Терапия-электрофизиологические основы формирования электрокардиограмм

URL

I. Введение
1. Электрофизиологические основы формирования электрокарди;
ограмм.
2. Техника регистрации ЭКГ.
3. Методика анализа ЭКГ.
4. Нормальная ЭКГ.

II. Синдром нарушения ритма сердца.
1. Синдром нарушения образования импульса.
2. Синдром нарушения проведения импульса.
3. Синдром комбинированных нарушений.

III. Синдром электрического преобладания отделов сердца.
1. Гипертрофия предсердий.
2. Гипертрофия желудочков.

IV. Синдром очагового поражения сердца.
1. ЭКГ симптом ишемии.
2. Симптом повреждения.
3. Симптом некроза.

V. Синдром диффузных изменений.
1. Изменения комплекса QRS.
2. Изменения конечной части комплекса QRSТ.

Электрокардиограмма - графическое выражение изменений во
времени интегральной электрической активности сердца.
Метод позволяет оценить важнейшие функции сердца: автома;

- 2 ;
тизм, возбудимость и проводимость.
В основе электрических явлений, возникающих в сердечной
мышце, лежит перемещение через наружную мембрану миокардиальной
клетки ионов калия, натрия, кальция, хлора и др. Клеточная мемб;
рана в электрохимическом отношении представляет собой оболочку,
имеющую избирательную проницаемость для различных ионов. Трак;
товка происхождения электрокардиограммы (ЭКГ) с позициии теории
трансмембранного потенциала действия была изложена в курсе
...... Генез нормальной ЭКГ, происхождение и характер ее патоло;
гических изменений наиболее наглядно объясняет векторная теория
сердечного диполя.
Электрические явления, связанные с деятельностью всего
сердца, принято рассматривать на примере отдельного мышечного
волокна. Это допустимо, поскольку электрические процессы, проис;
ходящие в миокардиальной клетке и в сердце в целом имеют общие
закономерности.
В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны
мышечного волокна заряжена положительно (+). При возбуждении на;
ружная поверхность деполяризованного участка изменяет заряд на
отрицательный (-). Реполяризация мышечной клетки сопровождается
восстановлением (+) зарядов на ее поверхности.
Процесс распространения по мышечному волокну волны деполя;
ризации, как и волны реполяризации, схематически можно предста;
вить в виде перемещения двойного слоя зарядов, расположенных на
границе возбужденных, заряженных (-) и невозбужденных, заряжен;
ных (+) участков волокна. Эти заряды равны по абсолютной величи;
не, противоположны по знаку и находятся на бесконечно малом
расстоянии друг от друга. Такая система, состоящая из двух рав;
ных по величине, но противоположных по знаку зарядов, называется

- 3 ;
диполем. Положительный полюс диполя всегда обращен в сторону не;
возбужденного, а отрицательный полюс - в сторону возбужденного
участка мышечного волокна.
Диполь может послужить моделью электрической активности от;
дельного мышечного волокна, которое обозначают как элементарный
диполь. Элементарный диполь характеризуется разностью потенциа;
лов и является источником элементарной электродвижущей силы
(ЭДС). ЭДС - величина векторная- ее характеризуют абсолютное
значение и направление. В электрокардиографии принята положи;
тельная полярность вектора, т.е. направление от (-) к (+).
На поверхности невозбужденного мышечного волокна разность
потенциалов отсутствует - регистрирующий прибор фиксирует изоли;
нию. При появлении возбуждения на границе возбужденных и невоз;
бужденных участков появляется диполь, который вместе с волной
возбуждения на ее "гребне" перемещается по мышечномуволокну.
Между возбужденными и оставшимися на данный момент в состоянии
покоя участками поверхности миокардиального волокна возникает
разность потенциалов. Если электрод, соединенный с положительным
полюсом регистрирующего прибора (активный, дифферентный), обра;
щен к (+) полюсу диполя, т.е. вектор ЭДС направлен к этому
электроду, то регистрируется отклонение кривой вверх или положи;
тельный зубец. В случае, когда активный электрод обращен к отри;
цательному заряду диполя, т.е. вектор ЭДС направлен от этого
электрода, возникает отклонение кривой вниз или отрицательный
зубец.
В каждый момент сердечного цикла в состоянии возбуждения
оказывается множество мышечных волокон, которые предятавляют со;
бой элементарные диполи. При одновременном существовании нес;
кольких диполей их ЭДС взаимодействует по закону сложения векто;

- 4 ;
ров, образуя суммарную ЭДС. Таким образом, при определенных до;
пущениях сердце можно рассматривать как один точечный источник
тока - суммарный единый сердечный диполь, продкцирующий суммар;
ную ЭДС.
При строго последовательном распространении возбуждения по
миокарду, когда на разных этапах этого процесса вовлеченными в
состояние возбуждения оказываются различные, но определенные по
локализации участки сердца и разные по величине мышечные массы,
суммарная ЭДС последовательно и закономерно изменяется по вели;
чине и направлению. Каждому отдельному моменту сердечного цикла
соответствует своя суммарная моментная ЭДС.
Импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р-клетки
синоатриального узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом
(способностью к спонтанной медленной диастолической деполяриза;
ции). Из синоатриального узла, расположенного в верхней части
правого предсердия, возбуждение распространяется по сократитель;
ному миокарду предсердий (сначала правого, затем обоих и на зак;
лючительном этапе - левого), по межпредсердному пучку Бахманаи
межузловым специализированным трактам (Бахмана, Венкебаха, Торе;
ля) к атриовентрикулярному узлу. Основное направление движения
волны деполяризации предсердий (суммарного вектора) - вниз и
влево.
Пройдя атриовентрикулярное соединение, где происходит рез;
кое снижение скорости распространения возбуждения (атриовентри;
кулярная задержка проведения импульса), электрический импульс
быстрораспространяется по внутрижелудочковой проводящей системе.
Она состоит из пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка), но;
жек (ветвей) пучка Гиса и волокон Пуркинье. Пучок Гиса делится
на правую и левую ножки. Левая ножка вблизи от основного ствола

- 5 ;
пучка Гиса разделяется на два разветвления: передне-верхнее и
задне-нижнее. В ряде случаев имеется третья, срединная ветвь.
Конечные разветвления внутрижелудочковой проводящей системы
представлены волокнами Пуркинье. Они располагаются преимущест;
венно субэндокардиально и непосредственно связаны с сократитель;
ным миокардом. Поэтому распространение возбуждения по свободным
стенкам желудочков идет из множества очагов в субэндокардиальных
слоях к субэпикардиальным.
Возбуждение сократительного миокарда желудочков начинается
с левой половины межжелудочковой перегородки, куда раньше прохо;
дит электрический импульс по более короткой левой ножке. Волна
возбуждения движется вправо. В норме охват возбуждением всей
межжелудочковой перегородки происходит за 0,02-0,03 с. Через
0,005-0,01 с от начала возбуждения перегородки процесс деполяри;
зации распространяется на субэндокардиальные слои миокарда вер;
хушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Волна воз;
буждения перемещается к эпикарду, поэтому суммарный вектор депо;
ляризации правого желудочка направлен вправо и вперед, как и ве;
тор межжелудочковой перегородки. Вместе они на протяжении первых
0,02-0,03 с определяют направление ранних суммарных векторов
сердца вправо и вперед.
После вступления в процесс возбуждения левого желудочка,
что происходит на 0,03-0,04 с, суммарный вектор сердца начинает
отклоняться вниз и влево, а затем по мере охвата все большей
массы миокарда левого желудочка он отклоняется все больше влево.
Самыми длинными будут векторы 0,04-0,05 с, т.к. они отражают мо;
мент, когда возбуждается одновременно максимальное число мышеч;
ных волокон миокарда. В дальнейшем (0,06-0,07 с), суммарные век;
торы также направлены влево, но имеют меньшую величину.

- 6 ;
Векторы 0,08-0,09-0,10 с (конечные) обусловлены возбуждени;
ем оснований межжелудочковой перегородки и желудочков. Они ори;
ентированы вверх и слегка вправо, имеют наибольшую величину.
Реполяризация желудочков, начинаясь с субэпикардиальных
слоев миокарда, распространяется к эндокарду. Поэтому, суммарный
вектор реполяризации имеет то же направление, что и вектор депо;
ляризации желудочков. Из вышесказанного следует, что в процессе
сердечного цикла суммарный вектор, постоянно изменяясь по вели;
чине и ориентации, большую часть времени направляет сверху и
справа вниз и влево.
Представляя собой источник ЭДС, сердце создает в теле чело;
века, как в окружающем проводнике, и на его поверхности электри;
ческое поле. Динамика суммарной ЭДС сердца на протяжении сердеч;
ного цикла, преобладающая ориентация суммарного вектора таковы,
что большую часть сердечного цикла положительные потенциалы
электрического поля сосредоточены в левой и нижней частях тела,
а отрицательные - в правой и верхней.
Наличие на поверхности тела человека точек, отличающихся
величиной и знаком потенциала, позволяет зарегистрировать между
ними разность потенциалов. В электрокардиографии с этой целью
используются строго определенные точки, что позволяет унифициро;
вать метод и добиться наибольшей его информативности. Регистра;
ция разности потенциалов между двумя определенными точками
электрического поля сердца, в которые установлены электроды, на;
зываются электрокардиографическим отведением. Гипотетическая ли;
ния, соединяющая эти точки, представляет собой ось отведения.В
электрокардиографическом отведении различают полярность. Положи;
тельным считают полюс, имеющий больший потенциал- он подключает;
ся к аноду электрокардиографа (обращен к положительному электро;

- 7 ;
ду). Отрицательный полюс соответственно соединяется с катодом
(обращен к отрицательному электроду).
Обычное электрокардиографическое исследование включает обя;
зательную регистрацию 12 отведений: 3-х стандартных, 3-х усилен;
ных однополюсных от конечностей и 6-ти грудных.
__Стандартные отведения. _.Это двухполюсные отведения от конеч;
ностей, предложенные Эйнтховеном. Их обозначают римскими цифрами
I, II, III. Данные отведения регистрируют разность потенциалов
между двумя конечностями. Для их записи электроды накладываютна
обе верхние и левую нижнюю конечности и попарно подают потенциа;
лы на на вход электрокардиографа, строго соблюдая полярность от;
ведений. Четвертый электрол помещают на правую ногу для подклю;
чения заземления провода.
Порядок подключения к электрокардиографу при регистрации
стандартных отведений:
I отведение - правая рука (отрицательный электрод) - левая
рука (положительный электрод);
II отведение - правая рука (отрицательный электрод) -левая
нога (положительный электрод);
III отведение - левая рука (отрицательный электрод) - левая
нога (положительный электрод);
Оси трех стандартных отведений являются сторонами схемати;
ческого равностороннего треугольника Эйнтховена. Вершинам этого
треугольника соответствуют элетроды, установленные на правой ру;
ке, левой руке и левой ноге. В центре расположен электрический
центр сердца - точечный единый суммарный сердечный диполь, оди;
наково удаленный от всех трех осей отведений. Перпендикуляры,
обращенные из центра треугольника Эйнтховена на оси отведений,
делят их на положительную, обращенную к положительному электроду

- 8 ;
и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду, полови;
ны. Углы между осями отведений составляют 60_5о_0.
__Усиленные однополюсные отведения от конечностей _.(aVR, aVL,
aVF). Предложены Гольдбергером. Для записи этих отведений актив;
ный (+) электрод последовательно размещается на правой руке
(aVR), на левой руке (aVL) и левой ноге (aVF). На отрицательный
полюс электрокардиографа подается суммарный потенциал с двух
свободных от активного электрода конечностей. Следовательно, эти
отведения регистрируют разность потенциалов между одной из ко;
нечностей и средним потенциалом двух других. Линии этих отведе;
ний в треугольнике Эйнтховена соединяют вершины его с серединами
противолежащих линий отведений.
Все 6 отведений отконечностей составляют единую систему:
они отражают изменения суммарного вектора сердца во фронтальной
плоскости, т.е. отклонения его вверх или вниз, влево или вправо.
Для более наглядного визуального определения этих отклонений
Бейли предложил шестиосевую систему координат. Ее можно предста;
вить, переместив в пространстве оси всех 6 отведений от конеч;
ностей так, чтобы они прошли через центр треугольника Эйнтхове;
на. В шестиосевой системе координат угол между соседними осями
равен 30_5о_0.
Отведения от конечностей отражают динамику суммарной ЭДС
сердца в целом. Однако, опыт практической электрокардиографии
показал, что отведения I и aVL преимущественно выявляют признаки
гипертрофии левых камер сердца и очаговые изменения миокарда в
передней и боковой стенках левого желудочка- отведения III и aVF
- признаки гипертрофии правых камер и очаговые изменения миокар;
да задне-нижней (задне-диафрагмальной) стенки левого желудочка.
Отведение II занимает в этом отношении промежуточное положение.

- 9 ;
__Грудные отведения_.. Это однополюсные отведения, предложенные
Вильсоном. Они регистрируют разность потенциалов между активным
(+) электродом, помещенным в строго определенные точки на груд;
ной стенке и (-) объединенным электродом Вильсона. Последний об;
разуется при соединении трех конечностей (правой руки, левой ру;
ки и левой ноги) и имеет потенциал, близкий к нулю. Грудные от;
ведения обозначают буквой V с указанием номера позиции активного
электрода, обозначенного арабской цифрой. Позиции активного
электрода при записи грудных отведений:
отведение V_41_0 - IV межреберье у правого края грудины;
V_42_0 - IV межреберье у левого края грудины;
V_43 _0- между позициями V_42 _0и V_44 _0(примерно на уровне IV
ребра по левой парастернальной линии);
V_44 _0- в V межреберье по левой срединоключичной линии;
V_45 _0- на том же горизонтальном уровне, что V_44_0 по
левой передне-подмышечной линии.
V_46 _0- на том же горизонтальном уровне, что V_44 _0и V_45
по левой средне-подмышечной линии.
Положительная часть оси каждого грудного отведения образу;
ется линией, соединяющей электрический центр сердца с местом
расположения активного электрода. Продолжение ее за электричес;
кий центр составляет отрицательную часть оси отведения.
Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преиму;
щественно в горизонтальной плоскости. Отведения V_41_0-V_42_0,прибли;
женные к правым отделам сердца, называются правыми грудными и
более чувствительны к изменениям электрических процессов в пра;
вом сердце. Отведения V_45_0-V_46_0, расположенные ближе к левомужелу;
дочку, преимущественно отражают изменения в этом отделе сердца.
При очаговом поражении изменения передне-перегородочной зоны ле;

- 10 ;
вого желудочка находят отражение в отведениях V_41_0-V_43_0, области
верхушки - в отведении V_44 _0и передне-боковой стенки желудочкав
отведениях V_45_0-V_46_0.
__Дополнительные отведения_.. Возможности электрокардиографии
могут быть существенно расширены регистрацией дополнительных от;
ведений. Необходимость в них возникает при недостаточной инфор;
мативности 12-ти общепринятых отведений. Существует множество
дополнительных отведений и используются они по определенным по;
казаниям. Например, в диагностике задне-базальных и задне-боко;
вых инфарктов миокарда чрезвычайно полезными могут оказаться
крайне левые грудные отведения V_47_0-V_49_0. Для записи этихотведений
активный электрод устанавливается соответственно по задней под;
мышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на горизонталь;
ном уровне электродов V_44_0-V_46_0.
В клинической практике широкое распространение получили от;
ведения по Небу. Это двухполюсные отведения, которые фиксируют
разность потенциалов между двумя точками на поверхности грудной
клетки. Отведение Dorsalis (D) - активный (+) электрод помещает;
ся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, (-)
электрод - во II межреберье у правого края грудины. Отведение
Anterior (A) - активный (+) электрод - на месте верхушечного
толчка, (-) электрод - во II межреберье у правого края грудины.
Отведение Inferior (J) - активный (+) электрод - на месте верху;
шечного толчка, (-) электрод на уровне верхушки сердца по задней
подмышечной линии.
Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых из;
менений миокарда в области задней стенки (отведение D), перед;
не-боковой (отведение A) и верхних отделов передней стенки лево;
го желудочка (отведение J).

- 11 ;

Методика записи электрокардиограммы.

Запись ЭКГ должна проводится в теплом помещении во избежа;
ние дрожи больного при максимальном расслаблении мышц. Плановые
исследования проводятся после 10-15 минут отдыха не ранее, чем
через 2 часа после приема пищи. Обычное положение - лежа на спи;
не. Дыхание ровное, неглубокое.
1. __Наложение электродов_.. С целью уменьшения наводных токов
и улучшения качества записи ЭКГ необходимо обеспечить хороший
контакт электродов с кожей. Обычно это достигается применением
марлевых прокладок между кожей и электродами, смоченных 5-10%
раствором хлористого натрия или специальных токопроводящих паст.
При необходимости в местах наложения электродов предварительно
обезжиривают кожу. В случае значительной волосистости эти места
смачивают мыльным раствором.
На внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней
трети накладывают пластинчатые электроды, закрепляя их резиновы;
ми лентами. На грудь устанавливают один (или несколько при мно;
гоканальной записи) грудной электрод, который фиксируют резино;
вой грушей присоской.
2. __Подключение электродов к электрокардиографу_.. Каждый
электрод соединяется с электрокардиографом соответствующим про;
водом шланга отведений, имеющим общепринятую цветовую маркиров;
ку. К электроду, расположенному на правой руке, присоединяют
провод, маркированный красным цветом- на левой руке - желтым,на
правой ноге - черным- левой ноге - зеленым.
Грудной электрод соединяют с кабелем, обозначенным белым
цветом. При многоканальной записи с одновременной регистрацией

- 12 ;
всех шести грудных отведений к электроду в позиции V_41 _0подключают
провод с красным наконечником, V_42 _0- с желтым, V_43 _0- с зеленым,V_44
- с коричневым, V_45_0 - с черным, V_46_0 - с синим или фиолетовым.
3.__ Заземление электрокардиографа_..
4.__ Включение аппарата в сеть_..
5. __Запись контрольного миливольта_.. Регистрации ЭКГ должна
предшествовать калибровка усиления, что позволяет стандартизиро;
вать исследование, т.е. оценивать и сравнивать при динамическом
наблюдении амплитудные характеристики. Для этого в положении пе;
реключателя отведений "0" на гальванометр электрокардиографана;
жатием специальной кнопки подается стандартное калибровочное
напряжение в 1 милливольт.
Желательно проводить калибровку записи в начале и конце съ;
емки ЭКГ.
6. __Выбор скорости движения бумаги_.. Современные электрокар;
диографы могут регистрировать ЭКГ при различных скоростях движе;
ния ленты: 12,5- 25- 50- 75 и 100 мм/с. Выбранная скорость уста;
навливается нажатием соответствующей кнопки на панели управления.
Наиболее удобна для последующего анализа ЭКГ скорость 50
мм/с. Меньшая скорость (обычно 25 мм/с) используется с целью вы;
явления и аналтза аритмии, когда требуется более длительная за;
пись ЭКГ.
При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая кле;
точка миллиметровочной сетки, расположенная между тонкими верти;
кальными линиями (т.е. 1 мм) соответствует 0,02 с. Расттояние
между двумя более толстыми вертикальными линиями, включающее 5
маленьких клеточек (т.е. 5 мм), соответствует 0,1 с. При скорос;
ти движения ленты 25 мм/с маленькая клеточка соответствует 0,04
с, большая - 0,2 с.

- 13 ;
7. __Запись ЭКГ_.. Регистрация ЭКГ складывается из последова;
тельной записи электрокардиографических отведений, что делают,
поворачивая ручку переключателя отведений. В каждом отведении
записывают не менее 4-х циклов.
а) Запись стандартных отведений производится при положении
переключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III
стандартное отведение регистрировать дополнительно при задержке
дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления пози;
ционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном
отведении.
б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей
осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их рас;
положении, что и при регистрации стандартных отведений. В пози;
ции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II ;
aVL, III - aVF.
в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений пере;
водят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, пе;
ремещая последовательно грудной электрод из положения V_41 _0допо;
ложения V_46_0 (см. выше).
г) Запись отведений по Небу. Эти дополнительные отведения
регистрируются с помощью пластинчатых электродов, которые пере;
носят с конечностей на грудную клетку. При этом, электрод с пра;
вой руки (красный маркированный провод) перемещают во II межре;
берье к правому краю грудины- с левой ноги (зеленая маркировка
провода) - в позицию грудного отведения V_44 _0(верхушка сердца)-с
левой руки (желтая маркировка провода) - на том же горизонталь;
ном уровне по задней подмышечной линии.
В положении переключателя отведений I регистрирую отведение
D, II - A, III - J.

- 14 ;
Перед записью ЭКГ или после ее окончания на ленте указывают
дату проведения исследования (при экстренных ситуациях фиксиру;
ется и время), фамилию, имя, отчество больного, его возраст.

Формирование элементов нормальной ЭКГ и ее характеристика.

__Зубец Р_. - предсердный комплекс, отражающий процесс расп;
ространения возбуждения (деполяризации) предсердий. Источником
его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой
вены (в верхней части правого предсердия). Первые 0,02-0,03 с,
волна возбуждения распространяется только по правому предсердию,
последующие 0,03-0,06 с идет одновременно по обоим предсердиям.
В заключительные 0,02-0,03 с оно распространяется лишь по левому
предсердию, поскольку весь миокард правого предсердия к этому
времени уже находится в возбужденном состоянии.
Полярность зубца Р различна в разных отведениях
Р_4I,II,aVF,V3-V6 _0всегда положительная. Р_4aVR _0всегда отрицательный.
Р_4III _0может быть положительный, двухфазный либо отрицательныйпри
горизонтальном положении электрической оси сердца. Р_4aVL _0положи;
тельным, двухфазным или отрицательным при вертикальной электри;
ческой позиции сердца. Р_4V1 _0чаще бывает двухфазным, может регист;
рироваться в виде невысокого положительного зубца. Изредка такую
же полярность имеет Р_4V2_0.
Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность
его не превышает 0,1 с (колеблется от 0,07 до 0,1 с).
__Сегмент P-Q_.. Возбуждение атриовентрикулярного соединения,
пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье создает очень ма;
ленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ представлена изоэ;
лектрической линией, расположенной между концом зубца Р и нача;

- 15 ;
лом желудочкового комплекса.
__Интервал P-Q _.соответствует времени распространения возбуж;
дения от синусового узла до сократительного миокарда желудочков.
Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеря;
ется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Про;
должительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с (до
0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокраще;
ний, увеличиваясь с урежением синусового ритма.
__Комплекс QRS _.- желудочковый комплекс, формирующийся в про;
цессе деполяризации желудочков. Для большей наглядности объясне;
ния происхождения отдельных зубцов этого комплекса непрерывный
процесс хода возбуждения по желудочкам разделяется на 3 основных
этапа.
I этап (начальный). Он соответствует первым 0,02-0,03 с
распространения возбуждения по миокарду желудочков и обусловле;
ны, в основном, возбуждением межжелудочковой перегородки, а так;
же, в меньшей степени, правого желудочка. Суммарный (моментный)
начальный вектор направлен вправо и вперед и имеет небольшую ве;
личину.
Проекцией этого вектора на оси отведений определяются нап;
равление и величина начального зубца желудочкового комплекса в
большинстве электрокардиографических отведений. Т.к. начальный
моментный вектор деполяризации желудочков проецируется на отри;
цательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, то в этих
отведениях регистрируется небольшое отрицательное отклонение ;
зубец q. Направление его от электродов V_45_0-V_46 _0также объясняетпо;
явление небольшого зубца q в этих отведениях. Одновременно дан;
ный вектор ориентирован от электродов V_41_0-V_42_0, где под еговоз;
действием формируется небольшой ампдитуды начальный положитель;

- 16 ;
ный зубец - зубец R.
II этап (главный). Он имеет место на протяжении последующих
0,04-0,07 с, когда возбуждение распространяется по свободным
стенкам желудочков. Суммарный (моментный) главный вектор направ;
лен справа налево соответственно ориентации суммарного вектора
более мощного левого желудочка. Проекция главного моментного
вектора на оси отведений определяет основной зубец желудочкового
комплекса в каждом из них.
Он проецируется на положительные части осей I, II, III,
aVL, aVF отведений, где формируются зубцы R и на отрицательную
часть отведения aVR, что приводит к одновременной регистрации
отрицательного зубца S.
Главный моментный вектор ориентирован к электродам V_45_0-V_46_0,
здесь подего влиянием возникают положительные зубцы - зубцы R.
Этот же вектор имеет направление от электродов V_41_0-V_42_0,поэтому в
тот же период времени в них формируется отрицательный зубец ;
зубец S.
III этап (заключительный). Процесс деполяризации желудочков
заканчивается охватом возбуждением их базальных отделов. Это
происходит на 0,08-0,10 с. Суммарный (моментный) терминальный
вектор имеет небольшую величину и значительно варьирует по нап;
равлению. Однако, чаще он ориентирован вправо и кзади.
В ряде отведений от конечностей, в отведениях V_44_0-V_46 _0подего
воздействием образуются терминальные отрицательные зубцы - зубцы
S. В отведениях V_41_0-V_42 _0этот вектор, сливаясь с главным,вносит
свой вклад в формирование глубоких зубцов S.
Таким образом, одни и те же электрические процессы, регист;
рируемые одновременно при распространении возбуждения в желудоч;
ках, в разных отведениях могут быть представлены зубцами разной

- 17 ;
полярности и величины. Это определяется проекцией соответствую;
щих моментных векторов на оси отведений. Иными словами, в зави;
симости от положения электродов, зубцы, отражающие начальный,
главный и заключительный этапы деполяризации желудочков могут
иметь различное направление и разную амплитуду.
При амплитуде зубца желудочкового комплекса, превышающий 5
мм, он обозначается заглавной буквой. Если же амплитуда зубца
меньше 5 мм - строчной.
Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса,
если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе
может быть лишь один зубец Q.
Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный
вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких
положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R",R"
и т. д.
Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным
зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и
тогда они обозначаются как S", S" и т. д.
Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным
зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS.

Характеристика нормальных зубцов желудочкового комплекса.

__Зубец Q_. может регистрироваться в отведениях I, II, III,aVL
aVF, aVR. Его присутствие обязательно в отведениях V_44_0-V_46_0.Нали;
чие этого зубца в отведениях V_41_0-V_43 _0является признакомпатологии.
Критерии нормального зубца Q: 1) длительность не более 0,03 с,
2) глубина не более 25% амплитуды зубца R в этом же отведении
(кроме отведения aVR, где в норме может регистрироваться комп;

- 18 ;
лекс вида QS или Qr).
__Зубец R _.может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при вер;
тикальном положении электрической оси сердца) и в отведении V_41_0.
При этом желудочковый комплекс приобретает вид QS. Амплитуда
зубца R не превышает 20 мм в отведениях от конечностей и 25 ммв
грудных.
В практической электрокардиографии нередко большое значение
имеет соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем
его абсолютная величина. Это объясняется влиянием экстракарди;
альных факторов на амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема лег;
ких, ожирение). Соотношение высоты зубцов R в отведениях от ко;
нечностей определяется положением электрической оси сердца. В
грудных отведениях в норме амплитуда зубца R постепенно нараста;
ет от V_41 _0до V_44_0, где обычно регистрируется его максимальнаявысо;
та. От V_44 _0до V_46 _0происходит постепенное снижение. Такимобразом,
динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать
формулой: R_4V1<_0R_4V2<_0R_4V3<_0R_4V4>_0R_4V5>_0R_4V6_0.
__Зубец S _.- непостоянный зубец желудочкового комплекса. Мак;
симальную амплитуду он имеет в отведении V_41 _0или V_42 _0и постепено
уменьшается к отведениям V_45_0-V_46 _0(где в норме может отсутство;
вать). Соотношение зубцов S в грудных отведениях представляет
формула: S_4V1_0S_4V3_0>S_4V4_0>S_4V5_0>S_4V6_0.
В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца
зависят от положения электрической оси сердца и поворотов серд;
ца. Как правило, в этих отведениях амплитуда зубца S не
превышает 5-6 мм. Ширина его - в пределах 0,04 мм.
Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соот;
ветствует постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от пра;
вых отведений, где оно < 1,0, к левым, в которых это отношение

- 19 ;
>1,0. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S(R/S
= 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это
отведение V_43_0.
Общая длительность комплекса QRS, представляющая время
внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с. Не менее
важным показателем внутрижелудочковой проводимости служит время
активации желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid
deflection) - ID. Он характеризует время распространения возбуж;
дения отэндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под
электродом. Внутреннее отклонение определяется для каждого желу;
дочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) из;
меряется в отведении V_41 _0по расстоянию от начала желудочкового
комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R
при комплексе RSR"). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннееотк;
лонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V_46_0по
расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубцаR
(либо вершины последнего зубца R при его разщеплении). В норме
IDs = 0,04-0,05 с.
__Сегмент S-T _.- линия от конца желудочкового комплекса до на;
чала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбужде;
нием миокарда желудочков. При этом разность потенциалов в сер;
дечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T
находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее.
В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв
норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии
на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях до;
пускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких
зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в
левых грудных отведениях в норме не бывает.

- 20 ;
__Зубец T _.отражает процесс быстрой конечной реполяризации ми;
окарда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков,
волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к су;
бэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный момент;
ный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Тв
большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца
комплекса QRS.
Зубец Т_4I,II,aVF,V3-V6 _0всегда положительный, зубец Т_4aVR
всегда отрицательный. Т_4III _0может быть положительным, двухфазным
и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической
оси сердца. Т_4aVL _0бывает как положительным, так и отрицательным;
при вертикальном положении оси сердца. Т_4V1 _0(реже Т_4V2_0)может быть
как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассимет;
ричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях
V_45_0-V_46 _0составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этиъ отведениях.В от;
ведении V_44 _0(V_43_0) она может достигать 1/2 амплитуды зубцаR. Обыч;
но в отведениях от конечностей она не превышает 5-6 мм, в груд;
ных - 15-17 мм.
__Интервал Q-T _.- электрическая систола сердца. Этот показа;
тель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса
до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показа;
тель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации
желудочков, имеющие множество различных причин. На длительность
интервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол
больного , что учитывается при его оценке.
Систолический показатель оценивается сравнением фактической
величины с должной. Должную величину можно расчитать по формуле
Базета: Q-T = к R-R, где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин
и 0,40 для женщин- R-R - длительность одного сердечного циклав

- 21 ;
секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных
сокращений и полу пациента, можно установить по специальной но;
мограмме.
Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая ве;
личина не превышает должную более, чем на 0,04 с.
__Зубец U_.. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ
нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при
растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с
реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье.
Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следу;
ет через 0,02-0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистриро;
вать в в отведениях II, III, V_41_0-V_44_0.

Анализ электрокардиограммы.
Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения
методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной
схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности
ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов
кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мми
т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бу;
маги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на
комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ши;
рина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.
Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:
I. Анализ ритма сердца и проводимости.
II. Определение положения электрической оси сердца. Опреде;
ление поворотов сердца.
III. Анализ зубцов и сегментов.
IV. Формулировка электрокардиографического заключения.

- 22 ;

I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из
определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты,
а также выяснения функции проводимости.
В норме водителем (источником) ритма является синусовый
(синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется
следующими критериями:
1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;
2) нормальной для данного отведения и постоянной формой
зубца Р;
3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;
4) частотой ритма 60-90 в минуту;
5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15.
Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как
регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточ;
няется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилля;
ция предсердий и т.д.).
Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регу;
лярном ритме используют формулу:
ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.
При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отве;
дений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число
комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.
Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения
следующих показателей:
1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипред;
сердного проведения);
2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрику;
лярной проводимости;

- 23 ;
3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутриже;
лудочковой проводимости;
4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуж;
дения соответственно в правом и левом желудочках.
Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелу;
дочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочко;
вого комплекса.
II. Определение положения электрической оси сердца и пово;
ротов сердца.
Электрическая ось сердца представляет собой суммарный век;
тор деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную
плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего
(главного) суммарного моментного вектора.
В норме положение электрической оси сердца близко к его
анатомической оси, т.е. ориентирована справа налево и сверху
вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может
варьировать в определенных пределах в зависимости от положения
сердца в грудной клетке. Оно может изменяться в связи с поворо;
тов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой
проводимости.
Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. по;
ложения электрической оси сердца) во фронтальной плоскости при;
водят к изменениям проекции его на оси отведений от конечностей,
расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях
изменяется морфология желудочковых комплексов, соотношение амп;
литуд, составляющих их зубцов.
Положение электрической оси сердца количественно выражается
углом __альфа_., образованным электрической осью сердца и положи;
тельной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в

- 24 ;
электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). По;
ложительная половина оси I отведения принимается за исходную по;
зицию (0_50_0) системы координат для определения угла __альфа_..Отрица;
тельный полюс этого отведения соответствует __+ _.180_50_0. Перпендику;
ляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения
aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как
+90_50_0, отрицательный направлен вверх и соответствует -90_50_0.
В норме угол __альфа _.может варьировать от 0_50 _0до +90_50_0.При
этом выделяют следующие варианты положения электрической оси:
- нормальное - угол__ альфа_. от +30_50_0 до +69_50_0;
- вертикальное - угол __альфа _.+70_50_0 до +90_50_0, встречаетсяу лиц асте;
нической конституции, особенно часто у молодых, при похудании,
низком стоянии диафрагмы;
- горизонтальное - угол __альфа _.от +29_50_0 до 0_50_0, наблюдаетсяпри ги;
перстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диаф;
рагмы.
При патологии электрическая соь сердца может отклоняться за
пределы сектора, расположенного между 0_50_0 и +90_50_0. Возможныследую;
щие варианты:
- отклонение электрической оси сердца влево - угол __альфа _.<
0_50_0, т.е. находится в области отрицательных значений (например,
при полной блокаде левой ножки пучка Гиса);
- отклонение электрической оси сердца вправо - угол __альфа _.>
+90_50_0 (встречается при полной блокаде правой ножки пучка Гиса).
Существует несколько способов определения величины угла
__альфа_.. Возможно построение его графическим способом в треуголь;
нике Эйнтховена с последующим измерением. Этот способ мало при;
меним в связи с большой трудоемкостью.
Величину угла __альфа _.можно определить по специальным табли;

- 25 ;
цам, используя алгебраические суммы желудочкового комплекса вI
и III отведениях. При этом, исходят из того, что алгебраическая
сумма зубцов комплекса QRS в каждом из отведений фактически
представляет собой проекцию искомой электрической оси сердца
сердца на ось соответствующего отведения.
Более часто используется визуальное определение угла __альфа_..
С этой целью анализируется положение электрической оси сердцав
шестиосевой системе координат Бейли, где угол между рядом распо;
ложенными осями равен 30_50_0. Для применения этого способа необхо;
димо четкое представление о взаимном расположении осей всех от;
ведений от конечностей и их полярности. Метод основан на двух
принципиальных положениях:
1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет макси;
мальное положительное значение в том отведении, ось которого
близка к положению электрической оси сердца;
2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое
значение в том отведении, ось которого перпендикулярна электри;
ческой оси сердца.
Визуальный способ позволяет определить угол __альфа _.с точ;
ностью до 15_50_0.
Ориентировочное представление о положении электрической оси
сердца можно получить путем визуального анализа морфологии желу;
дочкового комплекса в трех стандартных отведениях (соотношения
амплитуд зубцов R и S). При нормальном положении электрической
оси сердца R_4II_0>R_4I_0>R_4III_0. При отклонении электрическойоси сердца
влево R_4I_0>R_4II_0>R_4III _0и S_4III_0>R_4III_0. Приотклонении электрической оси
сердца вправо R_4III_0>R_4II_0>R_4I_0 и S_4I_0>R_4I_0.
ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х
условных осей: передне-задней, продольной и поперечной. Повороты

- 26 ;
сердца вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости опре;
деляется по изменению положения электрической оси сердца, о чем
сказано выше.
Иногда у здоровых людей можно установить повороты сердца
вокруг его поперечной оси. Их обозначают как повороты верхушкой
кпереди или кзади. Поворот верхушкой кпереди распознается по по;
явлению либо увеличению глубины зубцов q_4I,II,III_0. При повороте
верхушкой кзади появляются или углубляются зубцы S_4I,II,III_0.В
последнем случае положение электрической оси сердца во фронталь;
ной плоскости не рассматривается.
Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной
от основания к верхушке, изменяют положение правых и левых отде;
лов относительно передней грудной стенки. При повороте левым же;
лудочком кпереди (против часовой стрелки) в грудных отведениях
отмечается смещение переходной зоны вправо, в отведения V_42 _0или
V_41_0. Одновременно появляются или углубляются зубцы q_4I _0иS_4III_0. При
повороте правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) в груд;
ных отведениях переходная зона смещается влево, в отведения
V_44_0-V_46_0. Появляются или углубляются S_4I _0и q_4III_0. Внорме эти повороты
не встречаются.
III. Анализ зубцов и сегментов проводится в определенной
последовательности: зубец Р, комплекс QRS и составляющие его
зубцы, сегмент S-T, зубцы Т и U. Он включает амплитудные харак;
теристики, временные показатели (в частности, длительность зубца
Q, длительность электрической систолы, другие же, в основном,
определяются на I этапе анализа ЭКГ), анализ формы зубцов и их
полярности, анализ морфологии желудочкового комплекса и соотно;
шения амплитуд зубцов в разных отведениях.
IV. Формулировка электрокардиографического заключения долж;

- 27 ;
на содержать следующие сведения:
1) источник ритма сердца, его регулярность, частота;
2) положение электрической оси сердца;
3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости;
4) наличие гипертрофии камер сердца;
5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного ха;
рактера (ишемия, повреждение , некроз, электролитные нарушенияи
т.д.).
Пример электрокардиографического заключения при отсутствии
патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой
72 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
ЭКГ без отклонений от нормы.

II. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА.

Под аритмией понимают любой сердечный ритм, отличающийся от
нормального синусового частотой, регулярностью и источником воз;
буждения сердца, а также нарушением связи или последовательности
между активацией предсердий и желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

I. Нарушение образования импульса.
А. Нарушение автоматизма синусового узла.
1. Синусовая тахикардия.
1. Синусовая брадикардия.
1. Синусовая аритмия.
1. Синдром слабости синусового узла.

- 28 ;
Б. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нару;
шением автоматизма.
1. Экстрасистолия.
1.1. Предсердная экстрасистолия.
1.2. Экстрасистолия из АВ-соединения.
1.3. Желудочковая экстрасистолия.
2. Пароксизмальная тахикардия.
2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
2.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

II. Нарушения проводимости.
1. Атриовентрикулярная блокада.
1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.
1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.
1.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.
2. Блокада ножек пучка Гиса.
2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.
2.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
2.1.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

III. Комбинированные нарушения ритма.
1. Симптом трепетания предсердий.
2. Симптом мерцательной аритмии.

Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в
синдром поражения сердечной мышцы и обуславливает его отдельные

- 29 ;
клинические проявления.
По данным современной электрофизиологии, синдром нарушения
ритма сердца проявляется нарушением образования импульса, нару;
шением проведения импульса и комбинацией этих нарушений.

1. Синдром нарушения образования импульса.
В этот синдром входят следующие симптомы: синусовая тахи;
кардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия. Он также вклю;
чает в себя синдром слабости синусового узла, симптом экстрасис;
толии, пароксизмальной тахикардии и др.

1.1. Синусовая тахикардия.
Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до
140-160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.
В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя
ритма - синоатриального узла. Причинами синусовой тахикардии мо;
гут быть различные эндогенные и экзогенные влияния: физическая
нагрузка и умственное напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка,
анемия, гиповолемия и гипотензия, дыхательная гипоксемия, ацидоз
и гипогликемия, ишемия миокарда, гормональные нарушения (тирео;
токсикоз), медикаментозные влияния (симпатомиметики, ...). Сину;
совая тахикардия может быть первым признаком сердечной недоста;
точности. При синусовой тахикардии электрические импульсы обыч;
ным путем проводятся по предсердиям и желудочкам.
ЭКГ признаки:
- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II,
aVF, V_44-6_0, отрицательный в aVR);
- укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;
- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;

- 30 ;
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех
циклах;
- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.2. Синусовая брадикардия.
Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в
минуту при сохранении правильного синусового ритма.
Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма
синоатриального узла. Основной причиной синусовой брадикардии
является повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто
встречается у спортсменов, однако, может встречаться и при раз;
личных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца и
т.д.). ЭКГ при синусовой брадикардии мало, чем отличается от но;
мальной, за исключением более редкого ритма.
ЭКГ признаки:
- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II,
aVF, V_44-6_0, отрицательный в aVR);
- удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;
- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех
циклах;
- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.3. Синусовая аритмия.
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм,

- 31 ;
характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения
ритма.
Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием им;
пульсов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетатив;
ной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпати;
ческого отдела. Чаще всего встречается дыхательная синусовая
аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшаетсяна
выдохе.
ЭКГ признаки:
- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II,
aVF, V_44-6_0, отрицательный в aVR);
- различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех
циклах;
- наличие неизмененного комплекса QRS.

Р И С У Н О К

1.4. Синдром слабости синусового узла.
Синдром слабости синусового узла - это сочетание электро;
кардиографических признаков, отражающих структурные повреждения
синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию
водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение
автоматических импульсов к предсердиям.
Чаще всего он наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих
к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области си;
ноатриального узла.
ЭКГ признаки:
- постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой

- 32 ;
менее 45-50 в минуту (характерно, что при пробе с дозированной
физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует
адекватное учащение сердечных сокращений);
- остановка или отказ синоатриального узла, длительная или
кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);
- повторяющаяся синоатриальная блокада;
- повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз
более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий
либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

1.5. Симптом экстрасистолии.
Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обус;
ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или по;
вышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникаю;
щими в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении или различных
участках проводящей системы желудочков.
Прежде, чем приступить к изложению электрокардиографических
критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на
некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при
описании экстрасистол.
Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстра;
систоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасисто;
лы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется
от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до нача;
ла зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии из АВ-соединения
или желудочковой - от начала комплекса QRS, предшествующего экс;
трасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Р И С У Н О К

- 33 ;

Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до
следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.
Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы мень;
ше продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то го;
ворят о неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной
паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма. Если экс;
трасистола вклинивается между двумя основными комплексами без
постэкстраситолической паузы, то говорят о вставочной экстрасис;
толе.
Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная
часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасис;
толе цикла P-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т
этого комплекса не более, чем на 0,04 с.
Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми;
монотопными - исходящими из одного эктопического источника и по;
литопными, обусловленными функционированием нескольких эктопи;
ческих очагов образования экстрасистолы. В последнем случае ре;
гистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистоли;
ческие комплексы с разными интервалами сцепления.
Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормаль;
ными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после
каждого нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии.
Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна
экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т.д.

Р И С У Н О К

- 34 ;
Симптом экстрасистолии является составной частью синдрома
нарушения образования импульса и проявляется предсердной экстра;
систолией, экстрасистолией из области АВ-соединения и желудочко;
вой экстрасистолией.

1.5.2. Предсердная экстрасистолия.
Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде;
ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из
различных участков проводящей системы предсердий.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним
комплекса QRST;
- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12с;
- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;
- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового
комплекса QRST;
- неполная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

В некоторых случаях, ранний предсердный экстрасистолический
импульс совсем не проводится к желудочкам, так как застает
АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом
фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р",после
которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет о
блокированной предсердной экстрасистоле.

Р И С У Н О К

- 35 ;
1.5.3. Экстрасистолия из АВ-соединения.
Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное воз;
буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих
из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возни;
кающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях:
сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим,
желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочко;
вых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу
вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию от;
рицательных зубцов Р".
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко;
вого комплекса QRS";
- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после
экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс
быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие
зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков
(слияние Р" и QRS"));
- неполная или полная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

1.5.4. Симптом желудочковой экстрасистолии.
Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде;
ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из
различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного
желудочкового комплекса QRS";

- 36 ;
- значительное расширение и деформация экстрасистолического
комплекса QRS";
- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы
дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";
- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса;
торной паузы.

1.6. Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и
так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок;
ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев
правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут
быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и ус;
тойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.
Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохра;
нение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких цик;
лов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокраще;
ний, которая в отличие от синусовой тахикардии не изменяется
после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после
инъекции атропина.
В настоящее время выделяют два основных механизма пароксиз;
мальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбужде;
ния (re-entry)- 2) повышение автоматизма клеток проводящей сис;
темы сердца - эктопических центров II и III порядка.
В зависимости от локализации эктопического центра повышен;
ного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны
возбуждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную
и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку при

- 37 ;
предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии
волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем,
желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Основ;
ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной
форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной
ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а такжеих
расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако,
очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фо;
не резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэ;
тому, в практической электрокардиологии предсердную и атриовент;
рикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют по;
нятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная та;
хикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во
многом схожее (применяются одни и те же препараты).

1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
ЭКГ признаки:
- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при
сохранении правильного ритма;
- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо;
жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз;
мальной тахикардии;
- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо
после каждого комплекса QRS.

1.6.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк;
топических импульсов является сократительный миокард желудочков,

- 38 ;
пучок Гиса или волокна Пуркинье. В отличие от других тахикардий,
желудочковая тахикардия имеет худший прогноз в связи со склон;
ностью переходить в фибрилляцию желудочков, либо вызывать тяже;
лые нарушения кровообращения. Как правило, желудочковая парок;
сизмальная тахикардия развивается на фоне значительных органи;
ческих изменений сердечной мышцы.
В отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии
при желудочковой тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко
нарушен: эктопический импульс вначале возбуждает один желудочек,
а затем с большим опозданием переходит на другой желудочек и
распространяется по непу необычным путем. Все эти изменения на;
поминают таковые при желудочковой экстрасистолии, а также при
блокадах ножек пучка Гиса.
Важным электрокардиографическим признаком желудочковой па;
роксизмальной тахикардии является так называемая предсердно-же;
лудочковая диссоциация, т.е. полная разобщенность в деятельности
предсердий и желудочков. Эктопические импульсы, возникающие в
желудочках не проводятся ретроградно к предсердиям и предсердия
возбуждаются обычным путем за счет импульсов, возникающих в си;
ноатриальном узле. В большинстве случаев волна возбуждения не
проводится от предсердий к желудочкам поскольку атриовентрику;
лярный узел находится в состоянии рефрактерности (воздействие
частых импульсов из желудочков).
ЭКГ признаки:
- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при
сохранении в большинстве случаев правильного ритма;
- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис;
кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

- 39 ;
- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра;
зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального
ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны;
ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис;
хождения ("захваченные" сокращения желудочков).

2. Синдром нарушения проведения импульса.

Замедление или полное прекращение проведения электрического
импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило наз;
вание блокады сердца.
Также как и синдром нарушения образования импульса данный
синдром входит в синдром нарушения ритма сердца.
Синдром нарушения проведения импульса включает в себя атри;
овентрикулярные блокады, блокады правой и левой ножек пучка Ги;
са, а также, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными
(вагусными) - у спортсменов, молодых людей с вегетативной дисто;
нией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях;
они исчезают при физической нагрузки или внутривенного введения
0,5-1,0 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады - ор;
ганическая, которая и имеет место при синдроме поражения мышцы
сердца. В некоторых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда)
она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в
большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (карди;
осклероз).

2.1. Атриовентрикулярной блокады.
Атриовентрикулярная блокада - это частичное или полное на;

- 40 ;
рушение проведения электрического импульса от предсердий к желу;
дочкам. Атриовентрикулярные блокады классифицируют на основе
нескольких принципов. Во-первых, учитывают их устойчивость- со;
ответственно, атривентрикулярные блокады могут быть: а) острыми,
преходящими- б) перемежающимися, транзиторными- в) хроническими,
постоянными. Во-вторых, определяют тяжесть или степень атрио;
вентрикулярной блокады. В связи с этим, выделяют атриовентрику;
лярную блокаду I степени, атриовентрикулярные блокады II степени
типов I и II, и атриовентрикулярную блокаду III степени (пол;
ную). В-третьих, предусматривается определение места блокирова;
ния, т.е. топографический уровень атриовентрикулярной блокады.
При нарушении проведения на уровне предсердий, атриовентрикуляр;
ного узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксималь;
ной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка проведения им;
пульса произошла одновременно на уровне всех трех ветвей пучка
Гиса (так называемая трехпучковая блокада), это свидетельствует
о дистальной атриовентрикулярной блокаде. Чаще всего нарушение
проведения возбуждения происходит в области атриовентрикулярного
узла, когда развивается узловая проксимальная атриовентрикуляр;
ная блокада.

2.1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.
Этот симптом проявляется замедлением проведения импульса от
предсердий к желудочкам, проявляющееся удлинением интервала
P-q(R).
ЭКГ признаки:
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех
циклах;
- интервал Р-q(R) более 0,20 с;

- 41 ;
- нормальная форма и продолжительность комплекса QRS;

Р И С У Н О К

2.1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.
Атриовентрикулярная блокада II степени - это периодически
возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от пред;
сердий к желудочкам.
Различают два основных типа атри