Если болит сустав. Вторичные поражения суставов

Вторичные поражения суставов

Вторичные поражения суставов включают в себя посттравматические артрозы и артриты, остеоартроз на фоне первичных артритов, параканкрозные артриты, метастатические поражения позвоночника при заболеваниях системы крови, поражения суставов при авитаминозах, болезнях легких, амилоидозе.

Когда-то считалось, что наличие РА не предусматривает присоединения на фоне этой болезни второго заболевания, относящегося к группе вторичного остеоартроза. Но сейчас известно, что он действительно часто сопровождает воспалительные заболевания суставов, поэтому входит в группу остеоартрозов на фоне первичных артритов.

К вторичным артропатиям при неревматических заболеваниях приводят аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная болезнь и др. аллергические состояния), метаболические нарушения (амилоидоз, охраноз, гиперлипидемия, гемахроматоз), врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Эдерса-Данлоса, мукополисахаридоз), паранеопластические заболевания, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз), лейкозы и группа лимфопролиферативных заболеваний.

Суставной синдром при этом перечне заболеваний проходит в варианте воспалительного поражения сустава или в варианте обменно-дистрофических заболеваний.

Каждая из перечисленных нозологических форм имеет свои особенности течения, но они объединены одним и самым главным симптомокомплексом, который представлен, прежде всего, артралгией. Артралгия обязательно присутствует в каждом из этих заболеваний (табл. 40).

Болезнь	Анамнез	Данные физикального обследования	Лабораторно-инструментальные исследования
Диффузные заболевания соединительной ткани
Ревматоид­ный артрит	Утренняя скованность, боли в периферичес­ких суставах. Утомляемость	Синовит. Дефор­мация суставов. Ревматоидные узелки	Ревматоидный фактор. Индикаторы воспаления Рентгенограмма
Системная красная волчанка	Утомляемость. Боль в периферических суста­вах, отек Феномен Рейно. Головная боль. Кожные изменения, серозит и др.	Кожные изменения. Синовит. Нейропатия	AHA ОзДНК, Sm Ro-антитела СЗ, С4 Общий анализ мочи. Индикаторы воспаления
Системная склеродермия	Феномен Рейно. Утом­ляемость. Боль в периферических суставах, отек. Симптомы со стороны пищевода, легких	Склеродермия. Отечность кистей рук. Патология околоногтевого валика при микроскопии	AHA, антицентромерные, Scl-70-антитела. Исследование моторики пищевода. Легочные функциональные тесты
Синдром Шегрена Видео: Почему болят суставы рук и ног?	Боль в периферичес­ких суставах, отек. Утомляемость. Сухость слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы	Увеличение слюнных желез. Сухой керато-конъюнктивит. Синовит	AHA, RO-, La-антитела. Тест Шермера и Роуза. Индикаторы воспаления
Полимиозит	Мышечная слабость. Боль в мышцах. Утомляемость Видео: ОСТРЫЕ боли в суставах пальцев рук и ног. ВЫХОД	Мышечная слабость	КФК, альдолаза, AHA эмг/спни. Биопсия мышц. Индикаторы воспаления
Ревматичес­кая поли-миалгия	Утренняя скованность. Боли в плече, тазобед­ренном суставе, конечностях и шее. Головная боль	Болезненность по ходу височной артерии с ГКА	Повышенная СОЭ. Индикаторы воспаления Биопсия височной артерии при подозрении на ГКА
Серонегативная спондилоартропатия
Анкилозиру; ющий спондилит	Утренняя скованность. Боль в периферичес­ких суставах, отек. Боль в нижней части спины Боль в шейном отделе позвоночника	Ограничение дви­жений в шейном и поясничном отде­лах позвоночника Синовит перифе­рических суставов Иоит	Рентгенограмма пояснично-крестцового сочле­нения. Рентгенограмма позвоночника, перифе­рических суставов. Индикаторы воспаления Видео: Коксартроз тазобедренного сустава, гимнастика для лечения
Колитический артрит	Боль в животе, диарея Осевая костно-мышеч-ная боль Боль в периферичес­ких суставах, отек	Синовит перифе­рических суставов, ограничение дви­жений в шейном и поясничном отде­лах позвоночника. Мелена (скрытая кровь в кале)	Колоноскопия (рентгено-контрастные исследова­ния). Рентгенограммы позвоночника, перифе­рических суставов. Индикаторы воспаления
Другие заболевания
Синдром сонного апноэ	Утомляемость. Непро­дуктивный сон (без отдыха) Видео: Почему болят локтевые суставы	Без патологии	Исследование структуры сна
Гипотиреоз	Утомляемость. Боль в периферичес­ких суставах, отек	Увеличение щитовидной железы	Оценка функции щитовидной железы

Боли в суставах могут имитировать фибромиалгии. Фибромиалгия - это синдром хронической (длящейся более 3 месяцев), невоспалительной и неаутоиммунной диффузной боли неизвестной этиологии с характерными болевыми точками, выявляемыми при физикальном обследовании. При этом больные часто жалуются на утреннюю скованность, усталость, проявления феномена Рейно и другие субъективные признаки, характерные для воспалительного процесса.

Физикальное обследование и лабораторные данные не выявляют признаков воспаления или дегенеративных процессов в суставах, костях и мягких тканях. В развитии ее имеют значение микротравма и нетренированность мышц, увеличение продукции субстанции Р, а также феномен увеличенного числа ос2-адренергических рецепторов в мышцах, сосудах пальцев, слезных и слюнных железах, что проявляется мышечной болью из-за относительной ишемии, феноменом Рейно и др.

Утомляемость и слабость при фибромиалгии вызваны не циркулирующими цитокинами, а нарушениями сна (альфа-дельта-сон). Утомляемость и генерализованная боль при фибромиалгии - неспецифические симптомы и встречаются при многих состояниях.

Ушибы, растяжения, реже вывихи и переломы, особенно у людей, регулярно занимающихся спортом, могут сопровождаться симптоматикой, "маскирующейся" под истинно суставной синдром. Причина - растяжение и воспаление мышечно-сухожильных структур.

Перетренированностью при занятиях спортом (футбол, легкая атлетика) обусловлено возникновение пателлофеморального стресс-синдрома. Это состояние развивается при нарушении процесса разгибания неоднократно травмированного коленного сустава и характеризуется хроническим болевым синдромом. Необходимо дифференцировать эту патологию с хондромаляцией надколенника.

Жалобы на "хлопок" в области сустава при травме колена могут быть признаком такой патологии, как травмы мениска, передней крестовидной связки, подвывих надколенника.

Несуставными болями в локтевом суставе проявляется медиальный эпикондилит локтя. Он часто возникает в результате перенапряжения флексора-пронатора при подаче мяча, играя в регби, гольф ("локоть игрока в гольф"). При этом создается повышенная нагрузка на медиальную связку локтевого сустава, что может сопровождаться отрывом апофиза.

Латеральный эпикондилит локтя носит название "локоть теннисиста" и проявляется возникновением болевых ощущений в области латерального надмыщелка при проведении провокационной пробы - пациент сжимает кисть в кулак и удерживает ее в положении разгибания, в то время как врач пытается согнуть его кисть, придерживая предплечье.

Все выше перечисленное означает, что при дифференциальной диагностике необходимо не столько сконцентрировать внимание на суставном синдроме, сколько проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим перечнем нозологических форм для того, чтобы определить, что же является основой заболевания, является ли синдром первичным или вторичным процессом, сопровождающим целый перечень заболеваний самых разных областей медицины.

При проведении дифференциальной диагностики иногда причину артрал-гий помогают установить некоторые лабораторные исследования (табл. 41).

Исследование	Выявляемые заболевания
Клинический анализ крови, включая подсчет тромбоцитов	Лейкозы Инфекционные заболевания костей, суставов, мышц Системные заболевания соединительной ткани
Скорость оседания эритроцитов	Инфекции Воспаление желчного пузыря Системные заболевания соединительной ткани Опухоли
Рентгенография	Различные доброкачественные и злокачественные опухоли костей Остеомиелит (хронический) Дискоз (поздние стадии) Переломы Сколиоз Рахит Смещение эпифиза головки большеберцовой кости Болезнь Легга - Кальве - Пертеса Лейкозы
Радиоизотопное сканирование кости	Остеомиелит (острый и хронический) Дискоз Остеоидная остеома Злокачественные опухоли костей и метастазы Некроз кости вследствие недостаточного кровоснабжения
Активность мышечных ферментов в сыворотке крови	Рефлекторная симпатическая дистрофия Воспалительные заболевания мышц (идиопатические или вирусные) Мышечные дистрофии Рабдомиолиз

Лечение суставного синдрома

В лечении системных заболеваний суставов, куда входят в основном воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, выделяется несколько составляющих.

I. Актуальная терапия (снятие болевого синдрома): НПВП - нимесулид (ремесулид), мелоксикам (ревмоксикам), кетопрофен (кетонал), диклофенак (диклак)- группа опиоидных анальгетиков типа трамала, трамадола- глюкокортикоидные препараты.

Еще недавно считалось, что при проведении актуальной терапии, направленной на снятие болевого синдрома, необходимо использовать или только группу НПВП (диклак), или только группу трамадола. Опыт показывает, что использование одновременно и той и другой группы приводит к сумационно большему эффекту. Дополнительное назначение трамадола усиливает действие НПВП и позволяет снижать их дозу.

II. Базисные препараты: цитостатики (метотрексат, циклофосфан), хинолиновые и сульфаниламидные препараты, иммунотропные препараты (иммуномодуляторы, антицитокиновые средства). В лечении обменно-дистрофических заболеваний суставов к базисной терапии относится группа хондропротекторных препаратов (терафлекс).

III. Дополнительная терапия: локальная терапия, экстракорпоральная детоксикация, витаминотерапия, физиотерапия.
Достаточно большой перечень используемых сегодня экстракорпоральных методов лечения имеет свои ограниченные показания, к которым относятся высокая степень активности иммуновоспалительного процесса, в том числе и локального с наличием поражений сразу многих суставов и отсутствие эффекта от предшествующей терапии.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко