Терапия-неврозы в практике гастроэнтеролога

Больные со сложными висцеровегетативными нарушениями при неврозах,в том числе и с разнообразными расстройствами со стороны ЖКТ,являются частыми пациентами терапевтов и гастроэнтерологов. Приэтом обычно удается выявить те или иные варианты миниатюрных морфофункциональныхнарушений в форме поверхностного гастрита, дисмоторики верхнихотделов ЖКТ, дуоденогастрального или гастроэзофагеального рефлюксов,утолщений стенок желчного пузыря, раздраженной толстой кишки идр. Больные неврозами с нарушениями функций ЖКТ нередко годамибезрезультатно лечатся у гастроэнтерологов, подвергаясь повторнымобследованиям. Авторы выделяют три группы состояний: собственноневротические расстройства функций желудочно-кишечного тракта,невротическая фиксация нерезко выраженной патологии органов пищеваренияи неврозоподобные расстройства, осложняющие течение хроническихгастроэнтерологических заболеваний. Рассматриваются вопросы лечениябольных с невротическими расстройствами функций ЖКТ.

SUMMARY

NEUROSIS IN GASTROENTEROLOGICAL PATIENTS

Krilova G.S.

The gastroenterological patients had very often demonstratedthe complex visceravegetative disturbances. Gastritic, motoricdisturbances of the upper part of digastive tract, duodenogastricand gastroesophageal reflux, the thickness of the gallbladder`swalls, irritation of the large intestine were revealed in patientswith neurosis. The treatment in gastroenterological departmentsis not effective. There are three groups of such patients: 1.The real neurosis disturbances of the gastroenterological functions.2. Neurosis fixation of the slight gastroenterological pathotogy.3. Disturbances, that are look like neurosis in patients withthe diseases of digestive tract. The treatment of such patientsare discussed.

Больные со сложными висцеро-вегетативными нарушениями при неврозах,в том числе и с разнообразными расстройствами со стороны ЖКТ,являются частыми пациентами терапевтов и гастроэнтерологов. Руководствуясьидеей о необходимости в каждом конкретном случае уточнить морфологическуюоснову предъявляемых гастроэнтерологических жалоб, эти пациенты,как правило подвергаются неоднократным комплексным клинико-инструментальнымисследованиям с использованием всех возможностей современной гастроэнтерологии.При этом обычно удается выявить те или иные варианты миниатюрныхморфофункциональных нарушений в форме поверхностного гастрита,дисмоторики верхних отделов ЖКТ, дуодено-гастрального или гастроэзофагеальногорефлюксов, утолщений стенок желчного пузыря, раздраженной толстойкишки и др. Однако назначаемая традиционная терапия в таких случаяхоказывается неэффективной, обследования повторяются и усложняются,мысли о невротическом происхождении заболевания запаздывают.

Опыт отделения неврозов и психотерапии Психоневрологическогоинститута им. В.М. Бехтерева свидетельствует, что больные неврозамис нарушениями функций ЖКТ нередко годами безрезультатно лечатсяу гастроэнтерологов, подвергаясь повторным обследованиям. Так,у 102 наших подобных пациентов было в общей сложности ранее произведено1100 желудочных и дуоденальных зондирований, 530 рентгеноскопийжелудка и кишечника, более 180 ирригоскопий, 480 холецистографий,320 УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, 820фиброгастродуоденоскопий. Производились даже инвазивные исследованиякак аортография (11 чел.) и лапароскопия (6 чел.). Все больныерасполагали большим количеством медицинской документации, диагнозгастрита или гастродуоденита на том или ином этапе предшествующеголечения имел каждый больной, хронического холецистита - каждыйвторой, хронического панкреатита - каждый четвертый.

Часть больных ранее госпитализировалась не только в терапевтические,но и в хирургические отделения. 23 чел. в связи с некурабельностьюабдоминального болевого синдрома были оперированы. У 7 чел. диагностированстеноз чревного ствола, и была произведена его декомпрессия. Всевмешательства оказались не только бесполезными, но и вредными,так как способствовали углублению ипохондрического и депрессивногосиндромов на фоне послеоперационной астении.

Среди наших больных преобладали женщины (64,7%), что характернодля обследуемого контингента. Средний возраст пациентов составил36,5+/-0,4 лет. Клинический анализ обследованных больных позволилустановить, с одной стороны обилие и упорство желудочно-кишечныхрасстройств при отсутствии или неадекватности жалобам морфологическойосновы, а с другой - наличие признаков выраженности невротическихнарушений. Это соответствует общепринятым принципам негативнойи позитивной диагностики неврозов [1, 2].

По нашему опыту, среди психосоматических больных с преобладающейгастроэнтерологической симптоматикой целесообразно выделение трехгрупп состояний:
собственно невротические расстройства функций желудочно-кишечноготракта,
невротическая фиксация нерезко выраженной патологии органов пищеваренияи
неврозоподобные расстройства, осложняющие течение хроническихгастроэнтерологических заболеваний.

До сих пор окончательно не решен вопрос о механизмах формированиясистемных неврозов, проблема "выбора" органа или системы, чтов конечном итоге и определяет специфичность невроза, системный(в нашем случае гастроэнтерологический) рисунок клинической картины.Выбор симптома или симптомокомплекса может зависеть от неосознанногоконфликта, мотивационных переживаний, неудовлетворения какой-либопотребности, свойств личности и темперамента, способов переработкии переживания эмоций, основных защитных механизмов, индивидуальногоопыта, условий жизни, вида и силы актуальной психотравмы и др.[1]. В формировании висцеральных невротических расстройств всегдаучаствуют вегетативные нарушения. Имеют значение наследственно-конституциональныеособенности состояния той или иной системы, причем собственнопсихическому фактору отводится роль провоцирующего момента. Определенноезначение может принадлежать и приобретенным особенностям системывследствие перенесенных в течении жизни инфекций, интоксикацийи травм [2].

У части наших больных установлена наследственная отягощенностьпо неврозам (18,5%), психопатиям (29,8%), алкоголизму (22,2%).Часто выявлялись семейные дезорганизации и дефекты воспитания(85%), психотравмирующие факторы в собственной семье (74%), неудовлетворенностьполовой жизнью (93%), конфликтные ситуации на работе (59%), неблагоприятныежилищно-бытовые условия (63%), те или иные существенные жизненныеизменения (59%). Экспериментально-клиническое исследование больныхс использованием самооценочных опросников позволяет говорить онеудовлетворенности большинства из них собой, нерешительности,подверженности чужому влиянию и зависимости от других лиц, тенденциик аффективному реагированию на разочарования, склонности к конфликтам,агрессивным эмоциям и реакциям.

По формам невроза больные распределялись следующим образом: истерическийневроз - у 70,4%, неврастения - у 22,2%, невроз навязчивых состояний- у 7,4%. Наиболее характерными были сочетанные типы акцентуацийхарактера, особенно демонстративный с астеноневротическим (33%)и сенситивным (26%).

Клиническая картина той или иной формы невроза имела специфическиегастроэнтерологические оттенки. Для больных истерическим неврозомболее характерны яркие описания и демонстрации неблагополучияв сфере пищеварения, стремление "иметь диагноз", высказывалосьжелание быть прооперированными. При неврастении, напротив, чащевыявляется желание убедиться в отсутствии серьезных заболеванийорганов пищеварения, что и приводит к многочисленным повторнымгоспитализациям и обследованиям. Физическая переработка желудочно-кишечныхжалоб, подчеркнутая приверженность к диете, упорная гнетущая канцерофобиятипичны для неврозов навязчивых состояний.

Клинические варианты расстройств ЖКТ многочисленны и разнообразны.Наиболее часто встречаются так называемые неврозы желудка, фигурирующиепод названиями: псевдоязвенный синдром, функциональная диспепсия,синдром раздраженного желудка, неврогенная желудочная диспепсия,неязвенная диспепсия и другие. В литературе существует довольноширокая трактовка функциональных заболеваний желудка. Важно подчеркнуть,что понятие "функциональное" значительно шире "невротического"и далеко не каждое функциональное расстройство желудка можно назватьневротическим, т.е. выражением невроза.

В гастроэнтерологической практике чаще встречаются два вариантаневротической рвоты: истерическая и привычная. Если истерическаярвота обычно появляется в стрессовых ситуациях, сопровождает определенныеэмоции и имеет демонстративный оттенок, то привычная - возникаети в спокойной обстановке, являясь выражением подавленных эмоций.Известна также невротическая рвота, возникающая по механизму индукциии подражания, например, в результате длительного контакта с родственниками,страдающими рвотами вследствие рака желудка. Психогенная рвотаобычно совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующейтягостной тошноты. Вегетативные компоненты такой рвоты (бледностькожных покровов, пот, саливация и др.), как правило, отсутствуютили выражены слабо. Даже частые невротические рвоты обычно неведут к значительному истощению. Однако у некоторых больных тяжелойистерией в результате повторных рвот формируется дегидратация,гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз.

Частым вариантом невротических желудочных расстройств являетсягастралгия. Отмечается тесная зависимость между эмоциональнымнапряжением и появлением желудочных симптомов (ощущения тяжестии распирания в подложечной области, жжение, боль), отсутствиесвязи между жалобами и характером питания. Образно говоря, желудоку таких больных становится "органом выражения".

На практике иногда встречаются малые моносимптомные расстройства,проявляющиеся неприятными ощущениями в верхних отделах ЖКТ - психогенныйхалитоз, дисгевзия, глоссодиния, тошнота, ощущение кома в горлеи др.

Халитоз - это ложное ощущение пациентом неприятного запаха выделяемоговоздуха, когда все возможные его причины исключаются тщательнымисследованием. У некоторых лиц халитоз становится навязчивым состоянием,они фиксируются на своих ложных ощущениях, избегают контактов,что приобретает черты невротической депрессии, а иногда и болееглубокого эндогенного психического расстройства.

Известна также дисгевзия - неврогенное расстройство вкуса, ощущениегоречи во рту, которое не зависит от еды и не сопровождается какой-либоорганической патологией. Психогенная тошнота обычно сочетаетсясо слюновыделением или сухостью во рту, возникая на фоне депрессиии фобий. Редкое проявление психогении нарушение чувствительностиязыка (глоссодиния), иногда возникает жжение, давление, покалываниев языке и близлежащих областях.

Хорошо известен психогенный эзофагоспазм, проявляющийся упорнойдисфагией. Больные испытывают затруднения при глотании на любомуровне пищевода, причем жидкая пища проходит труднее, чем твердая.Иногда эзофагоспазм возникает после сильного психического потрясенияво время еды, а затем повторяется почти при каждом приеме пищи.Спазмы пищевода бывают и вне связи с едой, проявляясь болью иличувством сжатия за грудиной, что иногда требует дифференциальнойдиагностики со стенокардией. Фоном эзофагоспазма являются выраженныеэмоционально аффективные нарушения, постоянные тревога и страхперед едой. У части больных формируется тяжелый астеноипохондрическийсиндром и канцерофобия. Классическим невротическим синдромом являетсяglobus hystericus, который чаще всего встречается у женщин молодоговозраста. При этом в горле ощущается инородное тело (комок), давлениеили чувство жжения в области шеи, что обычно ослабевает во времяеды. Полагают, что это связано с невротическими чувствительнымии двигательными нарушениями функций пищевода. В план дифференциальнойдиагностики при дисфагии следует включать и дефицит железа в организме(сидеропеническая дисфагия).

Часты и клинически многообразны невротические расстройства кишечника,обозначаемые как синдром раздраженной кишки, дискинезия кишечника,спастическая толстая кишка, слизистая колика и т.д. Наряду с первичными,чисто неврогенными вариантами этого синдрома, нередко встречаютсявторичные дискинезии кишки, возникающие на почве других заболеваний,а также смешанные варианты патологии. Неврогенные кишечные боли,разнообразные по характеру (схваткообразные, жгучие, распирающие,тупые и др.), обыкновенно усиливаются на фоне эмоционального напряженияи стрессовых ситуаций. Известны кишечные кризы, проявляющиесяострой болью в животе, метеоризмом, громким урчанием, позывамина отхождение газов и дефекацию. В ряде случаев развивается состояниетревожного ожидания повторения этих явлений, что затрудняет посещениеобщественных мест, общения с людьми и является источником тяжелыхпереживаний.

Нервный фактор играет определенную роль и в патогенезе хроническихзапоров. Такие лица нередко проявляют повышенную заботу об актедефекации, фиксируют внимание на частоте, количестве и качествесвоих испражнений, что способствует формированию тяжелого ипохондрическогосиндрома и еще большему утяжелению запора. Хорошо известны и психогенныепоносы ("медвежья болезнь"). У таких пациентов императивные позывына дефекацию нередко возникают в самой неподходящей ситуации,что отрицательно сказывается на психологическом состоянии. Частопонос возникает ночью или утром, будит больного ("понос-будильник"),что приводит к бессоннице и увеличивает астению.

Невротический компонент присутствует и в происхождении некоторыхформ ректальной невралгии и кокцидинии, а также упорного анальногозуда.

В рамках функциональных невротических расстройств ЖКТ обычнорассматривается и аэрофагия, часто возникающая при истерическомневрозе. Нарастающий и стойкий метеоризм в подобных случаях иногдаимитирует беременность или проявляется громкой демонстративнойотрыжкой. При этом возможны также рефлекторные тахикардия, экстрасистолия,боли в левой половине груди (гастрокардиальный синдром).

В обсуждаемую проблему входят также и вопросы патологии пищевогоповедения. Переедание или несбалансированное питание, как своегорода компенсация недостающих положительных эмоций, лежат в основемногих случаев алиментарноконституционального ожирения. С другойстороны, преднамеренный радикальный отказ от питания (нервнаяанорексия) приводит к катастрофическому похуданию со всеми признакамиалиментарной дистрофии и даже реальной угрозой для жизни.

Лечение больных с невротическими расстройствами функций ЖКТ проводитсяпо общим принципам терапии неврозов, причем психотерапия, какправило, выступает в качестве основного лечебного фактора. Используетсяличностно-ориентированная психотерапия как в индивидуальной, таки в групповой формах. Целью психотерапии является достижение пониманияпациентом психологических конфликтов с расстройством функций органовпищеварения и, по возможности, перестройка нарушенных отношенийличности, послуживших источником невроза. Ставится задача расширениядиапазона эмоционального реагирования пациентов с постепеннойперестройкой системы ценностей и переключением внимания больныхс болезненной гастроэнтерологической симптоматикой на разрешениепсихологических проблем.

Видео: Психотерапия неврозов "Основы для практики" Базовые навыки

В большинстве случаев целесообразен постепенный перевод пациентовс щадящих диет на физиологическое питание с достаточным количествомбелка и витаминов. В тяжелых случаях алиментарной дистрофии напочве нервной анорексии временно используют в составе интенсивнойтерапии парэнтеральное или зондовое питание.

Использование в комплексной терапии медикаментозного лечения(гастропротекторы, антациды, ферментные препараты, антиспастическиеи другие средства) имеют как прямое (биологическое), так и косвенное(психотерапевтическое) значение. Во многих случаях полезна гомеопатияс ее мягким регулирующим действием [3].

Видео: Невроз и детство! Связь невроза и детства! Воспитание.Лечение неврозов

Накоплен опыт использования при неврозах психофармакологическихсредств, в частности транквилизаторов и антидепрессантов [1-2].В последнее время наше внимание привлек коаксил (тианептин), приприменении которого (0,0125) 2-3 раза в сутки улучшается сниженноенастроение пациентов и уменьшаются гастроэнтерологические проявленияневрозов.

Гастроэнтерологические аспекты неврозологии нуждаются в дальнейшемизучении и должны быть знакомы врачам разных специальностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Б.Д. Карвасарский. Неврозы. Руководство для врачей. М., 1990
2. Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолотов. Невротические расстройствавнутренних органов. Кишинев, 1988
3. А.А. Крылов, С.П. Песонина, Г.С. Крылова. Гомеопатия для врачейобщей практики. СПб. Изд. Питер, 1997