Терапия-комментарии к алгоритму: артралгии/артриты

Видео: Лечение в клинике Календула. Ревматоидный артрит. Отзыв пациента

Видео: Последнее время очень болят колени. ВЫХОД

1. Дифференциальный диагнозартралгий и артритов довольно широк и требует рассмотрения болеечем 200 отдельных нозологий. Сбор анамнеза и физикальное обследованиенаправлены на выявление характера болей и обнаружение дополнительныхсимптомов, которые могут помочь в диагностике. Особое вниманиеследует обращать на количество, характер распределения и размерыпораженных суставов, а также на наличие или отсутствие системныхсимптомов. Для постановки диагноза важно определить, являютсяли боль моноартикулярной, олигоартикулярной или полиартикулярной,а пораженные суставы крупными или мелкими.
2. В тех случаях, когда пациентжалуется на боль в суставе (артралгию), в первую очередь необходимоопределить наличие воспаления – артрита. Признаками артрита являютсяпокраснение и повышение температуры кожи над суставом, его отечность,чувствительность при пальпации, признаки выпота в полости сустава.При жалобах пациента на боли в одном суставе, следует исследоватьсостояние всех суставов.
3. При отсутствии объективныхпризнаков артрита проводят дифференциальную диагностику с периартикулярнымиболевыми синдромами. Несуставные или периартикулярные боли представляютсобой большую группу разнообразных заболеваний, диагностика которыхв большинстве случае возможна после сбора анамнеза и физикальногообследования.
4. При наличии объективныхпризнаков артрита сбор анамнеза и физикальное обследование проводят,обращая внимание на другие аспекты. Иногда трудно определить,является ли артрит первичным или вторичным по отношению к какому-либофоновому системному заболеванию. Хотя диагноз фонового заболеванияможет быть уже установлен, следует определить, являются ли новыесуставные симптомы следствием этого заболевания или представляютсобой отдельную, не связанную с ним проблему. Поэтому при любомвпервые возникшем артрите желательно, по возможности, провестианализ суставной жидкости. Однако до проведения инвазивных диагностическихпроцедур, таких как аспирация внутрисуставной жидкости, необходимооценить клинические симптомы, провести рентгенологическое исследование.
5. Анализ внутрисуставнойжидкости – наиболее информативный тест с точки зрения диагностикиартрита. Рентгенологическое исследование может оказаться бесполезнымв начале заболевания, поскольку многие изменения костей, характерныедля того или иного заболевания, появляются лишь при длительномего течении. В синовиальной жидкости следует оценить общее количествоклеток, а также ее клеточный состав. Нормальная синовиальная жидкостьсодержит лишь небольшое количество моноцитов, тогда как в жидкостиинфицированного сустава преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты.Жидкость следует также исследовать на наличие в ней кристаллов,провести ее бактериоскопическое исследование с целью выявлениябактерий, в том числе кислотоустойчивых, и грибков.
6. Исследование синовиальной жидкости на наличие кристалловследует проводить с помощью поляризационного микроскопа, посколькуобычная микроскопия редко позволяет их выявить. Кристаллы уратанатрия при подагре характеризуются негативным двойным светопреломлениеми при поляризационной микроскопии имеют вид острых игл. Клиническиподагра проявляется острым моноартритом. Как правило, поражаетсяпервый плюснефаланговый сустав, но возможно и вовлечение любогодругого сустава, нескольких суставов. Псевдоподагра сходна поклинической картине с подагрой, также проявляется острым моноартритом,но в синовиальной жидкости находят кристаллы пирофосфата кальция.Его кристаллы при поляризационной микроскопии имеют позитивноедвойное светопреломление. Псевдоподагра может быть осложнениемгиперпаратиреоза.
7. Окрашивание мазков синовиальной жидкости на бактерии,грибы и кислотоустойчивые микроорганизмы, так же как и ее микробиологическоеисследование (посев), следует проводить всегда, независимо отпредполагаемого диагноза. Диагноз септического артрита ставятна основе общего количества клеток во внутрисуставной жидкостии ее клеточного состава: общее количество клеток значительно повышено(50–200 тыс/мл), преобладают нейтрофилы. При туберкулезном артритеколичество воспалительных клеток меньше (>25 тыс/мл), а ихсостав варьирует. Окрашивание мазков на грибы и кислотоустойчивыебактерии важно, так как выращивание культур этих микроорганизмовможет потребовать много недель.
8. Основными возбудителямигнойного артрита являются стафилококки (приблизительно 2/3 случаев),стрептококки (15% случаев), синегнойная палочка (15%) и пневмококки.Инфекции суставов, вызванные грамотрицательными бактериями, чащенаблюдаются у иммуноскомпрометированных пациентов. Гонококковыйартрит протекает вначале с поражением многих суставов, однакона поздних стадиях, как правило, поражает один крупный сустав.Это связано с тем, что первые суставные симптомы при гонококковомартрите обусловлены отложениями в суставах иммунных комплексов.Посев синовиальной жидкости на этой стадии не дает результатов.По мере прогрессирования заболевания в одном из крупных суставов(как правило) развивается истинная гонококковая инфекция. На этойстадии исследование аспирированной синовиальной жидкости можетвыявить гонококки как в мазках, так и получить их при посеве.Так как гонококковый артрит является осложнением нелеченной первичнойгонореи, женщины страдают им несколько чаще вследствие слабойвыраженности у них симптомов первичной инфекции. Наличие немногочисленныхпериартикулярных пустул на коже может быть ключом к диагностикегонококкового артрита.
9. Количество лейкоцитов всиновиальной жидкости и их состав помогают дифференцировать артритот артроза. Значительное увеличение количества лейкоцитов с преобладаниемнейтрофилов обнаруживают при таких воспалительных заболеванияхсуставов, как кристаллические артриты (подагра и псевдоподагра),инфекции и артриты неизвестной этиологии (например, ревматоидныйартрит).
10. Вирусные инфекции, как правило, вызывают появление артралгийбез формирования истинного артрита, хотя и могут быть причинойэпизодического полиартрита, проходящего в типичных случаях безпоследствий. Артрит может вызывать вирус краснухи, и симптомыего могут развиться даже после вакцинации от краснухи. К другимвирусным заболеваниям, сопровождающимся в ряде случаев полиартритом,относятся корь, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, эпидемическийпаротит. При артритах, вызванных вирусами, посев синовиальнойжидкости не дает результатов, а характер жидкости может варьироватьот невоспалительного до отражающего тяжелое воспаление.
11. Метаболические заболевания,ведущие к развитию асептического артрита, включают алкаптонурию(охроноз), болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз, амилоидози акромегалию. Болезни накопления (например, болезнь Гоше – наследственныйглюкоцереброзидоз) тоже могут вызывать невоспалительные артриты.
12. Воспалительные артриты, не являющиеся по природе кристаллическимиили инфекционными, следует дифференцировать на основе подробногоанамнеза, физикального обследования и серологических исследований.Следует тщательно оценить количество, размеры, характер распределенияпораженных суставов, наличие или отсутствие системных симптомов,особенности клинического течения. Полезную диагностическую помощьмогут оказать рентгенологические исследования пораженных и интактныхсуставов, биопсия синовиальной оболочки. Компьютерная томография(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто используютсядля оценки суставов, состояние которых трудно определить клинически(например, крестцово-подвздошных сочленений). МРТ особенно полезнадля визуализации синовиальной оболочки.
13. Болезнь Лайма вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi.Артрит является следствием инфекции, передаваемой при укусе клеща.Развитию артрита за несколько недель может предшествовать появлениехарактерной кожной сыпи (хроническая мигрирующая эритема), являющейсяпатогномоничным симптомом этого заболевания. Если сыпь была вовремяраспознана и начато лечение, то возникновения артрита можно избежать.Если в анамнезе у пациента есть указания на возможный риск инфицирования,можно провести серологическое исследование – оценить титры антителк возбудителю.
14. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболеваниенеизвестной этиологии, поражающее преимущественно суставы и характеризующеесяпрогрессирующей симметричной воспалительной деструкцией периферическихсуставов. Системные проявления редки и разнообразны, включаютэкссудативный плеврит, спленомегалию, периферическую полинейропатиюи т.д. Начало заболевания, как правило, внезапное- первыми проявлениямиявляются жалобы на слабость и утомляемость, боли в мышцах, ощущениескованности в суставах в утренние часы.
15. Артрит может сопровождатьнеспецифический язвенный колит (приблизительно у 20% больных)и болезнь Крона (у 10% больных). Почти у 60% пациентов, страдающихболезнью Уипла, тоже развиваются артриты.
16. Инфекционный эндокардитв ряде случаев сопровождается острым полиартритом крупных суставов.Такой полиартрит может иметь мигрирующий характер и клиническинапоминает септический артрит, однако синовиальная жидкость стерильна.По-видимому, артрит при инфекционном эндокардите иммунологическиопосредован.
17. Один из геморрагическихдиатезов – гемофилия – характеризуется рецидивирующими гемартрозамии постепенной суставной деструкцией. Диагноз может быть заподозренпри получении во время пункции сустава кровянистой синовиальнойжидкости и отсутствии анамнестических указаний на серьезную травму.