Если болит спина при анкилозирующем спондилите

Видео: Как растет живот беременной женщины. Беременность по неделям фото живота

Спондилоартропатии могут иметь различные сопутствующие симптомы (например, боль в спине, увеит, желудочно-кишечные симптомы, сыпь).

В некоторых случаях имеет место строгая ассоциация с HLA-B27 аллелем.

Ревматоидный фактор негативен при спондилоартропатиях (поэтому их еще называют серонегативными спондилоартропатиями).

Они включают анкилозирующии спондилит, реактивный артрит, и другие расстройства.

Анкилозируюший спондилит (АС) - системное заболевание, характеризующееся воспалением аксиального скелета и больших периферических суставов, ночной болью в спине, скованностью спины, усилением кифоза, конституциональными симптомами и передним увеитом. Для диагностики обязательно выявление сакроилеита на рентгенограммах. Лечение включает НПВС или антагонист фактора некроза опухоли и физическую поддержку для сохранения подвижности суставов.

АС в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, наиболее часто дебютирует в возрасте от 20 до 40 лет. Он в 10-20 раз чаще встречается у родственников первой линии родства, чем в общей популяции. Риск АС у родственников первой линии с носительством HLA-B27 аллеля составляет около 20%. Увеличение частоты HLA-B27 у белых или HLA-B7 у черных свидетельствует о генетической предрасположенности.

Однако, уровень конкордантности у однояйцевых близнецов составляет около 50%, что свидетельствует о роли внешне-средовых факторов. В патофизиологии заболевания предполагается иммуно-опосредованное воспаление.

Симптомы

В дебюте наиболее частым симптомом является боль в спине, но заболевание может начаться и с периферических суставов, особенно у детей и женщин, редко - с острого иридоциклита (ирит или передний увеит). Другими ранними симптомами и знаками могут быть уменьшение объема движений грудной клетки из-за генерализованного поражения реберно-позвонковых суставов, субфебрилитет, усталость, анорексия, снижение массы тела и анемия.

Боль в спине часто возникает ночью и варьирует по интенсинвости, со временем становится более постоянной. Утренняя скованность, обычно уменьшающаяся при активности, и спазм паравертебральных мышц развиваются постепенно. Сгибание тела или поза с наклоном вперед облегчает боль и параспинальный мышечный спазм. Таким образом, кифоз часто встречается у нелеченных пациентов.

Может развиться тяжелый артрит тазобедренного сустава. На поздних стадиях у пациентов отмечается усиленный кифоз, исчезновение поясничного лордоза, поза с фиксированным наклоном вперед, который нарушает вентиляционную способность легких и делает невозможным лежание на спине. Возможно развитие деформирующего артроза и тендинита ахиллова сухожилия.

Системная манифестация заболевания происходит у 1/3 пациентов. Возвратный острый передний увеит встречается часто, но обычно самоизлечивается. Реже он имеет затяжное течение и вызывает снижение зрения. Неврологические знаки изредка обусловлены компрессионной радикулопатией или ишиасом, вертебральными переломами или подвывихами, синдромом конского хвоста

Кардиоваскулярная манифестация может включать аортальную недостаточность, аортит, перикардит, нарушения кардиальной проводимости, которые могут быть асимптомны. Одышка, кашель и кровохарканье могут быть результатом нетуберкулезного фиброза и образования каверн в верхних долях легких, к этому может присоединяться вторичная инфекция (аспергиллез). Редко, АС вызывает вторичный амилоидоз. Подкожные узелки не возникают.

Диагностика

АС следует заподозрить у пациентов, в частности молодою возраста, с ночной болью в спине и кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, ахилловым тендинитом, или неуточненным передним увеитом. Родственники первой линии, лиц страдающих АС, должны вызывать наибольшую настороженность.

Должны быть проведены следующие исследования: СОЭ, С-реактивный протеин, лейкоформула Иммуноглобулины М, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела определяются только тогда, когда периферический артрит вызывает подозрение в наличии другого заболевания.

Специфических лабораторных тестов нет, но результаты могут повысить основания для диагностики АС или исключить его в пользу заболеваний, имитирующих АС. Если после исследований сохраняются подозрения в отношении АС, пациенту следует провести рентгенографию люмбосакрального отдела позвоночника для установления сакроилеита и подтверждения диагноза.



Альтернативно АС может быть диагностирован с помощью модифицированных Нью-Йоркских критериев.

Согласно этим критериям пациент должен иметь радиографическое подтверждение сакроилеита и одно из следующих:
1) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и в сагиттальной плоскости (осмотр сбоку) и во фронтальной плоскости (осмотр со стороны спины);
2) ограничение экскурсии грудной клетки по сравнению с возрастной нормой;
3) анамнез воспалительной боли в спине.

Анамнестические отличия воспалительной боли в спине от невоспалительной следующие дебют в возрасте моложе 40 лет, постепенное нарастание, утренняя скованность, улучшение при физической активности, длительность более 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.

СОЭ и другие острофазовые реакции (например, С-реактивный протеин) непостоянно повышаются у пациентов с активным AC. Тест на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела - негативен. НLA-В27 маркер не имеет диагностического значения.


Ранние рентгенологические аномалии представлены псевдорасширением из-за субхондральных эрозий, с последующим склерозом или позже сужением и даже зарастанием крестцово-подвздошного сустава. Изменения симметричны. Ранние изменения позвоночники представлены подчеркнутостью границ тел позвонков со склерозированием углов, пятнистой кальцификацией связок и одним двумя развивающимися синдесмофитами.

Поздние изменения приводят к формированию "бамбукового позвоночника" в результате проминенции синдесмофитов, диффузной параспинальной кальпификании связок и остеопороза- эти изменения отмечаются у части паписитом болеющих более 10 лет.

Изменения типичные для АС могут не выявляться на peнтгенограммах в течение нескольких лет, КТ или МРТ обнаруживают изменения раньше, но до настоящего времени не достигнуто единою мнения об их использовании в рутинной диагностике.

Грыжа межпозвонкового диска может вызывать боль и радикулопатию, напоминающие АС, но боль ограничена позвоночником, обычно имеет более острую симптоматику и не имеет coпутствующих системных проявлений или отклонений в лабораторных тестах.

При необходимости КТ или МРТ могут использованы для дифференциальной диагностики грыжи диска от АС. Поражение только крестцово-подвздошного сустава может напоминать АС при инфекционных поражениях. Туберкулезный спондилит может имитировать АС.

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ) встречается главным образом у мужчин старше 50 лет и может иметь клиническое и рентгенологическое сходство с АС. Пациент отмечает позвоночную боль, скованность, и скрытое ограничение движений.

Рентгенологически при ДИСГ обнаруживаются массивная оссификация спереди от передней продольной связки (кальцификация напоминает натеки расплавленного воска свечи впереди и по бокам позвонков), появление костных мостиков между позвонками, обычно поражаются шейные и нижнегрудные позвонки.

Однако, передняя продольная связка интактна и зачастую оттягивается, крестцово-подвздошный и позвонковые апофизеальные суставы не имеют эрозий. Дополнительным дифференциальным критерием является скованность, которая не акцентуируется по утрам и нормальная СОЭ.

Прогноз и лечение

АС характеризуется чередованием периодов умеренного и сильного воспаления с периодами слабого воспаления или отсутствия его. Правильное лечение у большинства пациентов приводит к минимальной инвалидизации или отсутствии ее и полноценной жизни несмотря на скованность в спине.

У части пациентов течение заболевания тяжелое и прогрессирующее, приводящее к выраженным инвалидизирующим деформациям. Прогноз плохой у пациентов с рефрактерным увеитом и вторичным амилоидозом.

Цель лечения - уменьшение боли, поддержание функционального состояния суставов и предупреждение висцеральных осложнений.

НПВС уменьшают боль, подавляют суставное воспаление и мышечный спазм, таким образом повышая амплитуду движений, что облегчает лечебную гимнастику и предупреждает контрактуры. Многие НПВС эффективны при АС, но переносимость и токсичность препаратов диктуют необходимость выбора.

Дневная доза НПВС должна быть минимальной эффективной, но максимальные дозы могут быть необходимы при активности заболевания. Попытка отмены препаратов должна проводиться медленно в течение нескольких месяцев при условии отсутствия суставных симптомов и активности заболевания.

Сульфасалазин может помочь в уменьшении периферических суставных симптомов и лабораторных маркеров воспаления. Периферические суставные симптомы также могут быть уменьшены метотрексатом. Системное назначение кортикостероидов, иммуно-супрессантов и других модифицированных антриревматических средств не имеет доказанной эффективности и в общем не должно использоваться.

Все больше появляется доказательств того, что биологические игенты (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) эффективны при лечении воспалительной боли в спине.

Для правильного выполнения лечебной физкультуры необходимы упражнения для позных мышц (например, постуральный тренинг, лечебная гимнастика), максимальная активация мышц, противодействующих потенциальным деформациям (например, экстензоры предпочтительнее, чем флексоры). Чтение в положении лежа с опорой на локти или подушку, разгибая таким образом спину, может помочь сохранить подвижность спины.

Внутрисуставное введение депо кортикостероидов может быть полезным, особенно когда один или два периферических сустава имеют более тяжелое воспаление чем другие, таким образом давая возможность упражнениям и реабилитации Это может быть эффективным, когда системное применение препаратов неэффективно. Инъекции кортикостероидов в крестцово-подвздошный сустав иногда помогают уменьшить тяжесть сакроилеита.

Для лечения острого увеита обычно достаточно местных кортикостероидов и мидриатиков. При тяжелом тазобедренном артрите тотальная артропластика может драматически улучшить движения.

Другие спонлилоартропатии

Другие спонлилоартропатии могут развиваться ассоциировано с гастроинтестинальными заболеваниями (иногда называются энтеропатическими артритами), такими как воспалительный энтерит, наложение хирургических анастомозов, болезнь Уиппла. Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, наиболее выражена в нижних конечностях, наиболее часто дебютирует в возрасте от 7 до 16 лет.

Спондилоартропатия может развиваться у пациентов без характерных признаков других специфичесикх спонлилоартропатии (недифференцированная спондилоартропатия). Лечение артритов при этих спондилоартропатиях такое же как при реактивных артритах.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова