Терапия-нетрадиционный взгляд на пальпацию

Видео: Нетрадиционные методы лечения при раке молочной железы: взгляд онколога

Пальпация является одним из важнейших методов непосредственногоисследования больных. Для того, чтобы с помощью этого метода получитьмаксимальную пользу для диагностики, необходимо различать способыпальпации, имеющие определенные названия, задачи и технику исполнения.Всего выделено 12 способов пальпации. У ряда способов есть варианты.Каждое действие врача во время пальпации является ее элементом,которых всего 10. Набор элементов свой у каждого способа и варианта.Они выполняются в определенной последовательности, составляя циклпальпации. В цикл пальпации встраиваются также элементы помощисо стороны пациента. Приводится таблица, отражающая способы пальпации,используемые при исследовании живота и внутренних органов, а такжеподробное описание двух способов, простого и одного из наиболеесложных в двух вариантах.

SUMMARY

Nontraditional opinion about palpation
A.F. Tomilov

Palpation is the most important method of direct patient`s examination.There are 12 different methods of palpation. Each of them hasdifinite name, aims and special technique. Each phisician`s actionduring palpation is its element. There are 10 such elements. Everymethod and its variation has own elements set, that are carriedout with special succession. The patient helps to fulfil the palpation.There is a special table of palpations methods, that are usedfor the abdomen`s palpation. There is detailed discription oftwo palpation methods. The first is a simple method and anotheris the most complicated one.

Несмотря на широкое внедрение в клинику современных инструментальныхметодов (ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновскаяи магниторезонансная томография и др.), непосредственное исследованиепациентов не утратило своего значения. Оно позволяет сформулироватьдиагностическую гипотезу, составить рациональный план дальнейшихдиагностических мероприятий, выбрав из многих, зачастую дорогостоящих,инструментальных методов наиболее подходящие в конкретной ситуации.Одним из важнейших методов непосредственного исследования являетсяпальпация.

Пальпация - это метод исследования, когда на основании ощущений,получаемых при ощупывании тканей и органов, делают заключениеоб их физических свойствах, взаиморасположении и отдельных функциях(перистальтика, пульсация и др.), а также выявляют опухоли и другиепатологические образования.

Пальпация является универсальным средством оценки состояниявсех слоев брюшной стенки (кожи, подкожного жира, мышц, брюшины),внутрибрюшинных, забрюшинных и тазовых органов. Если при исследованиикожи (определение влажности, местной температуры, характера поверхности)имеет значение кожная чувствительность пальцев врача (происходитраздражение тактильных и температурных рецепторов), то при пальпацииглубоких слоев брюшной стенки и внутренних органов к тактильномучувству добавляется кинестезия (глубокое мышечное и мышечно-суставноечувство за счет раздражения проприорецепторов). В сознании врачаотражаются свойства пальпируемых органов в виде конкретных образов,т.е. у врача возникает ощущение объема, формы, размера, консистенциикишки, почки, края печени и т.д. По образному выражению C.A. Ewald,исследующий как бы видит в полости живота кончиками пальцев [8].

Разнообразные способы и варианты пальпации имеют свои показанияи задачи, но используемая при этом техника состоит из стандартныхэлементов. Эти элементы следующие:

• установка руки в исходную позицию,
• неподвижное положение руки, иногда ее удерживание с усилиемв определенном положении после выполнения одного из элементов,
• давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев,
• скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащимтканям,
• постепенное, иногда многомоментное (во время нескольких выдохов),погружение пальцев в живот на определенную глубину,
• толчок - быстрое погружение пальцев на нужную глубину,
• возврат руки в исходное положение,
• перенос руки в новую позицию,
• захват пальпируемых тканей или органов между пальцами однойили двух рук,
• смещение тканей или органов.

Каждый способ пальпации имеет свой набор элементов. Выполняемыев определенной последовательности - от установки руки в исходноеположение до переноса ее в следующую позицию, они составляют циклпальпации.

Активное участие пациента в пальпации заключается в умении максимальнорасслабить мышцы передней брюшной стенки или, наоборот, напрячьих, а также - в правильном диафрагмальном дыхании, чтобы органысмещались навстречу пальпирующим пальцам врача. Иногда требуетсяискусственное вздутие живота. Врач должен управлять дыханием пациента,"встраивая" его фазы или задержку дыхания в цикл пальпации.

Название способов пальпации зависит от ряда моментов. Срединих:

• задачи пальпации (ориентировочная, топографическая),
• важнейшие элементы техники (толчкообразная, скользящая),
• глубина погружения пальцев (поверхностная, глубокая),
• положение рук врача (бимануальная, "двойной рукой"),
• участие пациента в пальпации (диафрагмально-инспираторная)и др.

Видео: Нетрадиционная арт-терапия. Внутренний Мужчина и внутренняя Женщина. Видеоинструкция по рисованию

Пальпация может быть одновременно диафрагмально-инспираторной ибимануальной (при исследовании почек), а также толчкообразной, еслипочку удается надолго удерживать между пальцами двух рук. Пальпациявосходящей и нисходящей ободочных кишок является одновременно бимануальнойи глубокой скользящей.

В настоящее время нет какой-либо классификации способов пальпации.Можно лишь перечислить их названия и задачи, которые можно решитьэтими способами [7].

Пальпация неподвижной рукой - определение голосовогодрожания, шумов трения и стенотических сосудистых шумов (вернееих низкочастотных составляющих), сравнение местной температурыв симметричных и соседних областях тела, определение толчков сердцаи плода в матке.

Поглаживание (скольжение по коже без давления или с небольшимдавлением, не смещая кожи относительно глубжележащих тканей) -определение влажности кожи, выявление узелков в коже и узлов вподкожной клетчатке, определение зон гиперестезии и границ областейтела с разной местной температурой.

Пальпация-давление - выявление болезненности, подкожнойэмфиземы, отека, пульсации артерий, в том числе и в брюшной полости,уточнение природы некоторых объемных образований (ангиомы печении селезенки, увеличенный желчный пузырь у пациентов с дуоденостазомпри проходимых желчных путях), вправление некоторых грыж.

Пальпация в складке тканей: 1) кожная складка - определениетолщины подкожного жира, отека подкожной клетчатки на животе,свойств внутрикожных и подкожных узлов и опухолей- вариант маленькойкожной складки, пощипывание, применяется для определения зон кожнойгиперестезии- 2) кожно-мышечная складка - оценка тонуса и болезненностимышц, определение в них узлов и инфильтратов, захват органа илиопухолевого образования вместе с передней брюшной стенкой дляуточнения характера патологического процесса (мочевой пузырь,припаянная к передней брюшной стенке конволюта из кишечных петельи сальника с межпетлевым выпотом и без него).

Ориентировочная пальпация живота - выявление болезненностипередней брюшной стенки, оценка ее отдельных свойств (тонус, наличиеили отсутствие активной и пассивной резистентности)- предварительноесуждение о внутренних органах, расположенных под брюшной стенкой(увеличение, вздутие- и о наличии свободной жидкости в брюшнойполости (по увеличенной резистентности в отлогих областях живота).

Поверхностная скользящая пальпация живота: 1) при напряженныхмышцах передней брюшной стенки - оценка состояния мышц и апоневроза(диастаз прямых мышц, грыжевые дефекты и др.), 2) при расслабленныхмышцах - оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист,расположенных непосредственно под брюшной стенкой, определениесвойств петель кишок, находящихся между этими образованиями ибрюшной стенкой [5]. Эта пальпация используется также для исследованиялимфоузлов и при счете ребер.

Глубокая скользящая пальпация - нахождение органов (толстыеи некоторые участки тонких кишок, желудок, поджелудочная железа,опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов,кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве илиглубоко в брюшной полости, и определение их свойств.

Бимануальная пальпация - исследование органов, расположенных1) кпереди от латеральной части задней брюшной стенки и 2) в полостималого таза.

Пальпация кончиком пальца - определение болезненных точек(поверхностных и в глубине брюшной полости - проникающая пальпация),исследование пупочного кольца, наружных отверстий бедренного ипахового каналов и др.

Толчкообразная пальпация и ее варианты (баллотирующаяпальпация почки и надколенника, перкуторная пальпация желудкапо Образцову) - нахождение увеличенных органов, опухолей и кист,определение их границ и расстояния от передней брюшной стенки,определение свойств опущенных и несильно увеличенных еще подвижныхпочек, нахождение большой кривизны желудка и свободной жидкостив коленных суставах [3, 6, 7].

Диафрагмально-инспираторная пальпация - нахождение иоценка свойств края печени и селезенки, исследование опущеннойпочки.

Соскальзывающая пальпация - нахождение границ плотныхорганов и опухолей и краев широких грыжевых ворот (обычно большихпослеоперационных грыж).

Пальпация "двойной рукой" - это не самостоятельный способ пальпации,а прием, использующийся для облегчения глубокой скользящей илитолчкообразной пальпации. Известно, что напряжение руки уменьшаетосязательную способность. Ощущение внутренних органов правой рукойзначительно улучшается, если физическое напряжение, связанноес углублением руки в живот перекладывается на левую руку, ладонькоторой лежит на кисти пальпирующей руки. Происходит как бы разделениефункций: левая рука осуществляет физическую работу, а мало напряженнаяправая - ощущает [1].

Некоторые способы пальпации имеют варианты техники. Например,глубокая скользящая пальпация может проводиться пальцами, концевыефаланги которых (по крайней мере, среднего пальца) расположеныотвесно, почти перпендикулярно брюшной стенке, а также пальцами,наклоненными под углом 30-45° в ульнарную или радиальную сторону,и может быть краевой - ульнарным краем мизинца или ребром ладони[1, 8].

Деление пальпации на поверхностную и глубокую довольно условно.Даже при ориентировочной пальпации, которую обычно и называютповерхностной, исследуя гиперстеника, врач может погружать пальцыв живот до 6 см, а глубокая скользящая пальпация многих отделовтолстой кишки у астеника требует погружения пальцев всего на 2-4см, причем пальцы свободно достигают задней брюшной стенки.

Не перечисляя всех условий, необходимых для проведения полноценнойпальпации, отметим, что важнейшим из них является умение правильносформулировать задачу исследования и технически правильно провестиего, используя адекватный способ пальпации. Во время пальпациидолжны работать не только пальцы, но и мысли исследователя, какписал известный немецкий врач Й. Боас.

При исследовании внутренних органов важно хотя, бы один разпровести пальпацию утром натощак.

Один и тот же способ пальпации, как видно из перечисления, можетбыть применен для исследования разных органов. В то же время одинорган с разной целью может быть исследован разными способами.Часть этих сведений, касающихся исследования живота, органов брюшнойполости и забрюшинного пространства представлена в таблице. Вней не отмечены поглаживание и взятие кожи в складку для определениязон гиперестезии. Эти способы с указанной целью могут быть использованыпри исследовании любого органа.

Для начинающих очень важно, как это известно для глубокой скользящейпальпации, детально расписать технику каждого способа, с указаниемвсех, последовательно выполняемых элементов, указывая также характерпомощи со стороны пациента. В качестве примеров можно привеститехнику одного простейшего и одного сложного способа пальпации.

Пальпация неподвижной рукой для выявления шума трения брюшины:1) врач кладет руку ладонью на область грудной клетки или живота,где предполагается пропальпировать трение и просит пациента сделатьглубокий вдох, 2) рука остается неподвижной в течение вдоха ивыдоха, после чего 3) врач переносит руку в новую позицию и опятьпредлагает сделать вдох и т.д.

Видео: Критический взгляд. Альтернативная медицина

Хотя последний элемент часто является первым элементом новогоцикла пальпации, его следует выделять, что имеет большое значениедля начинающих. Например, успешно прощупав каким-либо способомкрай печени, студент может посчитать пальпацию законченной, ноуказание на необходимость перенести руку в новую позицию вдолькрая печени предупредит ошибку.

Диафрагмально-инспираторная пальпация селезенки. Рассмотримситуацию, когда в положении больного на спине селезенку пропальпироватьне удалось. Возможны несколько вариантов дальнейшего исследования.Приводим один из них.

Здесь и дальше цифра обозначает порядковый номер элемента, абуквы: б - больной, п - правая рука, л - левая рука врача.

Пациента просят повернуться на правый бок (1б) и положить оберуки под голову (2б). Левую ногу (или обе ноги) больной сгибаетв коленном и тазобедренном суставах (3б). Врач кладет левую рукуна левую боковую поверхность грудной клетки больного на уровнеVII-X ребер (1л), а правую на живот так, чтобы кончики пальцевнаходились сразу ниже реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота(1п). Производя легкое давление на брюшную стенку (2п), врач проситбольного медленно разворачиваться назад (4б), пока не почувствуетправой рукой максимальное расслабление косых мышц живота. Больнойостается в этом положении до конца пальпации. Врач, слегка углубляякончики пальцев в живот, вводит их в подреберье (3п), образуякарман между диафрагмой и брюшной стенкой, а левой рукой надавливаетна грудную клетку (2л), чтобы сузить ее нижнюю апертуру, и проситбольного сделать глубокий вдох животом (5б). Во время вдоха, когдабрюшное давление повышается, врач удерживает правую руку в подреберье(4п), сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки, дотех пор, пока селезенка не начнет обходить кончики пальцев, выскальзываяиз кармана. В момент контакта селезенки с пальцами врача его праваярука расслабляется и затем выходит из подреберья в исходную позицию(5п).

Видео: Гештальт терапия

Таким образом, цикл пальпации селезенки состоит из пяти элементовдля правой руки и двух для левой. Кроме того, больной выполняетчетыре последовательных движения, чтобы принять правильное положение(элементы 2б и 3б можно поменять местами), и глубокий диафрагмальныйвдох (5б).

Пальпацию селезенки можно проводить, используя другую исходнуюпозицию рук врача, что определяет и иное положение самого врача.Он стоит справа у головного конца постели больного лицом к егоногам. Левой рукой врач обхватывает грудную клетку больного так,чтобы его большой палец был спереди над реберной дугой, а остальныепальцы сзади на нижних ребрах (1л), правую руку кончиками III-IVпальцев кладет на живот сразу ниже реберной дуги кнаружи от левойпрямой мышцы живота (ладонь обращена к грудной клетке, 1п). Сгибаяпальцы правой руки, врач вводит их глубоко в подреберье (3п) исдавливает левой рукой грудную клетку, суживая ее нижнюю апертуру(2л). После этого больного просят сделать глубокий вдох животом,а врач выполняет заключительные элементы (4п и 5п). Элемент 2ппропущен, т.к. больной находится в правильном положении послепервого варианта пальпации. Таким же образом можно пальпироватьселезенку у сидящего больного. Врач стоит за его спиной, наклонившисьвперед и как бы обняв его правой рукой через правое плечо. Всеэлементы для правой и левой рук те же, что и во втором варианте.Брюшная стенка у сидящего пациента очень податлива и специальныхприемов для ее расслабления не требуется.

Многолетний опыт обучения студентов и молодых врачей показывает,что детальная разработка техники каждого способа пальпации, умениене только выполнять нужные элементы, но и описать словами своюработу, очень полезны для освоения этого важнейшего метода. Неменее важной является также повседневная тренировка рук врача,чтобы образ исследуемого органа наиболее достоверно отражалсяв его сознании. Индивидуальное совершенствование беспредельно,можно достичь уровня, который другим кажется невероятным. Недаром,даже о В.П. Образцове за глаза говорили нелестные слова, не воспринимаявсерьез его доклада о глубокой скользящей пальпации [2], котораяв настоящее время доступна любому студенту.