Терапия-язвенная болезнь

URL

Определение: язвенная болезнь- хроническое циклически рецидивирующеезаболевание, основным морфологическим субстратом которого являетсяязвенный дефект в пределах гастродуоденальной зоны, возникающийв результате несоответствия факторов агресии и защиты слизситойоболочки, проявляющееся в-основном болевым абдоминальным, диспептическимсиндромами.

Распространенность заболевания в развитых странах составляетот 7 до 15%. В нашей стране под диспансерным наблюдением ежегодносостоит около 1 млн. человек.

К л а с с и ф и к а ц и я.
· По локализации язвы:
· в желудке (кардиальный, субкардиальный отделы, тело желудка,антральный отдел, канал привратника)
· в 12-перстной кишке (бульбарная, постбульбарная)
· сочетанная
· язва желудочно-кишечного анастомоза
· Характеристка язвы:
· одиночная
· множественная
·
· По тяжести течения:
· легкое: редко рецидивирующее течение - 1-2 раза в год или менее
· средней тяжести: часто рецидивирующее течение - более 2 разв год
· тяжелое: непрерывно рецидивирующее течение, длительно рубцующаяся,множественные язвы, осложненное течение.
· По фазе течения: обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия.
· Осложнения: рубцовоязвенная (или рубцовая) деформация с нарушениемэвакуаторной функции или без нее, пенетрация, перфорация, кровотечениеиз язвы, малигнизация, реактивный панкреатит, реактивный гепатит,"военное осложнение" - упадок питания.

Э т и о л о г и я.
В этиологии язвенной болезни придается значение ряду факторов:
· алиментарному (употребление грубой и острой пищи, обильная ипоспешная еда, сухоедение, нарушение ритма питания);
· вредным привычкам (курение и злоупотребление алкоголем), вызывющимнарушения моторики и токсические поражения пищеварительной системы;
· длительному приему медикаментов, обусловливающих дисбаланс защитныхсвойств слизистой и факторов агрессии;
· нервно-психическому перенапряжению;
· генетическим механизмам, проявляющимся в большей частоте заболеванийсреди лиц с О(I) группой крови и носителей антигенов гистосовместимостиВ35, В15, В21, В5;
· инфицированию Helicobacter pilory.

П а т о г е н е з.
В настоящее время существует ряд теорий патогенеза язвенной болезни,которые не могут полностью объяснить ее происхождение, однакосодержат рациональне моменты, составляющие общую схему развитиязаболевания.
· Сосудистая теория сводит патогенез болезни к нарушению кровообращенияв стенке желудка и 12-перстной кишки на почве артериолосклероза,тромбоза или эмболии сосудов.
· Воспалительно-гастритическая теория объединяет в единый патогенетическийпроцесс функциональное расстройство желудка, хронический гастродуоденит,бульбит, предшествующие развитию язвенной болезни.
· Неврогенная теория объясняет ульцерогенез мышечным спазмом гладкоймускулатуры желудка или 12-перстной кишки, обусловленным дисгармоническимивлияниями симпатического и парасимпатического отделов вегетативнойнервной системы и приводящим к ущемлению сосудов, ишемии слизистойи ее местному некрозу.
· Кортико-висцеральная теория считает пусковым звеном заболеванияформирование очага "застойного" возбуждения в центральнойнервной системе, приводящего к эндокринным, биохимическим и трофическимрасстройствам в слизистой гастродуоденальной зоны и последующемуее перевариванию желудочным соком.
· Кислотно-пептическая теория объясняет образование язв повышениемкислото- и пепсинобразующей функций желудка, вызывающими на фонемоторных нарушений и удлинения контакта соляной кислоты со слизистойоболочкой ее переваривание.
· Аллергическая теория рассматривает ульцерогенез с позиций сенсибилизацииорганизма к циркулирующим в крови олигопептидам и развития цитотоксическихреакций и иммунного воспаления (по типу феномена Артюса) в слизистойгастродуоденальной зоны.
· Инфекционная теория предполагает, что Helicobacter pylori, атакже бактероиды, клостридии и вирусы (цитомегаловирусы, вирусгерпеса) создают условия для повреждающего действия факторов агрессии(прежде всего кислотно-пептического) и нарушения реакций местногоиммунного ответа в слизистой гастродуоденальной зоны (факторызащиты).
Но ни одна теория исчерпывающих ответов дать не может - балансфакторов агресии и защиты СО

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я.
· Гистологически в язвах желудка и 12-перстной кишки различаютнесколько слоев: фиброзно-некротический, фибриноидного некроза,грануляционной ткани, рубцовой соединительной ткани. В зоне язвенногодефекта отмечаются облитерирующий артериит, фибриноидный некрозартерий и вен, сосудистые тромбы. В краях язвы определяется выраженныйотек с наличием воспалительно-клеточной инфильтрации.
· Вокруг язвы в желудке может отмечаться кишечная метаплазия,а в 12-перстной кишке - желудочная метаплазия слизистой. У большинствабольных вдали от язвы обнаруживаются гистологические измененияв виде различных форм гастрита и дуоденита.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
Основные синдромы в клинической картине заболевания: болевой абдоминальный,диспептический, астеновегетативный.

Обострение болезни длитяя от 3 до 8 недель (иногда до 3-4 месяцев)и возникает у 6О-7О% больных весной и осенью.

Жалобы:
· болевой абдоминальный синдром
· в эпигастральной области
· связаны с приемом пищи, время появления зависит от локализацииязвенного дефекта:
· ранние (через 5-2О минут после еды) боли характерны для локализацииязвы в субкардиальном, кардиальном отделах и теле желудка.
· поздние (через 1-1,5 часа после еды), ночные и голодные болиявляются чаще проявлением язв антрального отдела желудка и дуоденальныхязв.
· купируются приемом пищи, питьевой соды и других антацидов.
· характер различный
· тупые, ноющие, жгучие, режущие
· схваткообразные или постоянные
· отнезначительных по интенсивности и выраженных.
· преимущественная локализация
· при язвах тела желудка - в эпигастрии слева от срединной линии
· при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка - вобласти мечевидного отростка
· при антральных и дуоденальных язвах - в эпигастрии справа отсрединной линии
· диспептический синдром:
· синдром желудочной диспепсии:
· изжога, встречающаяся у 4О-7О% больных. Механизм возникновенияее связан с забросом кислого содержимого в пищевод вследствиенарушения функции кардиального жома. Изжога предшествует болевомусиндрому или сочетается с ним, повторяя ту же ритмичность и исчезаетпозже прекращения болей.
· У 5О-7О% больных наблюдается отрыжка, чаще кислым, воздухом,реже пищей. Возникновение отрыжки связано как с недостаточностьюкардидального жома, так и с антиперистальтикой желудка. Появлениеотрыжки пищей с запахом тухлых яиц указывает на выраженную рубцовуюдеформацию с нарушением эвакуаторной функции.
· Тошнота и рвота встречаются примерно у 3О-4О% больных и появляютсяна фоне повышения тонуса блуждающего нерва, приводящего к нарушениямсекреторной и моторной функций желудка и 12-перстной кишки. Тошнотаобычно предшествует рвоте, которая возникает на высоте болевогоприступа и приносит облегчение.
· синдром кишечной диспепсии:
· запоры, которые связаны с ваготонией, применением диет, лишенныхили содержащих очень мало растительной клетчатки, с приемом некоторыхмедикаментов (циметидин, альмагель). Это нарушает нормальное функционированиекишечника, рост и развитие естественной микрофлоры, вызывает дискинезиютолстой кишки.
· Значительно реже бывают поносы. Причиной их является развитиереактивного панкреатита, сопровождающегося снижением выработкижелезой ферментов.
· Астеновегетативный синдром проявляется эмоциональной лабильностью,быстрой утомляемостью, слабостью.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· Общий осмотр:
· состояние больных при неосложненном течении заболевания изменяетсямало.
· м.б. потливость, тремор кистей рук, розовый дермографизм.
· бледность кожных покровов при анемии
· желтуха при НРГ и поражении Фатерова сосочка с механическойжелтухой
· сердечно-сосудистая система
· м.б. брадикардия и гипотония, обусловленные повышением тонусаблуждающего нерва
· тахикардия и скоростной систолический шум при анемии
· дыхательная система не выявляет признаков, свойственных язвеннойболезни.
· пищеварительная система:
· местный осмотр:
· Язык м.б.:
· чистый или с налетом серого или беловато-желтого цвета
· гипертрофия сосочков.
· Иногда наблюдается гиперпигментация кожи в эпигастральной областиот частого применения грелок
· живот правильной формы, участвует в акте дыхания
· пальпация:
· поверхностная пальпация:
· болезненность в эпигастрии
· как правило, умеренная резистентностью мышц передней брюшнойстенки.
· Отмечается локальная болезненность в эпигастрии при поколачиваниипальцем (симптом Менделя). Зона перкуторной болезненности соответствуетлокализации язвенного дефекта. Эти симптомы связаны с реакциейпариетального листка брюшины и исчезают по мере стихания обострениязаболевания.
· глубокая пальпация
· при субкардиальных язвах - болезненность вблизи мечевидногоотростка,
· при дуоденальных - справа у наружного края прямой мышцы вышепупка,
· при язвах тела желудка - слева от срединной линии.


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
общая стратегия:
· определить наличие язвенного дефекта или других признаков язвеннойболезни, их локализацию, число
· выявить функциональные нарушения
· поиск осложнений


· В общем анализе крови:
· увеличение гемоглобина
· при кровотечении из язвы могут выявляться признаки острой илихронической постгеморранической (железодефицитной) анемии
· фазные изменения лейкоцитов
· СОЭ - смотреть за Нео
· группа крови и резус-фактор
· анализы кала на скрытую кровь
· биохимические исследования: панкреатит, НРГ, острофазовые показателидля Нео
· Эндоскопический метод является основным в диагностике язвеннойболезни.
· При обострениях удается обнаружить дефект слизистой, наличиевоспалительного вала, некротических масс или фибрина на дне язвы.
· К признакам язвенной болезни относят также рубцовую деформациюжелудка, 12-перстной кишки, привратника (вплоть до его стенозирования)
· "розовый" или "белый" рубцы на месте язвы.
· обострению заболевания часто сопутствуют эндоскопические признакирефлюкс-эзофагита, эрозии слизистой.
· исследование на НР: уреазным, цитологическим, гистологическимметодом
· обязательное морфологическое исследование при язвах желудка
· Рентгенологический диагноз язвенной болезни основывается наобнаружении симптома "ниши", воспалительного вала вокругязвы и конвергенции складок слизистой. Рентгеноскопия желудкатакже дает возможность оценить его моторную и эвакуаторную функции.
· Кислотообразующая функция желудка:
· может быть как повышенной - дуоденальные и антральные язвы
· так и нормальной или сниженной - "высокие" язвы
· методики:
· титрационный способ при зондировании
· ацидотест
· пристеночная рН-метрия
· реогастрография

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
представлены пенетрацией, перфорацией, малигнизацией язвы, развитиемкровотечения, рубцовой деформацией привратника и луковицы 12-перстнойкишки в т.ч. с нерушением эвакуаторной функции желудка.
· Пенетрация сопровождается клиникой поражения органа, в которыйпенетрирует язва, как правило, в поджелудочную железу, реже -в сальник.
· изменяется интенсивность и характер болевого синдрома: болистановятся постоянными, иррадиируют в спину, нет такой цикличности,хуже эффект от проводимой терапии, сохраняются после рубцеванияязвы
· больше выраженность диспептического синдрома (понос)
· болезненность при пальпации ПЖ по Гротту
· появляются специфические рентгенологические признаки: пузыреквоздуха, слой жидкости и бариевой взвеси в кратере язвы
· биохимические признаки нарушения внешне- и внутрисекреторнойфункции ПЖ, а также в анализе кала

· Развитие перфорации язвы приводит
· к возникновению острых "кинжальных" болей в эпигастрии,сменяющихся "светлым промежутком", после чего появляютсяпризнаки разлитого перитонита
· выраженные вегетативные проявления
· доскообразное напряжение мышц живота
· появление симптомов раздражения брюшины
· в брюшной полости появляется свободный газ, определяемый приперкусии и рентгеноскопии живота.

· Малигнизация язвы (желудка)
· синдром "малых признаков"
· Ускорение СОЭ, анемия и острофазовые показатели в крови
· эндоскопические данные: неровность краев язвы, их плотность,характер дна, перистальтика, деформация органа, повышенная кровоточивость
· резистентность к проводимой терапии

· Язвенное кровотечение сопровождается
· меленой
· рвотой "кофейной гущей"
· внезапное исчезновение болевого синдрома при той же терапии
· изменения сознания вплоть до комы
· бледностью кожи
· снижением артериального давления, тахикардией, систолическимскоростным шумом
· уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина.

· Выраженная деформация с нарушением эвакуаторной функции:
· Появление рвоты пищей, съеденной 1-2 дня назад, с "тухлым"запахом
· чувства распирания и тяжести в эпигастрии после еды,
· определение "шума плеска" при пальпации спустя 6-8часов после еды
· верифицируется при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании
· вторичный панкреатит
· боли в эпигастрии имеют опоясывающий характер,
· рвота не приносит облегчения,
· кишечная диспепсия проявляется поносами.
· В крови повышается содержание амилазы, липазы, трипсина.
· НРГ

Д и а г н о с т и к а.
Диагностическими критериями язвенной болезни являются:
· характерный болевой синдром в сочетании с изжогой и рвотой навысоте болей, приносящей облегчение,
· локальная болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальнойили эпигастральной области-
· диагностированные язвенные дефекты в анамнезе, обнаружение язвыи рубцовой деформации при фиброгастроскопии или рентгеноскопии.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
· Пример 1. Язвенная болезнь, легкое, редко рецидивирующее, неосложненноетечение, фаза обострения: язва луковицы двенадцатиперстной кишки(передняя стенка). Рубцовоязвенная деформация луковицы 12-перстнойкишки 1 ст. без нарушения эвакуаторной функции.
· Пример 2. Язвенная болезнь, тяжелое, часто рецидивирующее, осложненноетечение, фаза обострения: язва средней трети тела желудка. Кровотечениеиз язвы желудка от 12.01.99. Геморрагический шок 1 ст. от 12.01.99.Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Дифференцировать язвенную болезнь приходится прежде всего с заболеваниями,протекающими с болями в верхней половине живота и синдромом желудочнойдиспепсии.
· Хронический гастрит по своим клиническим проявлениям, особенногастрит с повышенной секреторной и кислотообразующей функцией,во многом схож с язвенной болезнью, однако:
· при гастрите диспептический синдром преобладает над болевым.
· нет четкой сезонности
· больше связь болевого синдрома с диетическими погрешностями
· ведущим дифференциальным критерием являются данные эндоскопическогоили рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки.
· При хроническом холецистите, в отличие от язвенной болезни,
· боли локализуются в правом подреберье,
· сочетаются с сухостью и горечью во рту,
· возникают или усиливаются после жирной, острой пищи.
· Отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье,
· положительные "пузырные" симптомы.
· Ультразвуквое исследование, холецистография выявляют признакипоражения желчного пузыря.
· При хроническом панкреатите
· боли в эпигастрии имеют опоясывающий характер,
· рвота не приносит облегчения,
· кишечная диспепсия проявляется поносами.
· В крови повышается содержание амилазы, липазы, трипсина.
· С болями в животе и симптомами раздражения брюшины может протекатьначало нижнедолевой пневмонии и плеврита.
· Боли при этом усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
· При объективном исследовании выявляются синдромы уплотнениялегочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости, шумтрения плевры.
· Значительными по интенсивности болями в животе проявляется абдоминальнаяформа инфаркта миокарда.
· Боли в этом случае сочетаются с признаками поражения миокарда,недостаточностью кровообращения, соответствующими ЭКГ-данными,повышением уровня креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции, аспартараминотрансферазы,лактатдегидрогеназы в крови.
· Рак желудка:
· синдром малых признаков
· Ускорение СОЭ, анемия и острофазовые показатели в крови
· эндоскопические данные: неровность краев язвы, их плотность,характер дна, перистальтика, деформация органа, повышенная кровоточивость
· резистентность к проводимой терапии
· Симптоматические язвы
· трофические: на фоне АТСК
· медикаментозные: аспириновые, стероидные, резерпиновые и т.д.
· стрессовые, в т.ч. и при ОИМ, ОНМК, шоке, ожогах

Л е ч е н и е.
· в период обострения рекомендуется ограничение двигательногорежима.
· Лечение неосложненных и легких форм заболевания возможно в условияхамбулаторного режима.
· Назначается диета N1 по Певзнеру, обеспечивающая максимальноещажение желудка от механических, термических и химических раздражителей(преимущественно молочно-яичный рацион). Пища готовится на паруили варится в воде, дается в протертом, жидком или кашицеобразномвиде, с ограничением количества на один прием при частом (5-6раз в сутки) питании.
· В фазе обострения заболевания лечебные мероприятия направленына достижение ряда эффектов.
· Для устранения действия кислотно-пептического фактора и стимуляциисекреции бикарбонатов используются блокаторы H2-гитаминовых рецепторов,блокаторы протоно-калиевой АТФ-азы (омепразол), неселективные(атропин, метацин, платифиллин) и селективные (гастроцепин) холинолитики,антациды (альмагель, маалокс, фосфалугель), секретин.
· Восстановление слизистой и ее защитных свойств достигается спомощью цитопротекторов (сукральфат), гастропротективных синтетическихпростагландинов (мизопростол, энпростил), гастропротекторов изгруппы коллоидных соединений висмута (де-нол) и синтетическихпептидных агентов (даларгин), стимуляторов регенерации (солкосерил,метилурацил, пентоксил), анаболических стероидов (ретаболил),антимикробных, антихеликобактерных препаратов (де-нол, метронидазол,невиграмон, ампициллин).
· Эрадикация НР
· Для нормализации моторики назначаются препараты, действующиена "триггерную" зону мозга (церукал), спазмолитики (но-шпа,папаверин).
· С целью устранения нервно-психического перенапряжения применяютсяседативные препараты (элениум, нозепам, амитриптилин).
· Местное лечение язвенной болезни включает воздействие на язвупленкообразующими аэрозолями и эндоскопическую лазеротерапию.
· В комплексе лечебных мероприятий широкое применение находятфизиотерапевтические процедуры (электрофорез лекарственных препаратов,тепловые процедуры, крайне высокочастотная терапия), гипербарическаяоксигенация, иглорефлесотерапия.
· Обязательным условием терапии язвенной болезни является профилактическоелечение в период сезонных обострений заболевания.