Первая помощь при неотложных состояниях, связанных с морской фауной

Морская среда бактериально загрязнена. Из морской воды выделено более 20 патогенных для человека бактерий, в том числе Acinetobacter, Aerobacter aerogenes, Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Bacillus subtilis, Bacteroides fragilis, Clostridium botulinum, Enterobacter aerogenes, Enterococcus sp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Vibrio alginolyticus, V. parahaemolyticus.

В океанской воде и в культурах морских бактерий, как сообщалось в 1985 г., выявлены 33 разновидности Vibrio sp., 2 разновидности Photobacteri-um angustum и 23 — неферментирующих морских бактерий. Из осадка морской воды высевается более 7 видов патогенных для человека бактерий (например, Bacillus cereus, С. botulinum, С. perfringens, С. tetani, Salmonella sp., V. alginolyticus, V. parahaemolyticus, лактозаположительные вибрионы и колиформные бактерии). Предполагают, что возбудитель столбняка у человека может быть выделен из морской воды (например, морской C.tetani). Какого-либо одного антибиотика, способного покрыть весь спектр патогенных для человека бактерий, высеваемых из морской воды, не существует.

Повреждения, вызываемые морскими организмами, как правило, бывают открытыми- закрытая травма наблюдается крайне редко. Исключение составляют электрические удары, наносимые некоторыми морскими обитателями, такими как электрический скат, зубатка полосатая, электрический угорь и морская звезда, а также травмы, вызванные щупальцами осьминога. Необходимо различать ядовитые и неядовитые укусы.

Рыба-игла вызывает повреждения посредством укола, но при этом не происходит отравления. Морские организмы с достаточно большими колючками причиняют точечные раны и часто бывают ядовитыми. К ним относятся морская звезда с короной колючек (Acanthaster planci), конусообразные моллюски, морские черви, ядовитые акулы (Squalus acantgias) и полосатая зубатка, морской еж, рыба-скорпион и некоторые скаты. Рана, полученная в море, может содержать песок, ил, зуб (например, акулы), ядовитые зубы (например, морской змеи), колючки (например, ската), фрагменты оболочки (например, медузы), осколки раковины и скального грунта, спикулы (например, губки), морские водоросли, масла (например, судовое машинное масло), палочки, диатомные водоросли и планктон.

При укусах огненного коралла и других кишечнополостных могут оставаться следы щупалец с некрозом всей толщи кожи.

Контакт с окаменевшим кораллом нередко приводит к порезам на теле. Появляется местное кровотечение и возникает риск развития раневой инфекции. Частички песка, ила или фрагменты коралла могут внедряться в рану. Рана загрязняется морской водой и содержащимися в ней микроорганизмами. Повреждения под водой стеклом, металлом и другими предметами, не замеченными пострадавшим, могут неверно трактоваться как порезы кораллом. Наличие инородных тел, абсцессы и дренирование инфицированных кожных ран могут осложнять полученные порезы, создавая впечатление "растущего" поражения, хотя фактически признаков роста коралла в теле человека нет.

Лечение неотложных состояний, вызванных воздействием морской фауны, состоит прежде всего в следующем: обеспечении проходимости дыхательных путей- восстановлении дыхания- обеспечении адекватного кровообращения, включая остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови и лечение шока- деконтаминации, включая детоксикацию.

Детоксикация в случаях отравления часто имеет более важное значение, чем лечение собственно травматического повреждения.

Лечение открытых ран, полученных на море, предусматривает приоритетное обеспечение адекватного дыхания и кровообращения, восполнение объема циркулирующей крови и раннее исключение интоксикации- кроме того, проводятся остановка кровотечения, лечение шока, иммобилизация переломов и хирургическая обработка ран.

Для обнаружения инородных тел, таких как зубы акулы, иглы ската или морского ежа, фрагменты раковин, песок и другие рентгеноконтрастные материалы, используется рентгенография, которую следует повторить после тщательной очистки раны. При закрытии раны необходимо соблюдать ряд требований.

Первичное ушивание раны производится при условии ее тщательной очистки и отсутствия риска возникновения инфекции.

Если имеется риск развития инфекции или рану невозможно тщательно очистить, то следует прибегнуть к отсроченному наложению швов.

Наложение ранних вторичных швов на раны в случае развития грануляции производится после купирования воспалительного процесса.

Ранняя хирургическая обработка может с успехом завершаться первичным ушиванием раны. Для закрытия ран с высокий риском инфицирования, например после укусов акулы, используются кожные лоскуты.

Проводятся иммунизация против столбняка и антибактериальная терапия с применением цефокситина при пенициллинрезистентной клостридиальной инфекции, такой как C.tetani. Ранняя профилактика газовой гангрены и столбняка имеет очень важное значение при лечении всех открытых ран, особенно вследствие укусов акулы и уколов ската, а также в случаях травматического разрыва желудочно-кишечного тракта.

Проводятся объективное и рентгенологическое исследования, а также посевы культур. Возможно раннее проведение гипербарической оксигенации и антимикробной терапии. Состояние ран оценивается через 3 и 7 дней после травмы для исключения инфекционных осложнений. Проблема профилактического использования антибиотиков при открытых ранах, полученных в море, не решена. Однако при сильном загрязнении ран и риске клостридиальной инфекции (такой как C.tetani и C.perfringens) показано раннее назначение антибиотиков (пенициллин) в дозах, применяемых при септическом шоке. Лицам, которым пенициллин противопоказан, необходимо назначить альтернативный препарат с эквивалентным эффектом. При обнаружении в ране золотистого стафилококка, продуцирующего бета-лактамазу, возможно назначение оксациллина или других антимикробных препаратов, эффективных против этого микроорганизма.

Укусы муренного угря и морской щуки ассоциируются с повреждением или разрывом сухожилий, фасций, нервов, связок и кровеносных сосудов. Эти обитатели моря имеют удлиненные зубы, поэтому раневая инфекция может развиться как в поверхностных, так и в глубоко расположенных тканях, что приводит к серьезным осложнениям. Обычно такие укусы локализуются на кистях рук или в других частях конечностей. Против всех 33 выделенных разновидностей вибрионов оказались эффективными триметоприм-сульфаметоксазол и тиенамицин, что позволяет рекомендовать их для лечения в подобных ситуациях.

Лечение закрытых повреждений, полученных в морских условиях, специфических отличий не имеет. Обладающие электрическим зарядом морские животные только оглушают человека (и приводят к утоплению), но не вызывают поверхностных или глубоких ожоговых травм, наблюдаемых при более тяжелых повреждениях электрическим током от "неморских" источников. Следовательно, необходимости в проведении специфической терапии обычно нет.

Лечение колотых ран, полученных при контакте со скатом, с ядовитыми плавниками зубатки полосатой или акулы, а также при соприкосновении с морским ершом, колючками морской звезды, рыбы-хирурга, с конусообразной раковиной или некоторыми морскими ежами, включает ряд последовательных мероприятий.

Восстановление и поддержание дыхания и кровообращения, а также деконтаминация, поскольку интоксикация часто приобретает большее значение в плане потенциальной летальности, нежели собственно травма.

Введение местного анестетика (без эпинефрина) в область полученных уколов.

Введение анальгетика-антагониста налоксона (в случае необходимости) при уколах некоторых видов морского ежа или ската, когда в рану действительно попадает яд.

Погружение пораженной области тела в горячую воду- вода должна быть настолько горячей, насколько пациент может ее переносить, обычно 40—50 °С- лечение продолжается от 7 мин (при укусах морского ежа) до 90 мин или более (при укусах ската). При повреждениях, вызванных конусовидной раковиной, такая процедура облегчения не приносит.

Введение противоядия (при его наличии у врача).

Необходима профилактика столбняка и возможного инфицирования раны. Местное применение пузырей со льдом при колотых ранах такого рода не только не приносит пользы, но способно даже усилить боль.

При укусах кишечнополостными (например медузой, анемоном, огненным кораллом, настоящим кораллом и некоторыми другими) может применяться местное лечение с помощью домашнего уксуса и разваренной мякоти незрелого плода папайи (у пациентов, не имеющих аллергии к этому плоду). Щупальцы можно удалить пинцетом или щипчиками, но не пальцами (даже при использовании хирургических перчаток). В случае необходимости проводится другая соответствующая терапия (например, при возникновении анафилактических реакций, приступов удушья, ларингоспазма и т. п.). Не следует промывать место укуса пресной водой (если только не проводится полная хирургическая обработка раны), ибо при этом может возникнуть сильная боль.

При проникновении яда в ткани возможно местное лечение с помощью смачивания места укуса разбавленным раствором уксуса 3—4 раза в день- при этом десквамация через несколько недель после начального инсульта в ряде случаев служит показателем благоприятного исхода. Иногда наблюдаются анафилактические реакции. Интоксикацию в таких случаях можно спутать с болезнью рыбаков, которую связывают с попаданием в организм яда анемона.

Зуд пловцов относится к обширной группе расстройств, связанных с пребыванием в воде (пресной или морской). Первопричиной зуда являются микробное загрязнение и воздействие продуктов растительного и животного происхождения на кожу человека. Различают морской грибковый дерматит, вызванный, например, Pseudomonas sp., шистосомный дерматит, контактный дерматит (при соприкосновении с морскими водорослями) и др. При этом диагноз зуда пловцов может использоваться до установления этиологического фактора или в случае невозможности его идентификации.

Многие осложнения, вызванные морской фауной, могут затруднять лечение серьезных неотложных состояний, возникающих при утоплении или нырянии (например, воздушная эмболия или декомпрессионная болезнь). К сожалению, большинство несчастных случаев на море происходит вследствие неосмотрительности человека при контакте с морской фауной.

Дж. К. Симе