Изготовление виниров прямым методом в клинике терапевтической стоматологии

URL

Изначально винирами осуществляли коррекцию фронтальных зубов, позжеих стали применять вплоть до второго премоляра.
Виниры можно изготавливать как на интактные зубы, так и на зубы,вылеченные по поводу осложненного кариеса.
Большинство виниров изготавливают в области фронтальных зубов, поэтомусохранение контактных пунктов на зубе или их моделирование на винирезависит от клинической ситуации и является одним из важнейших этаповв реставрационной технике.
При моделировании контактных пунктов нельзя допускать «приклеивания»к соседнему зубу, чтобы тем самым не нарушать его физиологическуюподвижность. Это негативное явление удается избегать, если использоватьпрозрачные тонкие полихлорвиниловые матрицы или апроксимальные поверхностисоседних зубов обрабатывать («смазать») нитью с воском в соответствиис рекомендациями президента эстетической ассоциации стоматологовСША, профессора Нормана Фейгенбаума (1998).
При выборе основного цвета материала, из которого будет изготовленвинир, мы рекомендуем простую, используемую многими клиницистамиметодику: на подлежащий реставрации зуб накладывают прозрачную матрицу,наносят на нее немного предполагаемого материала и полимеризуют,затем сравнивают с эмалью рядом стоящих неповрежденных зубов.
Считается, что в идеале у зуба, а следовательно у винира, должнобыть 3 цветовых оттенка: «шейка - тело - край зуба».
Это отличие в цвете достигается не только механическим подборомтрех различных цветов, но и индивидуально подобранной толщиной слоевматериала.
Следует подчеркнуть, что толщина винира, изготовленного прямым методом,отличается от толщины винира, изготовленного в зуботехнической лаборатории.На страницах журнала «Клиническая стоматология» Рудольф Айкман (1997)приводит цифры минимально допустимой толщины винира, изготовленноголабораторным способом: в пришеечной области приблизительно 0,5 мм,в центральной части - 1,0 мм, по режущему краю - 1,3-1,5 мм.
Несмотря на то что автор говорит о минимально допустимых величинах,многие практики берут их за аксиому, да еще переносят на прямойметод, что совершенно недопустимо.
Толщина винира, изготовленного прямым методом, во многом определяетсястепенью выраженности изменения цвета зуба, т.е. чем зуб темнее,тем толще должен быть винир. Следовательно, глубину препарированиятвердых тканей зуба определяет врач индивидуально у каждого пациента.

Показания к изготовлению виниров
Как мы уже говорили, обычно виниры используют для коррекции цветаи формы зуба.
1.Так называемые тетрациклиновые зубы.
2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушениемтехнологии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет -после пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой пастой,в желтый - йодоформсодержащей пастой, а также изменение цвета можетнаступить после травмы зуба.
Следует подчеркнуть, что в принципе коронка зуба не должна изменятьокраску, если выполнять определенные правила во время эндодонтическихманипуляций и после них перед наложением постоянной пломбы.


3. Врожденные пороки зубов (т.н. гипоплазии).
4. Несовершенный амелогенез - следующая причина изменения цветазуба. По классификации, предложенной Н.М. Чупрыниной, различают4 формы несовершенного амелогенеза. Первая форма имеет абсолютныепоказания к изготовлению виниров. При этой форме эмаль сохранена,она только приобретает желтоватый или коричневатый цвет, поэтомуэту форму несовершенного амелогенеза часто путают с тетрациклиновымизубами.
5. Флюороз.
6.Эрозия эмали средней и тяжелой степени тяжести, т.е. когда эрозиязанимает половину вестибулярной поверхности зуба.
7. Клиновидные дефекты с обширным поражением твердых тканей не толькопо глубине, но и по площади.
8. Патологическая стираемость твердых тканей.
9. Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальнойи латеральной поверхности и захватывают значительные площади.


10. Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, послеснятия замков брекетов.
11. Скученное положение верхних центральных резцов. Аномалия формызубов. Поворот зуба по оси.
12. Коррекция диастем и трем.
Наконец, говоря о показаниях, следует помнить, что изготовлениевинира прямым методом значительно дешевле металлокерамической коронки.Преимущество винира, выполненного прямым методом, заключается такжеи в том, что в отличие от коронки его изготавливают в день обращенияв клинику, что удобно для пациента. Эту работу можно отнести к неотложнойпомощи в терапевтической стоматологии.
Выбор материала, из которого мы хотим изготовить винир, являетсяочень важным этапом работы. Предпочтение следует отдавать гибриднымкомпозиционным материалам, так как они меньше других подверженыистиранию, прекрасно полируются, наиболее цветостойкие и, как правило,обладают широким диапазоном цветовой гаммы. В своей работе мы использовалиматериалы Charisma (Kulzer) (рис. 1-3), Prodigy (Kerr) (рис. 4-6).Прекрасные результаты можно получить, используя микрофильные композиционныематериалы, а также получившие в последнее время широкое распространениекомпомеры, однако использовать их следует только в тех случаях,если мы не собираемся за счет винира удлинить зуб.
В настоящее время в клинике наиболее часто применяют две методикипрепарирования зубов под виниры. Какой методике следует отдать предпочтение,зависит от цели, которую мы хотим достигнуть. И здесь необходимоответить на очень важный вопрос - нужно ли будет «удлинять» зубпо режущему краю?
Если нет необходимости удлинять зуб, то обычно выбираем методику,по которой препарируем только вестибулярную поверхность коронкизуба.
После препарирования вестибулярная поверхность в идеале должна бытьслегка выпуклой, что во многом определяется величиной и толщинойсамого зуба. Если позволяет толщина, то мы формируем у режущегокрая небольшой ретенционный уступ.
В том случае, если необходимо удлинить коронку зуба, избираем методику,по которой препарируем вестибулярную поверхность с выходом на режущийкрай и дополнительно препарируем 1/3 оральной поверхности зуба.В этом случае моделирование винира лучше начинать с оральной поверхности.
Длялучшего эстетического восприятия при моделировании винира в областиаппроксимальных поверхностей можно использовать более светлые тонаматериала, возможно даже – прозрачный слой.
На этапе шлифовки аппроксимальных поверхностей необходимо пользоватьсяболее узкими штрипсами. Если мы хотим сохранить хороший контактныйпункт, работать ими следует только у шейки и в нижней трети зуба,всячески оберегая контактный пункт.
Анатомические особенности, характерные для каждой группы зубов,воссоздаем как непосредственно в момент моделировки, так и во времяфинишной обработки борами.
У женщин несколько закругляем углы фронтальной группы зубов, длямужчин оставляем более прямые углы. Учитывая тот факт, что твердыеткани зуба во время реставрации как бы «пересыхают», да еще дополнительноиспытывают стресс от обработки их кислотой, окончательную оценкусвоей работы лучше проводить через несколько дней, в течение которыхэстетические параметры нашей реставрации могут улучшиться.
И последнее. Пациента следует предупреждать о необходимости тщательнойежедневной гигиены полости рта, которая сохранит блеск поверхностивинира. Раз в полгода необходимо посещать стоматолога для возможнойкоррекции реставрации и профессиональной полировки поверхности винира.

Литература
1. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитнымиматериалами. Москва, 1997
2. Петрикас О.А. Комбинированный метод изготовления адгезивных облицовок// Клиническая стоматология, №1, 1998, с. 56-59
3. Современные щадящие методы исправления дефектов зубов и зубныхрядов. Часть 2. Новое в стоматологии, 1998
4. Р. Айкман Неметаллические реставрации из материала Artglass //Клиническая стоматология, №4, 1997, с. 44-51
5. Б. Виллерсхаузен-Ценхен, К.-П. Эрнст Виниры. Показания и ограничения// Клиническая стоматология. №2, 1999, с. 4-7