Терапия-правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов

Моча является клиническим материалом, которыйнаиболее часто исследуется на наличие микроорганизмов в большинствелабораторий. Несмотря на рутинность и кажущуюся простоту исследованиямочи, эта тема постоянно обсуждается как клиницистами, так и микробиологамиво всем мире. Существуют значительные вариации в подходах к правиламзабора, транспортировки, исследования и интерпретации результатованализов. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) могут протекать бессимптомно,остро или принимать хронический характер. При бессимптомном теченииИМВП микробиологическое исследование усложняется и иногда требуетсяполучение двух и даже трех образцов мочи [1].

Пациенты с неосложненными ИМВП (острый цистит и пиелонефрит),как правило, лечатся в амбулаторных условиях. Основными возбудителямиострого цистита, которым чаще страдают женщины, являются кишечнаяпалочка (70 – 95%) и сапрофитический стафилококк (5 – 20%) [2].Исследование мочи является относительно дорогостоящим и трудоемкимметодом, а возбудители и их чувствительность к антибиотикам приостром цистите достаточно предсказуемы. Поэтому микробиологическоеисследование мочи в этом случае рутинно проводить не обязательнои данное заболевание можно лечить эмпирически [2].

В силу деликатности вопросов, связанных с инфекционными процессамимочеполовой сферы, зачастую медицинские работники считают не совсемудобным детально объяснить пациенту правила сбора мочи, а пациентыв свою очередь стесняются об этом спрашивать. Иногда сами врачине имеют четкого представления об этих правилах. В то же времяот их соблюдения зависят достоверность результатов микробиологическогоисследования и, в конечном итоге, эффективность лечения. Поэтомумы сочли уместным обобщить существующие рекомендации и надеемся,что практические врачи разных специальностей найдут этот обзорполезным.

Общие положения по сбору мочи:

1. У здорового человекамоча стерильна и только транзиторно колонизируется небольшим числоммикроорганизмов. Однако загрязнение образца мочи нормальной микрофлоройуретры и периуретральной области приводит к ее размножению и кошибочным результатам бактериологического исследования [3].

2. У пациентов с явной клинической картиной (частое,болезненное мочеиспускание и др.) для диагностики обычно достаточноисследования одной пробы мочи до назначения антибиотиков и второйчерез 48 – 72 ч после начала их приема. При бессимптомном теченииИМВП могут понадобиться 2 – 3 исследования мочи. При подозрениина туберкулез мочевых путей необходимо отправить на исследование3 последовательных утренних порции мочи.

3. Моча, собранная в течение суток или несколькихчасов, непригодна для микробиологического исследования.

4. Не следует направлять на микробиологическое исследованиеболее одного образца мочи в течение 24 ч.

5. Направление на исследование должносодержать сведения о наличии или отсутствии симптомов у пациента.Эта информация очень важна для интерпретации результатов количественногоисследования, особенно если выявляется малое число микроорганизмов.

6. Хранение образцов мочи при комнатной температуреприводит к размножению как возбудителя, так и загрязняющей флоры.При невозможности произвести посев на питательные среды не позднее30 мин после забора, образцы мочи необходимо поместить в холодильникпри температуре 4°С. Посев мочи, хранившейся в холодильнике, долженбыть произведен не позднее 24 ч от момента забора.

Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологическогоисследования являются взятие средней порции во время обычногомочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевогопузыря и надлобковой пункции. При заборе мочи во время обычногомочеиспускания возможно загрязнение образца микрофлорой дистальногоотдела уретры у пациентов обоего пола, а у женщин еще и микрофлоройпреддверия влагалища. При получении материала путем надлобковойпункции в асептических условиях такое загрязнение исключается,но этот метод является инвазивным и должен использоваться тольков определенных ситуациях [4]. К ним относятся подозрение на анаэробнуюэтиологию ИМВП, повреждение спинного мозга с нарушением функцииорганов малого таза, ранний возраст пациентов (новорожденные идети первых лет жизни), а также случаи, когда при исследованиисредней порции мочи не удается получить определенного результатамикробиологического исследования [3]. Взятие мочи путем катетеризациимочевого пузыря тоже является инвазивной процедурой, прикоторой возможно занесение инфекции [4].

Наиболее предпочтительным материалом для микробиологическогоисследования при ИМВП является средняя порция мочи (первая порциябогата микрофлорой уретры и не подходит для исследования), собраннаяпри обычном мочеиспускании после предварительного туалета наружныхполовых органов.

Предварительный туалет половых органов с использованиемобычного мыла у женщин уменьшает загрязнение мочи микрофлоройпреддверия влагалища. Антисептики не должны применяться для обработкипериуретральной области перед забором мочи, так как могут привестик искусственному снижению микробного числа этиологически значимоговозбудителя [4]. При взятии мочи у мужчин не требуется какая-либообработка периуретральной области, вне зависимости от наличияили отсутствия крайней плоти [4].

Существуют и другие методы забора мочи для микробиологическогоисследования, применяемые в основном в специализированных клиниках,у ограниченного контингента больных для того, чтобы определитьлокализацию инфекционного процесса. Такими методами являются раздельноевзятие образцов мочи из мочевого пузыря и мочеточников вовремя цистоскопии и взятие проб мочи до и после промывания мочевогопузыря раствором, содержащим неомицин и иногда эластазу[3].

Для того чтобы пациент самостоятельно правильно собрал мочу,его необходимо подробно проинструктировать, используя доступныетермины, а также снабдить письменной инструкцией и стерильнымконтейнером с четко отмеченным уровнем, до которого его нужнозаполнить (около 50 мл) [3]. Важно, чтобы пациент понимал необходимостьсоблюдения инструкции и был заинтересован в получении достоверныхрезультатов анализа.

Необходимо избегать использования в качестве консерванта мочиборной кислоты, так как это может привести не толькок частичной гибели возбудителя, но и, в некоторых случаях, к последующемувыделению микроорганизмов, не имеющих этиологического значения[5]. Однако в определенных ситуациях (невозможность произвестипосев мочи в первые 30 мин после забора, отсутствие холодильника)все же допустимо использование для хранения мочи (не более 24ч) борной кислоты в концентрации 1,8 %. При этом следует помнить,что для получения этой концентрации консерванта количество мочидолжно быть строго определенным [4].

Вместе с анализом мочи в лабораторию необходимо передавать направление,в котором должны быть указаны:

• фамилия, имя, отчество, пол и возраст пациента-

• название лечебного учреждения и отделения;

• время и метод взятия материала;

• наличие или отсутствие симптомов ИМВП,сопутствующей патологии мочевых путей или обмена веществ (например,сахарного диабета);

• сведения о проводимой антибактериальнойтерапии с указанием дозы, длительности применения препаратов иих эффективности.

Инструкция по забору мочи для женщин [3]:

1. Перед сбором мочи подготовьте и разместите перед собой6 – 10 чистых ватных шариков, сосуд с теплым мыльным раствором(пользуйтесь обычным туалетным мылом), сосуд с теплой кипяченойводой и контейнер для сбора мочи (крышку контейнера приоткройтетак, чтобы ее можно было снять одной рукой).

2. Вымойте руки с мылом.

3. Удобно расположитесь на унитазе и разведите колени как можношире.

4. Пальцами одной руки разведите половые губы и удерживайтеих в этом положении во время всего подмывания.

5. Вымойте область наружных половых органов, последовательноменяя 4 ватных шарика, смоченных в мыльном растворе. Каждым шарикомнеобходимо провести по направлению от лобка к заднему проходутолько один раз, стараясь проникать во все складки.

6. Промойте намыленный участок с помощью двух и более ватныхшариков, смоченных в теплой кипяченой воде. Каждым шариком необходимопровести по направлению от лобка к заднему проходу только одинраз, стараясь проникать во все складки.

7. Снимите крышку с контейнера и возьмите его в руку, стараясьне касаться краев. Приготовьтесь собрать мочу.

8. Удерживая половые губы разведенными, выпустите немного мочи,приостановите мочеиспускание, а затем, подставив под струю мочиконтейнер, наполните его до указанного уровня (около 50 мл).

9. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайтев лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставкимочи в лабораторию, поместите её в холодильник при температуре4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.

Инструкции по забору мочи для мужчин [3]:

1. Вымойте руки с мылом.

2. Отведите назад крайнюю плоть (если она не обрезана) и выпуститенебольшое количество мочи. Приостановите мочеиспускание.

3. Удерживая крайнюю плоть в отведенном положении, направьтеструю мочи в контейнер и наполните его до указанного уровня (около50 мл).

4. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайтев лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставкимочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.

Инструкция по забору мочи методом катетеризациимочевого пузыря [3]:

1. Приготовьте ватные шарики, смоченные спиртом, стерильныйкатетер, стерильное вазелиновое масло и стерильный контейнер длямочи.

2. Обработайте область вокруг наружного отверстия мочеиспускательногоканала ватными шариками со спиртом 2 – 3 раза.

3. Катетеризируйте мочевой пузырь стерильным катетером, предварительноопустив его кончик в стерильное вазелиновое масло.

4. Выпустите из мочевого пузыря 15 – 30 мл мочи, а затем наполнитеконтейнер (около 50 мл).

5. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайтев лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставкимочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.

Инструкция по забору мочи методом надлобковойпункции мочевого пузыря* [3]:

1. Приготовьте ватные шарики, смоченные спиртом, шприцс местным анестетиком (0,25% раствор новокаина), стерильный шприцобъемом 20 мл с присоединенной пункционной иглой и стерильныйконтейнер для мочи.

2. Произведите местную анестезию кожи 0,25% раствором новокаинапо средней линии живота над лобком.

3. Пункционной иглой со шприцом произведите прокол переднейбрюшной стенки по средней линии на 2 см выше лонного сочленения.

4. Наберите в шприц около 20 мл мочи и удалите иглу.

5. Асептично выпустите мочу из шприца в стерильный контейнер.

6. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайтев лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставкимочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.

* Мочевой пузырь должен быть полным

Интерпретация результатов микробиологическогоисследования мочи

Для того чтобы микробиологическоеисследование мочи действительно способствовало эффективному лечениюпациентов, необходимо правильно оценивать его результаты. Этоусловие выполнимо при четком взаимодействии клиницистов и врачей-микробиологов.Как уже было указано, каждый образец мочи должен сопровождатьсянаправлением с информацией, которая поможет правильно работатьс клиническим материалом и интерпретировать полученные результаты.

Оценка результатов количественного микробиологического исследованиямочи, т.е. определение этиологической значимости микроорганизма,зависит от клинической формы ИМВП, способа забора материала, сопутствующейпатологии мочевыводящих путей, количества видов бактерий и числамикроорганизмов одного вида, обнаруженных в образце мочи.

Интерпретация результатов микробиологическогоисследования средней порции мочи и мочи, полученной путем катетеризациимочевого пузыря [4,6]

1. Микроорганизмами, которые могут загрязнять (контаминировать)образцы мочи, собранные данными способами, являются дифтероиды,зеленящие стрептококки, лактобациллы и коагулазонегативные стафилококки(кроме сапрофитического).

2. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порциимочи в титре >10⁵ КОЕ/мл* этот возбудитель можетсчитаться этиологически значимым, даже в случае отсутствия характернойклинической картины ИМВП.

3. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порциимочи в титре >10² КОЕ/мл этот возбудитель можетсчитаться этиологически значимым в том случае, если образец взяту пациента с острым циститом, уретритом, симптомами инфекции верхнихотделов мочевых путей или на фоне приема антибактериальных препаратов.

4. Если у пациентов с рецидивирующими или хроническими ИМВПвыделены два вида микроорганизмов, не относящиеся к перечисленнымранее контаминатам, в титрах >10⁵ КОЕ/мл, то онимогут считаться этиологически значимыми с равной степенью вероятности.

5. При выделении более двух видов микроорганизмов в титрах <10⁴КОЕ/мл исследование следует повторить после забора нового образцамочи ввиду вероятного загрязнения.

6. Для всех микроорганизмов, которые могут считаться этиологическизначимыми, необходимо производить исследование чувствительностик антибактериальным препаратам.

*КОЕ – колониеобразующая единица,

Интерпретация результатов микробиологическогоисследования мочи, взятой путем надлобковой пункции [6]

1. Данный метод забора мочи при правильном выполнениипозволяет избежать загрязнения, поэтому при выявлении одного илидвух микроорганизмов в любом титре их можно считать этиологическизначимыми.

2. При выявлении трех и более микроорганизмов следует еще разоценить клиническую ситуацию и возможно повторить забор мочи стщательным соблюдением правил асептики и антисептики.

3. При отсутствии роста микроорганизмов в течение 24 ч инкубациюследует продлить до 48 ч.

Заключение

В заключение необходимо еще раз отметить,что сбор мочи для бактериологического исследования не являетсясложной процедурой. Однако для повышения эффективности и достоверностирезультатов этого метода исследования важно тщательно следоватьвсем указанным рекомендациям.

Для правильной интерпретации результатов микробиологическогоисследования необходимо строго придерживаться соответствующихкритериев, с учетом метода забора мочи и конкретной клиническойситуации.

1. Гриценко В.А., Дерябин Д.Г., БрудастовЮ.А., Бухарин О.В. Механизмы уропатогенности бактерий// ЖМЭИ,1998- 6: 93–8.

2. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicatedurinary tract infection. Infectious Diseases Clinics of NorthAmerica. 1997- 11(3): 551–81.

3. Miller J.M. // A guide to specimen management in clinicalmicrobiology. ASM Press., Washington, D.C. 1996- 57–65.

4. Morgan M.G., McKenzie H. Controversies in the laboratorydiagnosis of community-acquired urinary tract infection. Eur JClin Microbiol Infect Dis. 1993- 12(7): 491–504.

5. Gillespie T., Fewster J., Masterton R.G. The effect of specimendelay on borate urine preservation. J Clin Pathol. 1999- 52(2):95–8.

6. Essential procedures for clinical microbiology / Ed. IsenbergH.D. – ASM Press., Washington, D.C. 1998- 95–101.

Приложения к статье

Наиболее предпочтительным материалом для микробиологическогоисследования при ИМП является средняя порция мочи

Оценка результатов количественного микробиологического исследованиямочи зависит от:

l клинической формы ИМП

lспособа забора материала

l сопутствующей патологии мочевыводящих путей

l видов бактерий

l количества микроорганизмов одного вида