Подагра. Эпидемиология, диагностика

Подагра — системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Для хронической подагры характерно образование тофусов. МКБ-10: М10 Подагра.

Эпидемиология

• Гиперурикемию выявляют у 4-12% населения, подагрой страдает 0,1 % населения.
• Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1 -3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин.

• Риск подагры нарастает по мере увеличения уровня мочевой кислоты: 5-летняя кумулятивная частота о при нормальном уровне мочевой кислоты - 5/1000 0,42-0,47 ммоль/л -20/1000 0,48-0,53 ммоль/л - 41/ 1000 0,54-0,59 ммоль/л - 198/ 1000 >0,6 ммоль/л - 305/1000.

• Соотношение мужчин к женщинам составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.

• Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.

Профилактика. Гипоурикемическая терапия (аллопуринол) проводится только у пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований.

Скрининг не проводится.

Диагностика. Общая характеристика

• Основные клинические проявления подагры рецидивирующие атаки острого артрита накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов нефролитиаз подагрическая нефропатия.

• В развитии подагры выделяют 3 стадии острый подагрический артрит межприступная («интервальная») подагра хроническая тофусная подагра.

Острый подагрический артрит

• Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.

• Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность ата -ки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

• Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой приёмом алкоголя погрешностями в диете хирургическими процедурами обострением сопутствующих заболеваний локальным воспалением (например, при остеоартрозе).



• Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).

• Общие проявления: лихорадка и лейкоцитоз.

• Характерная особенность острого подагрического артрита - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

• Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
&diams- У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры- в целом развивается более у 80% пациентов).


&diams- У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиартрит (по-видимому, это связано с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.
&diams- У лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциируется с приёмом диуретиков.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит

• В отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет - у 78% пациентов.
• Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер.
• Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

Хроническая тофусная подагра

• Развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
• Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах
&diams- У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена &diams- Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

• Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры у принимающих диуретики женщин пожилого возраста
&diams- при миелопролиферативных заболеваниях при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.

Другие осложнения

• Осложнения фармакотерапии.
• Осложнения, связанные с сопутствующей патологией ожирение артериальная гипертензия гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия атеросклеротическое поражение сосудов миелопролиферативные заболевания тяжёлый псориаз редкие генетические дефекты - недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибо-зилтранеферазы.

Рекомендуемое обследование в стационаре

• Лабораторное исследование
&diams- Определение сывороточного уровня мочевой кислоты гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.

&diams- Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомендуется.

• Исследование синовиальной жидкости
&diams- В период острого приступа подагрического артрита происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 — 20x109/л.
&diams- Более информативный методдля подтверждения диагноза — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление). Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандартизации метода.

• Биохимическое исследование до назначения антигиперурикемической терапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

• Инструментальное исследование -рентгенография поражённых суставов симптом «пробойника» является типичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутри-костный тофус) в начале болезни могут выявляться неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности.

Насонов Е.Л.