Терапия-некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни

URL

Язвенная болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующимязвенным дефектом слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки.При заболевании наблюдаются различные диспепсические явления (тошнота,изжога, отрыжка, чередование запоров с поносами и др.), болевойсиндром, нарушения переваривания пищи. Несмотря на определенныеоговорки, считают, что язва желудка и 12-перстной кишки являютсяразными вариантами течения одного и того же заболевания - язвеннойболезни. Помимо локализации, различия выражаются в том, что язвойжелудка страдают, в основном, люди старшего возраста с нормальнойи сниженной кислотностью желудочного сока, а язвой 12-перстной кишки- более молодые, с повышенной кислотностью, преимущественно с группойкрови 0(I). Язва желудка склонна к малигнизации, я язва 12-прстнойкишки - нет, при язве желудка, как пралило, эвакуаторная деятельностьжелудка снижена, при язве 12-перстной кишки - повышена, при язвежелудка боли возникают спустя 10-30 минут после уды, а при язве12-престной кишки - спустя 1,5-3 часа после приема пищи- кроме того,при язве 12-перстной кишки наблюдаются "голодные" и "ночные"боли. При язве 12-перстной кишки ярко выражены сезонные обострения,менее проявляющиеся при язве желудка.
Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, основную рольв возникновении которого играют нервно-психические сдвиги, алиментарныенарушения, вредные привычки, прием некоторых лекарственных препаратов,наследственно-конституцоинальные факторы, некоторые эндокринныенарушения. Многие считают, что язвенная болезнь возникает на фонепредшествующего гастрита и (или) дуоденита, которые рассматриваются,как "предболезнь". Имеются данные о более высокой заболеваемостиязвенной болезнью при сердечной и легочной недостаточности.
Убедительные доказательства главенствующей роли какого-либо из перечисленныхфакторов, как причины язвенной болезни, отсутствуют.
Нервно-психический фактор представляют себе как перевозбуждениеядер вагуса при психо-эмоциональном напряжении, стрессе и др., вследствиечего тонус вагуса повышается, что, в свою очередь, приводит к усилениюсокоотделения и секреции HCl и, в конечном счете, к повреждениюслизистой. Полагают, что при этом усиливается высвобождение глюкокортикоидов,угнетающих регенерацию слизистой и подавляющих слизеотделение. Считают,что, кроме того, что высвобождение ацетилхолина способствует ишемизациислизистой. Показано, что при обострениях язвы часто имеют местонекрозы и повышение тонуса вагуса. В то же время, терапия многодневнымсном и бромидами оказалась неэффективной.
Алиментарный фактор. Считают, что прием пищи, травмирующей слизистую,особенно в области малой кривизны ("желудочная дорожка"),в сочетании с сокогенным действием пищевых веществ способствуетязвообразованию. В то же время, имеются многочисленные данные отом, что механически щадящая диета не влияет на течение заболевания.Вместе с тем, нарушения привычного ритма питания, нарушения пережевыванияпищи способствуют возникновению язвенных дефектов.
Язва часто (чаще, чем в генеральной совокупности) возникает у курильщиков,при хроническом злоупотреблении алкоголем- определенную роль в развитиизаболевания отводят злоупотреблению кофе. Считают, что кофеин усиливаетотделение HCl, в том числе, стимулируя высвобождение гастрина. Ульцерогенныйэффект никотина объясняют его угнетающим влиянием на секрецию бикарбонатажелудком и поджелудочной железой, на отделение бикарбоната желчьюи на слизеобразование, а также стимулирующим действием на выработкуHCl и пепсина. Кроме того, никотин способствует эвакуации пищевыхмасс из желудка и возникновению дуодено-гастрального рефлюкса. Алкогольв больших концентрациях угнетает, но в малых стимулирует секрециюHCl и пепсина, нарушает регенерацию слизистой, оказывает прямоецитолитическое действие, снижает слизеобразование, угнетает секрециюбикарбоната, способствует обратной диффузии Н+, вызывает хроническиегастриты и дуодениты.
Ульцерогенное действие таких лекарственных средств, как резерпин,салицилаты, глюкокортикоиды, индометацин и других, объясняют ихспособностью усиливать секрецию HCl, пепсина, замедлять регенерациюслизистой и вызывать ее повреждения, усиливать обратную диффузиюН+.
Роль наследственного фактора подтверждается высокой встречаемостьюязвенной болезни у близких родственников (отягощенный семейный анамнезотмечен у 30-75% больных язвой 12-перстной кишки). В числе предрасполагающихк язве 12-перстной кишки факторов отмечают группу крови 0(I), дефицитa-антитрипсина, a2-макроглобулина, фукопротеидов в крови, усиленноевысвобождение в кровь гастрина.


Роль эндокринных расстройств подтверждается повышенной встречаемостьюязвенной болезни у лиц с гиперфункцией паращитовидных желез, придефиците кальцтонина, повышением уровня инсулина в крови при обостренииязвенной болезни. Встречаемость язвенной болезни повышена такжепри сердечной и легочной недостаточности. Считают, что ульцерогенноедействие при этом оказывают ишемия и гипоксия слизистой желудкаи 12-перстной кишки и гиперкапния.
Патогенез язвенной болезни сводится к нарушению равновесия междуфакторами кислотно-пептической агрессии, повреждающими слизистую,и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и 12-перстнойкишки.
К факторам, усиливающим агрессию, относят усиленное образованиеHCl и пепсина, ускорение эвакуации пищи из желудка (при язве 12-перстнойкишки) и замедление эвакуации (при язве желудка), а также дуодено-гастральныйрефлюкс (при язве желудка).


К защитным факторам относят адекватную продукцию желудочной слизи,ощелачивающее действие бикарбоната, вырабатываемого желудком, поджелудочнойжелезой и входящего в состав желчи, активную регенерацию слизистойи ее неизменное кровоснабжение.
Считают, что в развитии язвы 12-перстной кишки основную роль играеткислотно-пептическая агрессия, а в развитии язвы желудка - снижениезащитных свойств слизистой оболочки.
Увеличение продукции HCl, секретируемой париетальными (обкладочными)клетками тела и дна желудка, связывают с увеличением числа париетальныхклеток, возрастанием их чувствительности к гистамину и гастрину,повышением тонуса вагуса, возрастанием выработки гастрина G-клеткамижелудка и 12-перстной кишки, нарушением образования в антральномотделе желудка соматостатина, в 12-перстной кишке секретина, холецистокининаи ГИП подавляющих в норме эффекты гастрина. Снижение выработки секретина,холецистокинина и ГИП объясняют либо перенапряжением аппаратов ихсинтеза в условиях постоянного стимулирующего действия избытка HClи ускоренно эвакуирующейся пищи на слизистую 12-перстной кишки,либо с нарушением синтеза вследствие предшествовавшего заболеваниюили присоединившегося дуоденита. Гиперплазия G-клеток, повышениеих чувствительности и усиление выработки гастрина при язвенной болезни12-перстной кишки могут быть наследственными.
Ускорение эвакуации пищи из желудка при язве 12-перстной кишки связываютс преобладающим влиянием гастрина, усиливающим моторику желудка,на фоне сниженной активности секретина, холецистокинина, ГИП, оказывающихобратное действие, со слабостью и дискоординацией двигательной активностипривратника. Ускорение эвакуации пищи из желудка способствует закислениюсодержимого 12-перстной кишки и повреждающему действию HCl. Этомуспособствует часто наблюдаемые дуоденостаз, увеличивающий продолжительностьконтакта повреждающего агента со слизистой и отсутствие ретроперистальтики12-перстной кишки, обеспечивающей перемешивание пищи с бикарбонатом.
Замедление эвакуации при язве желудка увеличивает продолжительностьконтакта HCl со слизистой пилорического отдела, и даже при нормальнойкислотности, соответствует ее изъязвлению. Вместе с тем, замедлениеэвакуации при язве желудка многими оспаривается.
Дуоденогастральный рефлюкс, который связывают с антиперистальтическимидействиями 12-перстной кишки при повышенном давлении в ней на фонеслабости привратника, вызывает перемещение химуса в ретроградномнаправлении, в желудок. Желчные кислоты и лизолецитин, входящиев состав дуоденального содержимого, повреждают клеточные мембраныслизистой, нарушают защитный слой слизи и, тем самым, способствуютусилению обратной диффузии Н+. Усилению обратной диффузии Н+ придаютособое значение в патогенезе язвы желудка. Полагают что при интенсификацииэтого, протекающего в норме процесса, развивается тканевой ацидоз,повреждаются клеточные мембраны, усиливается высвобождение гистамина,расстраивается микроциркуляция, что в конечном итоге ведет к некрозуи изъязвлению тканей. Считают, что усиленная обратная диффузия Н+может при язве желудка маскировать возрастание кислотности желудочногосока.
Продукция желудочной слизи может нарушаться при атрофии слизистой,замедлении или избыточном ускорении (продуцируют слизь только зрелыеклетки) регенерации клеток слизистой. Образование слизи снижаетсяпри действии салицилатов, индометацина, глюкокортикоидов, дефицитеСа2+. Уменьшение количества слизи и изменение ее состава способствуетусилению обратной диффузии Н+ и затрудняет нейтрализацию HCl бикарбонатомжелудочного сока, поскольку слизь является той средой, в которойэта реакция осуществляется.
Повреждения слизистой возникают под влиянием этанола, дефицита Са2+, действия глюкокортикоидов, атрофическом гастрите. Атрофия слизистой,алкоголь, глюкокортикоиды обуславливают замедление регенерации слизистой.То же имеет место при нарушениях кровоснабжения и гипоксии.
Нарушения кровоснабжения слизистой возникают при поражениях сосудов,нарушении их регуляции, расстройствах регионарной и системной гемодинамики.В результате нарушается клеточный метаболизм и замедляются процессырегенерации, слизеобразования, что снижает устойчивость клеток кповреждению. Р.Вирхов считал, что причиной язвенной болезни являютсяименно расстройства кровоснабжения слизистой. Показательно, чтоособенно часто язва возникает на малой кривизне желудка, обедненнойкровеносными сосудами по сравнению с другими отделами желудка.
Нарушение образования бикарбоната связывают с дефицитом секретинаили со снижением чувствительности к нему клеток протоков поджелудочнойжелезы. Снижение секреции бикарбоната в желудке объясняют атрофиейслизистой. Дефицит бикарбоната снижает ощелачивающую способностьжелудка и 12-перстной кишки и способствует проявлению повреждающегодействия HCl.