Первая помощь при травме зубов и альвеолярных отростков

По классификации Эллиса, I класс переломов включает только повреждение эмали зуба. Как правило, это незначительное осложнение, которое требует неотложного вмешательства лишь в том случае, если острый край зуба травмирует мягкие ткани. В подобных случаях можно просто сгладить острый край наждаком и(или) направить пациента к стоматологу для устранения косметического дефекта.

II класс включает более сложные переломы с повреждением не только эмали, но и дентина. Пациент может жаловаться на чувствительность зуба к теплу, холоду или даже к воздуху. Необходимость немедленного лечения таких переломов диктуется возрастом пациента (у пациентов до 12 лет зуб имеет меньше дентина). При проникновении микроорганизмов через микроканальцы обнаженного дентина возможно инфицирование пульпы.

Лечение переломов II класса у молодых пациентов требует немедленного наложения повязки с гидроокисью кальция на обнаженный дентин, которая сверху покрывается сухой марлей или фольгой. В течение суток пациент должен быть направлен к стоматологу. Пациентам постарше (от 12 до 14 лет), у которых количество дентина (в соотношении с пульпой) больше, можно посоветовать избегать крайних температур и обратиться к дантисту на следующий день.

Тяжелые переломы II класса (которые могут быть распознаны по розоватому оттенку дентина) лечат так же, как у пациентов до 12 лет. Могут потребоваться и анальгетики. Правильное лечение подобных переломов может избавить от необходимости пломбирования канала корня зуба. Врач ОНП должен предупредить каждого пациента с травмой передних зубов (независимо от степени ее тяжести) о возможном нарушении иннервации и кровоснабжения зуба- отдаленными осложнениями могут быть некроз пульпы и разрушение зуба.

III класс переломов, помимо повреждения эмали и обнажения дентина, включает полное обнажение пульпы. Эти переломы можно отличить от переломов II класса при аккуратной очистке зуба кусочком марли для исключения возможности поступления крови из травмированных мягких тканей. Затем зуб осматривают с целью выявления какого-либо окрашивания дентина (кровью) или появления капли крови. Пациент может жаловаться на острую боль или отмечает ее отсутствие, если нарушены иннервация и кровоснабжение зуба.

Переломы III класса (по Эллису) являются истинно неотложным состоянием, требующим немедленной помощи стоматолога общего профиля или эндодантиста, так как отсрочка в лечении способна привести к возникновению интенсивной боли и, возможно, к формированию абсцесса. Если немедленная стоматологическая помощь недоступна, то зуб можно временно покрыть фольгой, свести к минимуму раздражение пульпы и боль.

Следует назначать анальгетики и как можно быстрее направить пациента к стоматологу. Врач ОНП должен воздерживаться от введения каких-либо инструментов в зуб с целью удаления пульпы, так как случайная поломка инструмента или перелом зуба сделает последующее лечение трудным или невозможным. Упомянутые выше топические аналгезирующие препараты не следует ни назначать, ни применять.

Хотя эти препараты могут принести временно облегчение при боли в пульпе, они часто вызывают сильное раздражение мягких тканей и образование стерильного абсцесса. Во всех случаях перелома зубов следует пропальпировать мягкие ткани с целью определения отломков и фрагментов зубов- если отек ограничивает исследование, необходимо получить рентгенограмму.

Под воздействием той же силы, которая приводит к перелому передних зубов, может возникнуть и расшатывание зуба, что называется подвывихом. Травмированный зуб должен быть всегда исследован с целью выявления подвывиха путем давления пальцем или применения осторожного давления двумя шпателями с каждой стороны зуба. Более тонким показателем травмы зуба является появление крови в зубодесневом кармане. Минимальная мобильность зуба благополучно проходит в течение 1—2 нед при соблюдении щадящей диеты. Значительная подвижность зуба требует быстрой стабилизации. В качестве временной меры часто оказывается полезным аккуратное призакусывание пациентом кусочка марли для удержания зуба на месте в ожидании осмотра стоматологом или челюстно-лицевым хирургом.

Полный вывих зуба из лунки является истинно неотложным состоянием. Если пациенту не известно, куда делся отсутствующий зуб, то необходимо выполнить рентгенограмму для определения его возможного вдавления в десну. Вдавленный молочный зуб прорезывается в течение 6 нед. Постоянные зубы репонируются хирургическим путем с помощью щипцов и иммобилизуются. Нераспознавание внедрения зубов в десну может привести к косметическому дефекту или инфекции.

Лечение вывиха зуба зависит от возраста пациента и времени, прошедшего с момента вывиха. Вывихнутые передние зубы у детей (в возрасте от 6 мес до 5 лет) не подлежат реимплантации. При реимплантации молочных зубов отмечается тенденция к анкилозированию или к расплавлению самой кости, в результате чего возникает деформация лица.

Постоянный зуб следует реимплантировать в лунку как можно быстрее, если с момента вывиха прошло не более 2—3 ч. Чем дольше зуб находится вне лунки, тем меньше шансов на его приживление. При получении информации о вывихе зуба по телефону следует уточнить возраст пациента, и если речь идет о постоянном зубе, следует предложить пациенту прополоскать зуб проточной водой и немедленно вставить его в лунку. Если это невозможно, пациенту советуют как можно быстрее доставить зуб и ОНП, завернув его во влажную марлю или поместив в баночку с молоком (что предпочтительно).

Если зуб не удалось реимплантировать до прибытия в ОНП, следует все же попытаться это сделать- необходимо промыть его подсоленной или проточной водой, не подвергая очистке (чтобы максимально сохранить оставшиеся волокна периодонтальной связки, что облегчит его прикрепление). Если реимплантации препятствует сгусток крови или со времени вывиха зуба прошло много времени, то сгусток следует быстро отсосать или разрушить и удалить под местной анестезией, а затем поместить зуб на место.

Вывихнутые зубы требуют немедленной стабилизации- прикусывание марли является временной мерой. Хотя стабилизация обычно осуществляется стоматологом общего профиля или челюстно-лицевым хирургом, в некоторых ситуациях она может быть проведена врачом ОНП, например, при вывихе одного зуба. Любой зуб, стабилизированный врачом ОНП, должен быть осмотрен специалистом не позднее чем через сутки.

Для иммобилизации подвывихнутого или вывихнутого зуба в распоряжении врача ОНП имеется ряд методов. Простой метод, описанный Медфордом, заключается в наложении повязки на пародонт ("Сое-Pak")- она содержит цинк, к которому добавляют катализатор, смешивая до получения полутвердой консистенции. При наложении такой повязки на реимплантированный зуб и на соседние зубы может быть достигнута надежная иммобилизация на 24 ч.

Вывихнутые зубы стабилизируются на срок от 10 дней до 2 нед. Когда одновременно имеются переломы альвеолярных отростков, то иммобилизация обеспечивается по указанной методике не менее чем на 6 нед. Профилактически назначаются антибиотики, например феноксиметилпенициллин (250—500 мг 4 раза в день). Проводят соответствующую профилактику столбняка.

Закрытие сочетанных разрывов десен, слизистой оболочки, губ и других мягких тканей лица осуществляется после стабилизации зубов. Если разрывы губ сочетаются с повреждением десен, твердого неба, языка или других мягких тканей в полости рта, то первыми устраняются повреждения в полости рта, а затем ушиваются кожные раны новыми стерильными инструментами.

Зияющие разрывы слизистой оболочки полости рта (более 1,5 см) имеют тенденцию к вторичному инфицированию и заживлению с образованием грубого фиброзного рубца, который подвержен повторным травмам. Разрывы слизистой оболочки тщательно осматривают с целью выявления костных отломков, нежизнеспособные ткани удаляют, раны обильно промывают и ушивают хромированным материалом (№ 4-0). Приемлемой альтернативой является черный шелк (№ 4-0)- этот шовный материал удобен в работе, но требует его удаления через 7—10 дней.

Предпочтительно точное сопоставление краев раны для получения герметичного шва с оставлением дренажа на случай возможного инфицирования раны. При обширных разрывах или наличии большого количества поврежденной ткани лучше назначить антибиотики (феноксиметилпенициллин или эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в день)- эта рекомендация основывается на клиническом опыте.

Разрывы языка (более 1 см) ушивают либо черным шелком № 4-0, либо хромированным кетгутом № 4-0. При обнаружении разрыва спинки языка следует тщательно осмотреть его вентральную поверхность для выявления возможных долнительных повреждений от зубов. При обширных разрывах слизистой поверхности языка оправдано назначение антибиотиков, как и при других повреждениях слизистой оболочки полости рта.

Могут наблюдаться разрывы твердого или мягкого неба. Повреждения мягкого неба часто возникают у детей при падении с каким-либо остроконечным предметом во рту. Такие разрывы лечат так же, как колотые раны. Зияющие края кожной раны можно сопоставить и ушить хромированным кетгутом № 5-0, но на большей части раневого края следует обеспечить возможность дренирования. Следует учитывать и возможность повреждения заглоточного пространства. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков.

При лечении обширных ран необходимы тщательный контроль и консультация с челюстно-лицевым хирургом. Закрытие таких ран может производиться в операционной с применением общей анестезии или основательной седатации. Закрытие разрывов твердого неба может быть весьма трудным ввиду малоподвижности его тканей. Раны ушивают шелковыми нитями № 4-0 или 5-0 или же хромированным кетгутом, используя тонкие иглы. Ссадины неба могут заживать с образованием грануляций- для большего комфорта при этом может быть назначена зубная размягчающая паста (такая, как орабаза). Разрывы неба не склонны к инфицированию.

Разрывы губы требуют тщательного ушивания, особенно если они распространяются на наружную (красную) часть губы. Как и при любом ушивании кожи лица, швы удаляют через 4— 5 дней. Однако при глубоких разрывах возможно раннее расхождение краев раны вследствие сокращения мышц губы. Поэтому в случае разрывов губы с вовлечением глубоко расположенных подкожных тканей и мышц ушивание этих структур производится рассасывающимся материалом (поливикрил 5-0). На кожу затем накладываются швы нейлоновыми нитями № 6-0.

Если повреждена красная кайма губы, то первый шов накладывают после максимально точного сопоставления краев раны. Затем закрывается остальная часть раны. Если возможно, шов, проходящий по красной кайме губ, следует удалить, предварительно убедившись в точном сопоставлении краев ушитой раны. Пациент должен содержать рану в чистоте, протирая ее раствором перекиси водорода и нанося три слоя мази с антибиотиками. Следует соблюдать определенную предосторожность: не раскрывать рот слишком широко во время еды, при смехе или рассматривании повреждения губы.

В отношении лечения сквозных разрывов, затрагивающих кожу лица и ткани полости рта, высказываются противоречивые суждения. По мнению некоторых авторов, рану следует оставлять неушитой со стороны рта. Сквозные раны необходимо тщательно промывать. Пациента следует проинструктировать в отношении промывания раневой поверхности солевыми растворами (полоскания).

Большинство челюстно-лицевых хирургов с профилактической целью назначают антибиотики (феноксиметилпенициллин или эритромицин, 250 мг 4 раза в день) несмотря на отсутствие хорошо контролируемых исследований, подтверждающих эффективность подобной практики. Рану у таких пациентов следует осматривать в пределах 48— 72 ч для выявления инфекционных осложнений. При этом не следует путать инфекционное воспаление с нормальным отеком слизистой оболочки при начальном заживлении раны. Необходимо помнить о профилактике столбняка при всех повреждениях органов полости рта.

Дж. Т. Амстердам