпоральная гемианопсия, однако в тяжелых случаях нарушения могут прогрессировать до концентрического сужения полей зрения и увеличения размеров слепого пятна. Эти изменения в большинстве случаев восстанавливаются после родов, поэтому агрессивная терапия опухолей гипофиза во время беременности обычно не проводится, за исключением случаев прогрессирующей потери зрения.

Тактика ведения пациенток
Тактика наблюдения беременных женщин с небольшими аденомами гипофиза включает консультацию офтальмолога на ранних сроках беременности для оценки полей зрения и повторные осмотры 1 раз в 2 месяца в течение всей беременности.
Если зрительные нарушения минимальные, беременность доводят до естественных родов. Если нарушения прогрессируют, а плод достаточно зрелый — рекомендуют стимуляцию родовой деятельности. Если нарушения выраженные и тяжелые, а плод еще не жизнеспособный, выбирают между транссфеноидальной аденомэктомией и медикаментозным лечением бромкриптином. Хотя бром-криптин подавляет продукцию ПРЛ в гипофизе как матери, так и плода, он не влияет на децидуальную продукцию ПРЛ. Бромкриптин не обладает тератогенным эффектом, побочных эффектов влияния на плод описано не было. В большинстве случаев, пожалуй, это более предпочтительно, чем нейрохирургическое вмешательство. Новый, селективный агонист D₂-рецепторов каберголин показал прекрасные результаты в отношении нормализации содержания ПРЛ и уменьшения размера опухоли при минимальной частоте побочных эффектов. Данные о беременностях, во время которых использовался каберголин, не содержат упоминаний об отрицательном влиянии на плод, однако таких сведений гораздо меньше по сравнению с данными об использовании бромкриптина. Так как безопасность бромкриптина имеет больше подтверждений, предпочтительнее использовать его во время беременности.

{module директ4}

Мнения по поводу лечения ПРЛ-секретирующих опухолей у женщин, планирующих беременность, неоднозначны. Нейрохирургическое транссфеноидальное удаление опухоли опытным хирургом позволяет снизить концентрации ПРЛ и достичь восстановления овуляции у 60-80% женщин с микроаденомами и у 30-50% женщин с макроаденомами. Частота рецидивов составляет не менее 10-16%, и в дальнейшем может увеличиваться. Бромкриптин обычно хорошо переносится, и его применение позволяет добиться нормального менструального цикла и снижения концентраций ПРЛ у 40-80% пациенток. Прием бромкриптина может также вызвать заметное уменьшение размеров опухоли, однако после прекращения лечения опухоль обычно восстанавливает свои размеры. В случаях опухолей больших размеров возможно применение комбинированного лечения. Облучение с применением высоко-сфокусированных полей («гамма-нож») применяется в тех случаях, когда другие методы неэффективны, особенно если это опухоли больших размеров, которые проникают в кавернозные синусы, или опухоли, продуцирующие как ГР, так и ПРЛ.
Лимфоцитарный гипофизит является загадочным аутоиммунным воспалением гипофиза, которое обычно возникает у женщин в конце беременности или в течение послеродового периода. По клиническим признакам это состояние очень сложно отличить от большой ПРЛ-секретирующей опухоли гипофиза. В некоторых случаях возможно применение консервативной терапии кортикостероидами, в последующем необходимо наблюдение для предотвращения гипофизарной недостаточности.

Прогноз и дальнейшее наблюдение
Опухоли гипофиза не ассоциируются с увеличением риска акушерских осложнений или патологии плода. У женщин с опухолями гипофиза, требующими лечения во время беременности, чаще бывают преждевременные роды, хотя вероятнее всего роды не спонтанные, а являются результатом агрессивной лечебной тактики.
В послеродовом периоде отмечается быстрая регрессия даже выраженных симптомов, и только в менее чем 4% случаев нелеченных опухолей развиваются непреходящие осложнения. В некоторых случаях во время беременности состояние опухоли улучшается, и после родов отмечаются нормальные или более низкие, чем до беременности, концентрации ПРЛ. Тактика ведения включает визуализацию опухоли и определение содержания ПРЛ через 4-6 недель после родов. Противопоказаний для кормления нет.

Видео: Эндокринные заболевания у детей. Учебный фильм

Синдром Шиена
Послеродовый некроз гипофиза, или синдром Шиена, является следствием акушерского кровотечения, ведущего к тяжелому сосудистому коллапсу. Теоретически, выраженная гипотензия приводит к ишемии увеличенного гипофиза. Нейрогипофиз обычно не поврежден, и первым характерным симптомом является отсутствие молока вследствие дефицита ПРЛ. Характерным признаком также является потеря лобкового и подмышечного оволосения. Развиваются симптомы гипокортицизма и гипотиреоза. Степень повреждения может быть различной, и в некоторых случаях возможно спонтанное восстановление нормальной фертильности.