Хирургия панкреатит.

URL

Анатомия.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве науровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочнойжелезы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки.Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имееттонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканныеперегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки- 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа -60-115г.
Топография поджелудочной железы.
1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежитв подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границес телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечныеартерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротнаявены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.
2. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена,а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левыйнадпочечник.
3. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночнойи нижней брыжеечной вен.
4. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняястенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатуракорня брыжейки поперечной ободочной кишки.
5. Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается собщим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстнойкишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадаютраздельно.
6. Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток)открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденальногососочка.
Кровоснабжение:
1. кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижниепанкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальнаяартерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвьверхней брыжеечной артерии.
2. Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.

Видео: Острый панкреатит

Панкреатит.
Классификация.
1. острый панкреатит
2. хронический панкреатит
- хронический рецидивирующий панкреатит
- хронический холецистопанкреатит
- индуративный панкреатит
- псевдотуморозный панкреатит
- калькулезный панкреатит
- псевдокистозный панкреатит

Острый панкреатит.
Этиология:
1. Заболевания желчных путей
- холедохолитиаз
- стеноз Фатерова соска
- калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
2. Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулируетжелудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистойоболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатическогосока. Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.
3. Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
4. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающихорганах
5. Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязкасосуда, тромбоз, эмболия)
6. Тяжелые аллергические реакции
7. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь,парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).

Классификация острого панкреатита.
Клинико-морфологическая:
- отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
- жировой панкреонекроз
- геморрагический панкреонекроз
По распространенности:
- локальный
- субтотальный
- тотальный
По течению:
- абортивный
- прогрессирующий
Периоды заболевания:
- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7сут)
- постнекротических осложнений (3-4 нед)
Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.
Осложнения:
- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечнаянедостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
- постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки,перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.
Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатическогосока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии,повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозуи аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Патогенез:
В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочнойжелезы собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочнойжелезы происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления,что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазмсфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенкиацинуса и попадают в интерстиций железы. Таким образом, развиваетсявоспаление, сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом.Считается, что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая,попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на брюшине, плевреи т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов (разрушаетэластические волокна). Протеолитическая активность может нарастатьвследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит кмассивному некрозу.

Видео: Концепция хирургического лечения хронического панкреатит

Клиническая картина.
Жалобы:
1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие болии боли в эпигастральной области- интенсивность болей несколькоснижается если больной садится, наклонившись вперед.
2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения.Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.
3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания,головная боль, слабость, озноб, и т.д.

Объективно:
1. При осмотре:
- кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичныеили желтушные
- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея-Тернера)
- имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
2. При пальпации живота:
- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренноевздутие
- положительный симптом Щеткина - Блюмберга
- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсациибрюшной аорты)
- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпациив реберно-позвоночном углу)

Видео: Дискуссия по проблеме «Хирургическая тактика при хроническом панкреатите»

Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышениетемпературы тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия,олигурия, симптомы перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочнойжелезы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство,способное приводит к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:
- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяетсяна боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов -симптом Грея Тернера;
- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связкипечени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области- симптом Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшениесостояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтратв верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево.

Диагностика.
1. Анамнез:
- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании салкоголем за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
2. Жалобы (см.выше)
3. Объективный осмотр (см.выше)
4. Лабораторные методы исследования:
- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев.При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочнойжелезы активность амилазы может падать- при остром паротите такжеможет быть высокая активность амилазы в крови;
- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазыболее информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенногокреатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина"выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.
- Амилаза мочи
5. Рентгенологические и специальные методы исследования
- обзорная рентгенография органов брюшной полости:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы,чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющихалкоголем;
- скопление газа в области малого сальника - признак образованияабсцесса или около поджелудочной железы;
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинномнекрозе поджелудочной железы.
- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отекамалого сальника и органов, располагающихся в непосредственнойблизости от поджелудочной железы.
- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственноприлегающие к воспаленной поджелудочной железе- выявляют газ впросвете кишки.
6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используютдля диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишкивследствие отека поджелудочной железы.
- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки- сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальнойстенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочнойжелезы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстнойкишки.
7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомиюподжелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
- отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении,практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезоночнойвеной - признаки остроо панкреатита;
- при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочнойжелезы (например, изменение диаметра протока);
- при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию илипсевдокисты, содержащие жидкость;
- при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скоплениеасцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
- В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железыее эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухолитоже почти всегда гипоэхогенны.
- Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификациижелезы.
- УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при большом скоплениигаза в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализироватьвнутренние органы трудно или невозможно.
8. КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечникене влияет на результат.
- критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железетакие же, как и при УЗИ.
- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четчевизуализировать поджелудочную железу.
9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляютусиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просветачревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключениясосудистого русла.
10. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствиефиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительнойфункции печени.
11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлиянияи отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозныйили геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.

Видео: Эволюция хирургических технологий в лечении хронического панкреатит

Лечение.
Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделениитолько консервативными методами.
1. Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы,Рингера-Локка в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол,атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал,трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез;
2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующиепрепараты: параверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин,но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.
3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол)уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих иседативным эффектами.
4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервовс целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции,уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализациитонуса сфинктера Одди, улучшения оттока желчи и панкреатическогосока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0.5%раствора новокаина.
5. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояниебольных с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 суткибольных выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят вреанимационном отделении.
1. Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитногообмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбонатанатрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз,цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеинс одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкостькрови и препятствует агрегации форменных элементов крови, чтоведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочнойжелезы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.
2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное,десенсибилизирующее действие и - главное! - тормозят синтез протеолитическихферментов.
3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляютактивность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивныекомплексы. Их вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами(80-160-320 тыс. ЕД - суточная доза контрикала).
4. Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г на кгмассы тела) или 40 мг лазикса.
5. Антибиотики широкго спектра действия (кефзол, цефамезин и др.)и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойныхосложнений.
6. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаныхолод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого,внутрижелудочная гипотермия.
7. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 минут, 2-10 сеансов)купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологическиесвойства крови и микроциркуляцию.
8. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция)направлены на выведенеие из организма ферментов поджелудочнойжелезы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.
9. Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительнымдействием. Проводят 3-5 сеансов.
10. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическоедренирование полости малого сальника и брюшной полости (можновыполнить как при помощи лапароскопии, так и путем чревосечения).
Хирургическое лечение панкреонекроза.
Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки): симптомыразлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическоезаболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатитас деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удалениеэкссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементовиз общего желчного протока, устранение препятствий для оттокапанкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей,отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковойсумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшнойполости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.
- При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняютоперации на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия)в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией,дренированием сальниковой сумки и брюшной полости;
- Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировоми геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространенияферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничениянекротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;
- В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочнойжеезы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочнойжелезы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротическихосложнений. Ее лучше выплнять на 5-7 сутки заболевания, когдачетко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективностьконсервативной терапии. Резекцию части органа применяют редкоиз-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь тканис признаками явного некроза.
- В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытиеабсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата изсальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны,секвестрэктомия и дренирование.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развиваетсяреспираторный дистрес-синдром, в плевральной полости накапливаетсявыпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу,обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больныхс тяжелой формой остроо панкреатита необходимо определять парциальноедавление кислорода в крови и выполнять рентгенографию органовгрудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

Хронический панкреатит.
В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротическогопроцесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешнейи внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочнойжелезы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани,появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.
Этиология.
1. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесслокализуется только в поджелудочной железе.
2. Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменнойболезни, язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
3. В этиологии первичного хронического панкреатита играют рольтравмы, аллергия, сужение Вирсунгова протока, хронический алкоголизм,нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.
Классификация.
Клинико-морфологические формы:
1. Хронический холецистопанкреатит.
2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
3. Индуративный панкреатит.
4. Псевдотуморозный панкреатит.
5. Калькулезный панкреатит.
6. Псевдокистозный панкреатит.
Осложнения:
1. Кисты поджелудочной железы.
2. Стеноз Вирсунгова протока.
3. Тромбоз селезеночной вены.
4. Портальная гипертензия.
5. Сахарный диабет.