Неотложная помощь при укусах человека и млекопитающих

При лечении таких укусов, помимо повреждения кожи и мягких тканей, следует учитывать как возможное осложнение и раневую инфекцию. В полости рта человека существуют многочисленные популяции аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая фузоспирохеты, поэтому развитие инфекции после укусов наблюдается довольно часто.

Наиболее частая локализация укусов — голова и дорсальная поверхность кисти. Укусы головы нередки у детей, тогда как укусы кисти обычно имеют место при прямом контакте кулака одного индивидуума и открытого рта другого. Другие частые локализации человеческих укусов включают половой член, мошонку, половые губы, молочные железы, уши, нос и предплечья.

Нередки случаи, когда пострадавший не заявляет о том, что повреждение произошло от укуса человека, или даже скрывает этот факт. Поэтому при обработке порезов, царапин и разрывов тканей головы, тыла кисти или гениталий следует учитывать такую возможность.

Из полости рта человека и кожных ран после укусов, осложненных инфекцией, высеваются различные микроорганизмы: аэробные и анаэробные стрептококки, золотистый стафилококк, другие грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, штаммы бактериоидов и др.

Рану, возникшую вследствие укуса, следует тщательно очистить и обильно промыть большим количеством стерильного солевого раствора. Струю раствора направляют перпендикулярно или тангенциально поверхности раны. Небольшие ранки можно промывать с помощью шприца, направляя струю жидкости в глубь точечного дефекта кожи. Существуют специальные устройства, создающие постоянный или прерывистый ток жидкости при орошении тканей. После обильного промывания может быть использован стерильный марлевый тампон для осторожного, но основательного протирания области раны с целью удаления каких-либо свободных фрагментов- затем следует повторное промывание.

Рану осматривают с целью обнаружения фрагментов зубов и при наличии таковых их удаляют. Иссекают свободные разволокненные края кожи или фрагменты подлежащих тканей. Если рана небольшая, то от применения антибиотиков можно воздержаться- при этом пациент информируется о необходимости повторного визита в случае возникновения признаков инфекции. При более обширных ранах, при которых возможно значительное бактериальное загрязнение, назначаются антибиотики.

Решение о проведении первичного закрытия разрывов, возникших вследствие укусов, зависит от клинических обстоятельств. Некоторые врачи предпочитают оставлять все такие раны открытыми. Подобная тактика вполне приемлема при небольших ранах конечностей и гениталий, особенно у мужчин. Более обширные или зияющие раны (вследствие укуса человеком) на лице, шее и кистях, особенно у женщин, представляют серьезную косметическую проблему. После очистки раны и удаления свободных фрагментов подобные разрывы закрываются и ушиваются синтетическими нерассасывающимися нитями (шелк лучше не использовать ввиду возможного образования гранулем). Антибиотикотерапия включает назначение пенициллиназорезистентного пенициллина.

Если откушена часть пальца, уха или носа, то следует проинструктировать персонал ОНП и полицию о необходимости доставки всех тканей в госпиталь. Кожа таких фрагментов может использоваться для полнослойных лоскутов. Из уха или его части можно выделить хрящ и поместить его в подкожную клетчатку живота до тех пор, пока не заживет основная рана. Хрящ затем можно реимплантировать и использовать полнослойный лоскут. При всех укусах показана профилактика столбняка.

Раны кисти опасны ввиду риска развития инфекции. Все такие раны следует иссекать. После оценки иннервации, кровоснабжения и состояния костных структур проводится местная анестезия- в области повреждения рана тщательно очищается и обильно промывается солевым раствором и перекисью водорода. Рану оставляют открытой, насколько это возможно, кисть шинируют и аккуратно забинтовывают.

Пострадавшие с укусами кисти и гениталий часто требуют госпитализации для проведения внутривенной антибиотикотерапии, очищения ран и наблюдения. Пациенты с укусами, затрагивающими ладонный апоневроз, суставные полости или кости кистей, подлежат госпитализации.

Несмотря на многообразие встречающихся укусов животных, лечение в таких случаях унифицировано и состоит в очистке и промывании раны, устранении повреждений кожи и мягких тканей, в предупреждении и лечении бешенства, столбняка и других специфических инфекций, свойственных таким травмам. Следует помнить, что при всех укусах животных должна быть обеспечена адекватная профилактика столбняка.

Укусы собак наблюдаются наиболее часто. Большие собаки могут причинить серьезные повреждения, включая раздавливание тканей лица, головы и конечностей, особенно у детей. Укусы собаки, как и укусы любых плотоядных, представляют опасность значительного загрязнения ран флорой полости рта. При этом из ран высеваются стрептококки, стафилококки, дифтероиды, клостридии и даже грамотрицательные микроорганизмы. Патогеном нередко оказывается и Pasteurella multocida.

Лептоспироз (хотя он не обязательно передается при укусах), заболевание, формально ограничивающееся лицами специфических профессий (например, рабочие канализационных сетей, рисоводы, рубщики сахарного тростника, крестьяне и работники скотобоен), в настоящее время нередко приобретается от любимцев семьи — домашних животных. Даже здоровая привитая собака может быть носителем патогенных микроорганизмов.

Закрытие ран от собачьих укусов — вопрос достаточно спорный. Небольшие точечные или рваные раны можно очистить и оставить открытыми. Большинство разрывов (за исключением ран кисти с возможным повреждением сустава или сухожилий) первично закрывают после обильного промывания и хирургической обработки. Раны кисти необходимо очистить, широко рассечь и тщательно обработать. При подозрении на повреждение сухожилия или сустава следует оставить раны открытыми и назначить антибиотики. Пенициллин, устойчивый к пенициллиназе, или цефалоспорин (цефалексин или диклоксациллин) следует использовать после получения результатов посева микробных культур. У пациентов с аллергией к пенициллину можно применять эритромицин.

Повреждения, наносимые кошками, — это обычно царапины. При этом загрязнение микроорганизмами аналогично наблюдаемому при укусах собаки, поэтому лечение такое же, как описано выше, хотя при инфицировании таких ран чаще обнаруживается Pasteurella multocida.

Лихорадка вследствие кошачьих царапин является малопонятным заболеванием, вероятнее всего, вызываемым вирусом, который относится к лимфогранулемопситтакозной группе. В основе своей это хронический регионарный лимфаденит небактериальной природы, который развивается вследствие первичного поражения кожи. Для его дифференциации с лимфомой может потребоваться биопсия. Подобные поражения наблюдаются у пациентов, оцарапавшихся шипами колючки или обломками костей животных. В некоторых случаях происходит нагноение раны, поэтому могут потребоваться инцизия и дренирование. Антибиотиком выбора у пациентов с аллергией к пенициллину является тетрациклин.

После укусов белок, крыс, бурундуков, летучих мышей, енотов и полевых мышей остаются точечные раны, требующие тщательной очистки и обработки. Наиболее часто наблюдаются крысиные укусы. Обычно они появляются у младенцев и детей, а также у интоксицированных взрослых во время сна. Как показывают последние данные, крысиные укусы хорошо заживают и очень редко осложняются инфекцией.

Укусы львов, тигров и медведей наблюдаются редко и имеют место в зоопарках или зверинцах. Такие повреждения могут быть обширными и жизнеугрожающими.

В США не являются редкостью укусы обезьян, которые часто используются для научных и воспитательных целей и содержатся не только в зоопарках, но и в домашних условиях. Поскольку микрофлора полости рта обезьян подобна таковой у человека, при укусах проводится аналогичное лечение. От макаки резуса может быть передан вирус простого герпеса.

Возможно получение укусов и от коров, лошадей или верблюдов. Основное в характеристике этих ран — их размеры. При укусах верблюдов поврежденными областями обычно являются лицо и голова. Повреждения, вызванные крупными животными, часто бывают массивными и при геморрагическом шоке требуют проведения реанимационных мероприятий с последующей обширной хирургической коррекцией.

При повреждениях, проникающих в полость сустава, необходимы хирургическая эксплорация, промывание раны и назначение антибиотиков. При исследовании поврежденной кисти широко используется рентгенография.

Бешенство — одно из наиболее серьезных осложнений укусов животных. Бешенство (или водобоязнь) — вирусное заболевание, передающееся через слюну инфицированного животного при нарушении целостности кожного покрова или слизистой оболочки у пострадавшего. Вирус является патогенным для человека и теплокровных животных. Источником возбудителя инфекции служат плотоядные животные.

Ежегодно в США наблюдается около 50 000 укусов животных с возможным развитием бешенства. В 1978 г. Центром контроля заболеваемости зарегистрировано 3182 случая лабораторно подтвержденного бешенства у животных и 4 случая — у человека. В 97 % этих случаев отмечены укусы 7 видов животных: скунсов — в 51 % случаев, летучих мышей — в 20 %, енотов — в 9 %, крупного рогатого скота — в 6 %, лис — в 4 %, собак — в 4 % и кошек — в 3 %. Сообщалось о случаях бешенства у свиней, лошадей, мулов, овец, коз, рыжих рысей, волков, ласок, сумчатых крыс, выдр, норок, а в Пуэрто-Рико — у мангустов. У грызунов, таких как крысы и белки, заболевание встречается исключительно редко.

Дремлющий вирус находится в слюнных железах животных, но обнаруживается также в кишечнике, поджелудочной железе, почечных канальцах, а иногда и в мозговом веществе надпочечников.

Распространение вируса начинается от точки инокуляции и идет по нервным волокнам в задние отделы спинного мозга и в головной мозг. Если место инокуляции находится в области лица, то вирус распространяется по черепным нервам.

Патогномоничным признаком бешенства являются тельца Негри, обнаруживаемые при аутопсии и локализующиеся в головном мозге животного, пораженного бешенством. Они имеют 0,5—10 мкм в диаметре, окрашиваются эозином и располагаются в цитоплазме нейрона. В наибольшем количестве они присутствуют в гиппокампе. Объектом вирусной инвазии является вся нервная система. Периваскулярная инфильтрация мононуклеарами приводит к демиелинизации, а также к очаговому воспалению и геморрагии. Это особенно выражено в базальных ганглиях и в спинном мозге.

До появления признаков бешенства животное несколько дней может быть носителем вируса- в течение этого времени, хотя вирус уже присутствует в слюне, поведение животного остается нормальным. Состояние бешенства становится очевидным лишь с изменением поведения животного, появлением слюнотечения и агрессивности.

Бешеная собака выглядит возбужденной, слабо лает и бесцельно бродит. Она без разбора набрасывается на всякое движущееся живое существо, что очень характерно для этого состояния. По мере прогрессирования болезни появляются дисфагия и судороги. В конце концов паралич и ступор приводят к гибели животного.

У непривитых индивидуумов частота возникновения заболевания вследствие укуса бешеного животного составляет (по разным данным) от 5 до 70 %, в среднем около 15 %.

Инкубационный период составляет 30—60 дней с колебаниями в пределах от 10 дней до 1 года. Продромальные симптомы включают головную боль, общее недомогание, боль в горле, кашель и слабую лихорадку. В месте укуса возникают покалывание, парестезия и острая боль. Далее наступает первая фаза болезни, для которой характерны возбуждение, страх и беспокойство. Часто имеют место быстрое и болезненное сокращение мышц глотки, водобоязнь и слюнотечение.

Вначале водобоязнь проявляется при попытках проглотить жидкость, но позднее она возникает при взгляде на воду, шуме воды или даже при упоминании о воде. Может развиться паралич черепных нервов, а также генерализованная гиперактивность автономной нервной системы и гиперпирексия. Иногда на этой стадии возникают генерализованные судороги, которые могут закончиться апноэ и смертью. На второй стадии может развиться общий двигательный паралич, подобный синдрому Гийена—Барре или восходящему параличу Ландри. В отличие от столбняка тризм отсутствует. Обычно определяется повышенное количество лейкоцитов. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает увеличение протеина и мононуклеарный плеоцитоз.

Дифференциальный диагноз бешенства включает истерию вследствие укуса собаки, аллергический энцефаломиелит вследствие введения антирабической вакцины, полиомиелит, синдром Гийена—Барре, столбняк и алкогольный делирий.

Иммунизация до инфицирования. Необходимо знать эндемические очаги бешенства. Люди, ухаживающие за животными, а также охотники, собаколовы и ветеринары должны быть иммунизированы антирабической вакциной из диплоидных клеток человека. Вакцина в дозе 0,1 мл вводится внутрикожно или внутримышечно в область дельтовидной мышцы- вакцинация проводится в. 1-й, 7-й и 21-й или 28-й день. Повторная иммунизация (однократная доза в 0,1 мл) осуществляется каждые 1—2 года. Если используется внутрикожный путь введения, то серия из трех доз должна быть полностью введена не менее чем за 30 дней до предполагаемого контакта с животными. При внутрикожном введении вакцины из диплоидных клеток человека накоплению антител в сыворотке крови может помешать химиопрофилактика малярии.

Решение о проведении постэкспозиционного лечения должно приниматься немедленно: чем позднее назначается лечение, тем меньше его эффективность.

Профилактические мероприятия после экспозиции состоят в тщательной обработке раны, предупреждении столбняка и инфекционных осложнений, а также в проведении активной и пассивной иммунизации.

Физическая и химическая очистка раны является эффективным методом удаления вируса бешенства из области инфицирования. Пораженную область промывают мыльной водой и тщательно ополаскивают чистой водой или солевым раствором для удаления остатков мыла, а затем обрабатывают 40—70 % спиртом, настойкой (или водным раствором) йода или 0,1 % хлоридом бензалкония.

Для активной иммунизации в настоящее время рекомендуется антирабическая вакцина из диплоидных клеток человека, а для пассивной иммунизации — антирабический иммуноглобулин.

Активная иммунизация проводится после укуса больного животного. Пассивная иммунизация рекомендуется в том случае, когда подозреваемое животное бешеное или может оказаться таковым. Сочетание пассивной и активной иммунизации является наилучшей постэкспозиционной профилактикой.

Иммуноглобулин, используемый для пассивной иммунизации, является человеческим антирабическим гамма-глобулином, извлеченным путем холодного фракционирования с этанолом из плазмы гипериммунизированных доноров (людей).

Вакцина выпускается в ампулах по 2 мл (300 ЕД) или 10 мл (1500 ЕД) и поступает из Центра по изучению бешенства, а также из департаментов здравоохранения всех штатов. Ее доза составляет 20 ЕД/кг. Половина дозы вводится в область вокруг раны, а другая половина — в мышцу ягодицы.

Введение антирабической вакцины сопровождается у большинства пациентов быстрым накоплением антител с высоким титром- нейропаралитические осложнения и анафилактические реакции наблюдаются редко. Даже местные и системные побочные эффекты отмечаются нечасто и бывают очень слабыми. Вакцинация проводится в течение 28 дней и состоит из 5 внутримышечных инъекций вакцины по 1 мл. При последующей вакцинации определяются титры антител- если они остаются низкими, то показана ревакцинация.

В США ежегодно прививаются против бешенства примерно 20 000 человек. Ни у одного из вакцинированных рекомендуемыми здесь вакцинами не наблюдалось гидрофобии.

В будущем вакцину из клеточной культуры может заменить очищенная антирабическая вакцина- она вводится в 6 дозах по 0,1 мл в 1-й, 3-й , 7-й, 14-й, 28-й и 91-й день.

Передача вируса от человека человеку теоретически возможна, так как его можно выделить из слюны инфицированного больного. Сообщалось о передаче бешенства при пересадке роговицы.

Бешенство является заболеванием, подлежащим регистрации. Должно быть организовано наблюдение за подозреваемым животным в течение 2 нед. Выживание животного в течение этого срока указывает на то, что оно не было поражено бешенством. Если животное пало по какой-либо причине, то должно быть проведено исследование его головного мозга. Обычно такое исследование осуществляется в лаборатории департамента здравоохранения в каждом штате. Дикое животное, напавшее на человека, должно быть поймано и умерщвлено, его голову следует направить в лабораторию для исследования головного мозга на наличие телец Негри.

Дж. Подгорный