Терапия-синдром раздраженной кишки, ассоциированный с дисбактериозом

Распространенность и причиныДанные о частоте распространенности СРКсреди взрослых колеблются от 14-22% до 30-48%, а соотношение женщини мужчин - 2-4:1. Чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте,несколько реже первичное развитие болезни начинается после 40лет, но тогда для исключения органической патологии эти больныенуждаются в особенно тщательном обследовании. Очевидно, сведенияо частоте и распространенности СРК не являются достоверными, таккак не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращаютсяза медицинской помощью. К тому же в России в отличие от некоторыхдругих стран СРК среди врачей не является “излюбленным” диагнозоми только в последнее время становится более популярным.К факторам, вызывающим раздражение рецепторовкишечника и в результате этого его функциональные расстройства,обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткойцепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связис избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.
СРК нередко возникает после перенесенныхострых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентовс неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологическиеисследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (вчастности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просветкишки баллона и т.д.).
В патогенезе СРК большое значение придаютаномальной моторике кишечника, психологическому дистресс-синдрому,дисгормональным нарушениям. Лица, страдающие СРК, характеризуютсявысоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройствомсна, подвержены депрессии, склонны к “хроническому болезненномуповедению”. Однако многие симптомы не предшествуют СРК, а присоединяютсяв процессе его развития и регрессируют на фонелечения. Существенную роль в возникновении некоторых симптомовпри СРК (например, гипомоторной кишечной дискинезии) играют особенностирежима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторикакишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого,возбуждающего рецепторы стенки кишки. В первую очередь объем кишечногохимуса определяется содержанием в нем балластных веществ, удерживающихводу, абсорбирующих токсины, стимулирующих моторику и т.д., однакомоторные расстройства, характерные для СРК, могут быть связаныи с другими алиментарными факторами. Так, наибольший пик двигательнойактивности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утромпосле завтрака, менее высокий - после обеда и совсем незначительный- после ужина. Этим объясняется, почему в большинстве случаевстул, как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людейот полноценного завтрака и торопливость в приеме пищи подавляютнормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведутк формированию запора, являющегосячастым симптомом при СРК.
Определенное место среди факторов, приводящихк развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания.Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей,причем выраженность и периодичность возникновения клиническихпроявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологическихрасстройств.
По нашим данным, у большинства больных СРК (89человек), находящихся под нашим наблюдением в течение 3 лет иболее, в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминациятонкой кишки и в 98,4% случаев - дисбактериоз толстой кишки.При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочкисо слабовыраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенныекишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки спреобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки,протей, дрожжеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитическиеишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те илииные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетаниис избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробногобиоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно,являются важнейшими патогенетическими механизмами в развитии этогосиндрома. Так, в результате жизнедеятельности избыточного количествабактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные(деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот,бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы,биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут статьнарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и другихфункций тонкой кишки, нарушения гидролиза дисахаридов (например,лактозная недостаточность), жиров, белков, всасывания витаминов,макро- и микроэлементов. Таким образом, в толстую кишку поступаетхимус, обладающий агрессивными свойствами, к тому же и в самойтолстой кишке, особенно в ее начальных отделах, в силу дисбиотическихизменений микрофлоры (отсутствие или дефицит основных бактериальныхсимбионтов - бифидобактерий, уменьшение количества молочно-кислыхпалочек) также редуцируются процессы пищеварения (в основном нарушаетсягидролиз клетчатки) и всасывания, а оставшаяся “субстанция” всилу агрессивности приводит к расстройству моторно-секреторнойфункции ободочной и прямой кишки.
При дисбактериозе не только изменяется общееколичество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количестваосновных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаютсяих инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке),что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

Критерии диагностики СРККритериями диагностики СРК являются следующиепостоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 меси более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутиеживота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать,а иногда значительно различаться у одного и того же больного вразные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим,астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головнаяболь, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувствотревоги, повышенная раздражительность и др.).
В зависимости от ведущего клинического симптомапринято различать три основных варианта СРК:
Первый вариант (с преобладанием диареи):
1. Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественнов утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатковнепереваренной пищи.
2.Неотложные (императивные) позывы на дефекацию(изредка).
3.Отсутствие диареи в ночное время.
Второй вариант (с преобладанием запоров):
1.Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.
2.Чередование запоров с поносами.
3. Чувство неполного опорожнения кишечника (стулв виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).
Третий вариант (с преобладанием абдоминальныхболей и вздутия живота):
1. Схваткообразные абдоминальные боли и вздутиеживота (метеоризм).
2. При пальпации живота отмечается напряжениепередней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).
3. Боли, как правило, усиливаются перед актомдефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появлениеболей нередко провоцируется приемом пищи.

Диагностика и дифференциальнаядиагностикаОднако представленные клинические симптомы хотя и встречаютсяпри СРК довольно часто, но не являются патогномоничными толькодля этого синдрома. Они нередко имеют место и при многих другихзаболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона,язвенном колите, ишемическом колите и других. При наличии диареинеобходимо проводить дифференциальную диагностику с целиакией,псевдомембронозным колитом, болезнью Уипла, с передозировкой слабительныхсредств. С этой целью прежде всего необходимо определить объемиспражнений (для СРК характерно наличие частого стула с малымобъемом испражнений - меньше 300 см³ за сутки).
При варианте СРК с преобладанием запора необходимоисключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцелеи ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующиеисследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрияи др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей ивздутия живота следует провести дифференциальную диагностику систинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить илиисключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз,дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское,а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующиеэндоскопические и копрологические исследования, включая посевкала на бактериальную флору.
При любом варианте СРК необходимо тщательнопроанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать вниманиена наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышениеСОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которыхявляется основанием заподозрить органическую патологию. С этойцелью первичное обследование таких больных должно включать общийклинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев калана бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.),а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.
Это позволит исключить такие заболевания, какрак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемическийи псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника.При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопиюс глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстнойкишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальныхизменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию илапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрениина СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализомжалоб и оценкой результатов физикального обследования, включаяпальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму,исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализкрови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаютсяпризнаки хронического прогрессирующего заболевания, такие какпотеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторнаяболезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошнойобласти, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненностьпри исследовании прямой кишки.
При подозрении на СРК обязательным методом исследованияявляется ректосигмоскопия. Она важна не только для исключенияорганической или воспалительной патологии в прямой и ободочнойсигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерныхдля СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемиислизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.
Само исследование иногда может спровоцироватьразвитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаковпроктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии игистологическое исследование с целью исключения неспецифическогоязвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного)колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не являетсяоснованием для исключения СРК.
У больного истинной диареей необходимо определятьв кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы,проводить бактериологическое исследование.
При наличии болей в верхней половине животатребуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии.При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимостьв УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение больных СРК, ассоциированногос дисбактериозомЛечение больных СРК, ассоциированного сдисбактериозом, предусматривает:
1) устранение микробной контаминации тонкойкишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстойкишке (микробного циноза кишечника)-
2) восстановление нарушенных процессов пищеваренияи всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицитамикро- и макроэлементов-
3) нормализацию моторно-эвакуаторной функциитолстой кишки и акта дефекации.
Лечение этих больных включает также нормализациюрежима питания, проведение разъяснительных психотерапевтическихбесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.
При СРК, протекающем:
1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитическийрефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах(гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);
2) с выраженной тревожной депрессией применяютантидепрессанты в малых дозах-
3) с вегетативными расстройствами - сульпирид50-100 мг в сутки-
4) с нарушениями сна (затрудненное засыпание,ночные пробуждения и др.) - снотворные препараты (в частности,золпидем по 5-10 мг перед отходом ко сну).
Обследование и начальное лечение больных целесообразнопровести в условиях стационара (например, в дневном стационареполиклиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжитьв амбулаторно-поликлинических условиях.
Наиболее эффективными лекарственными комбинациямидля терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:
Первая 1. Нифуроксазид 200 мг (капсула) 4 раза в день внутрь непосредственноперед едой в течение 7 дней.
2. Метронидазол 0,5 мг 2 раза в день после едыв течение 10 дней.
3. Сульпирид (желательно использовать раствордля приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.Вторая
1. Фуразолидон 0,05 г 4 раза в день непосредственноперед едой, в течение 7 дней.
2. Комбинированный препарат интетрикс по 2 капсулы3 раза в день после еды в течение 7 дней.
3. Сульпирид (желательно использовать раствордля приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.
Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияниена симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенноймикробной флоры, является сложной задачей.
При синдроме избыточного бактериальногороста в тонкой кишке обычно используется один из следующихпротивомикробных препаратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг4 раза в сутки с едой), ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки),метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (0,1 г3-4 раза в сутки), нифуроксазид (200 мг 4 раза в сутки после еды),комбинированный препарат интетрикс (1 капсула 4 разав сутки), цефалексин (0,25 г 4 раза в день), реже - левомицетин(0,25 г 4 раза в сутки). В ряде случаев можно использовать противодиарейныйпрепарат биологического происхождения энтерол (2-4 капсулы илипакета в сутки).
При синдроме избыточного роста микрофлорыв толстой кишке предпочтение отдается одному из следующихпрепаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки),метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериозаприменяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случаеобнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначениенистатина или леворина.
После окончания курсов(а) антибактериальнойтерапии назначаются пробиотики,т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры ипребиотики, способствующие их росту.
Для восстановления нормального состава микрофлорытонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробныештаммы (колибактерин 5-10 доз в сутки или лактобактерин5-10 доз в сутки), толстой кишки - пробиотики, включающиеанаэробные штаммы (бифидумбактерин 5-10 доз в сутки идр.), толстой и тонкой кишки - комбинированные препараты(бификол 5-10 доз в сутки, бифиформ 2-4 капсулы в сутки, линекс6 капсул в сутки). Продолжительность приема составляет 2-4 нед.
Одновременно с приемом пробиотиков назначаютсяпребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в деньв течение 2 нед).
При спастической дискинезии толстой кишкидополнительно назначается препарат со спазмолитическим и анальгетическимэффектом (комбинированные спазмоанальгетики): метеоспазмилпо 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед или дебридат по 200мг 3 раза в день в течение 2 нед. Также с этой целью используюттакие препараты, как но-шпа, папаверин, спазмол, дицител и другие.Но-шпа применяется в дозе 40-80 мг. В настоящее время применяетсяформа с повышенным содержанием действующего вещества (но-шпа форте- 80 мг в таб.). Благодаря тому, что но-шпа является миотропнымспазмалитиком и не обладает антихолинергической активностью, препараткрайне редко вызывает побочные эффекты, что установлено при анализебольшого числа наблюдений.
При преобладании запора дополнительноможет быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом(лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).
При гипомоторной дискинезии используетсяцизаприд внутрь по 20 мг 2 раза в день обычно в сочетании с ламинаридомили мукофальком - 4 чайных ложки гранул в сутки.
При диарее дополнительно назначают:1) цитопротектор смекту (1 пакет 3 раза в день после еды)- 2)буферные антациды (маалокс, гастал, протаб, альмагель, фосфалюгельи другие) по 1 дозе 3-4 раза в сутки через 1 ч после еды- 3) антидиарейныйпрепарат, замедляющий перистальтику кишки - лоперамид от 2 мгдо 4 мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса.
При синдроме мальдигестии назначаютдополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитратили креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3нед.
Ориентировочная схема назначений при СРК,ассоциированным с дисбактериозом:
1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол+ ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;
2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментныйпрепарат + препараты, нормализующие моторику кишки;
3-я неделя: бифиформ + хилак-форте.