Хирургия

URL

Анатомия и топография желчного пузыря.
1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выходаиз долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общейпеченочной артерии и кпереди от воротной вены.
3. Общий желчный проток имеет четыре части:
- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырнымпротоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);
- ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишкидо головки поджелудочной железы);
- панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железыили через ее паренхиму);
- интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстнойкишки).
Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.
4. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
- подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
- протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
- общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстнуюкишку по отдельности
5. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохожденияпротока через ампулу фатерова сосочка- регулирует поступлениежелчи в двенадцатиперстную кишку.
6. Кровоснабжение желчных протоков:
- внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночныхартерий;
- кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протокавариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от воротпечени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протокана 3-х и 5 часах.
7. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхностипечени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.
8. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана(расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря,расположенная кзади).
9. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительнойткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
10. Кровоснабжение желчного пузыря:
- артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырнойартерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночнойартерии);
- венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественнопо пузырной вене, впадающей в воротную вену.
- лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатическиеузлы ворот печени.
- пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерияобразуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующиежелчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктерМиризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
11. Иннервация:
- двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающегонерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровеньпреганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.
- Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнамиот корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9
Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока.Несмотря на название, они не несут клапанных функций.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослыхженщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемостьжелчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеванийжелчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходитсяпримерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холециститаприблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Этиология.
Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результатеосаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоитиз холестерина, билирубина и солей кальция.
Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыряобразует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особеннопо ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщинриск образования камней в желчном пузыре увеличивают применениепероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличиесахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновыекамни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета,часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
- растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации,содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимыв водных растворах.
- Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчныхсолей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
- Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солейв желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней.У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую)в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходитчастичное растворение камней.
Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественноизи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческимгемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе).Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу,также способствует образованию пигментных камней, так как приводитк увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина.Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чащеобразуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.
- инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы(фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
- Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в видекамней (кальциевой соли билирубина)
- В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующийобразованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурациюкамнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря ивозникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.
1. Бессимптомный холелитиаз.
2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
3. Острый холецистит.
4. Осложнения холецистита.
5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.
Подходы к его лечению противоречивы.
1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больныхс сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточнодиетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститомв конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев -осложнения.
2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимов обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острогохолецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числелетальными) в 15% случаев.
3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаевможно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевойи хенодезоксихолевой кислоты.
4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчномпузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.

Холецистит.
Классификация холециститов:
1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острыйбескаменный холецистит
1.1 Острый катаральный холецистит
1.2 Флегмонозный холецистит
1.3 Гангренозный холецистит
2. Хронический холецистит:
2.1 Хронический бескаменный холецистит
2.2 Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.
Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается приобструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводитк ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока.Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшимколичеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистойи подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрациейвсех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочкис последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырноепространство.
3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенкижелчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает вбрюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиемажелчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.
1. Жалобы:
- на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развилисьпосле продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правойнадчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой,в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Болимогут быть опоясывающими и проводится в спину- по мере развитияпатологического процесса боли становятся более мучительными ипостоянными;
- тошнота и однократная рвота;
- повышение температуры до 38-39 градусов
2. Анамнез:
- печеночные колики
- возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирнойсвинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевойсиндром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждаяиз этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыряс ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
3. Симптомы:
- при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожныхпокровов, которая может продолжаться после приступа колики до2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развиваетсячаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenaleи в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях можетбыть вторичный холангит и холедохолитиаз.
- при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании,при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражениябрюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
- при пальпации живота определяются следующие симптомы:
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе принадавливании на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье,резко усиливающаяся на вдохе;
- симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кистипо реберной дуге.
- болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится междупроекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
4. Данные лабораторного исследования:
- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания,при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
- у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточнойщелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в40%, АЛТ - в 13%.
- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин
5. Данные инструментального исследования:
- Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновскомснимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистографиядает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождаетсязакупоркой пузырного протока.
- УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определитьразмеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтратаи консистенцию содержимого желчного пузыря.
- Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчногопузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкциюпузырного протока.
- ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальнойдиагностики.

Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстнойкишки.
2. Инфаркт миокарда.
3. Панкреатит
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
6. Аппендицит
7. Гепатит
8. Инфекционные заболевания

Лечение.
Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:
- срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недельпосле консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная,дезинтоксикационная инфузионная терапия)
Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острымхолециститом, осложненным перитонитом
Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии)проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапиисимптоматикой.
Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативноголечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".
1. Постельный режим
2. Диета - водно-чайная пауза.
3. Спазмолитики
4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитныхи энергетических потерь.
5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.
Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидногоотростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльнореберной дуге , на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанныхразрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязываютa. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательноразрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечнуюфасцию и брюшину.
После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимаюткверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняюткнизу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом илинепосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производятосмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающихорганов.
Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстнуюкишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдольее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстнойкишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки- раздвигаяклетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырногопротока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколькоизгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, ак периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладываютизогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока,лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков-оставление более длинной культи нежелательно, так как это можетпривести впоследствии к образованию ампулообразного расширения(новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. Посленаложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают,культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнемуглу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырнуюартерию- ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковымилигатурами и пересекают- следуюет остерегаться захватить в лигатуруправую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит.Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянутжидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить егопункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить нанего окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягиваютот печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшиныпузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдольодного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупоотслаивают стенку пузыря от его ложа- отделение пузыря облегчаетсягидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекаютбрюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрезпереднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжаютна стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчногопузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутоввисцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к егокраям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своеголожа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушиваютнад печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовымшвом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстнойсвязки- тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока.Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культеподводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый- ихдоводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют ихпостепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают- длярасслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю частьтуловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенкузашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловымишелковыми швами - пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямоймышцы живота, кожу.
Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке:сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделенияи лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенныйпузырь оттягивают- тогда выявляется пузырная артерия, которуюизолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом.После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейшийход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделениепузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камнииз полости пузыря легко загнать в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный протокс констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняютпри подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушениеего проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелыхбольных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системв стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительномпроцессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящихпутей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. Вжелчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи.При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируютпункционно.