Косметология

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ

URL

Половая функция связана с наиболее интимной стороной жизни человека,поэтому выяснение ее представляет значительные трудности. Оно требуетот врача большого такта, умения не задеть чувство стыдливости женщиныи вызвать ее доверие.
Беседа должна обязательно протекать с глазу на глаз без присутствияв кабинете другого врача, медицинской сестры или санитарки. Дажемуж, находящийся за дверью кабинета, иногда оказывает тормозящеевлияние на больную.
Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения половой функции,например отсутствия полового удовлетворения, то последующий сборанамнестических сведений, как показывают наши наблюдения, не представляетзначительных затруднений. Сам факт обращения к врачу с этими жалобамиговорит о том, что больная заранее настроилась на беседу с сексопатологоми в той или иной степени преодолела чувство смущения. Однако и вэтих случаях желательно предупредить больную, что врач вынужденкоснуться интимной стороны ее жизни, и, получив ее согласие, междупрочим заметить, что содержание беседы никогда не станет чьим-либодостоянием** (В нашей консультации прием у сексопатолога анонимный.)". Предварительно можно предложить больной заполнить "Анкетудля оценки состояния сексуальной функции женщины", разработаннуюГ. С. Васильченко, И. Л. Ботневой, А. Нохуровым (1976). Она помогаетбольной настроиться на беседу с врачом и облегчает врачу первичнуюориентацию в состоянии пациентки.
Беседа обычно начинается с выяснения жалоб больной, анамнеза жизни,а также семейного и гинекологического анамнеза, затем выявленияхарактерологических особенностей психотравмирующих переживаний.После этого переходят к сексологическому анамнезу. Объем получаемыхсведений зависит от характера жалоб больной. Так, при жалобах напоявившееся за последние годы резкое усиление полового влеченияне расспрашивают о подробностях протекания полового акта, существенныхпри обследовании больной с аноргазмией.
У всех больных с сексуальными нарушениями желательно выяснить характерпервых половых переживаний, проявлений полового любопытства, сексуальныхигр и контактов в детском возрасте- характер первых сведений о различияхполов и половой жизни- источники информации и реакцию на нее- сексуальноевоспитание требуется предъявления документов, направлений. Фамилиязаменяется псевдонимом, который больная себе выбирает. Это гарантируетконфиденциальность. Воспитание в семье (строгое или свободное).Могут быть и такие вопросы: появлялся ли интерес к мальчикам? былоли чувство влюбленности (в каком возрасте?)- встречи с мальчиками,поцелуи, ласки эротического характера? петтинг? какова была реакцияна них? мечтала ли о замужестве, семье, детях? испытывала ли влечениек ласке, нежности? было ли влечение к половому акту? когда оно появилось?бывали ли , эротические сновидения?` время их появления, частота,содержание (ухаживание, ласки, половой акт)-? сопровождались лиони оргазмом? оказывают ли возбуждающее действие рассказы и кинофильмыэротического содержания, вид обнаженного мужского или женского тела,половых органов мужчины? было ли когда-нибудь желание их разглядывать?имеются ли четкие эрогенные зоны, какие? могла ли когда-либо самау себя вызвать оргазм, например, при подмывании или девочкой присжатии бедер? не могла или не пыталась его вызвать? пробовала лизаниматься самовозбуждением (онанизмом)?
В случае замужества выясняются взаимоотношения супругов, наличиечувства влюбленности, уважения, духовного контакта, бытовые условия(спят ли одни в комнате?), динамика ритма половой жизни: началасьли она в браке или до брака? что побудило начать ее до брака? какпротекала дефлорация (болезненность, кровотечение) ? поведение партнерапри дефлорации? реакция на дефлорацию? через сколько минут или секунду мужа возникает семяизвержение, если супруги живут половой жизнью2-3 раза в неделю и если фрикции совершаются без пауз, непрерывно?длится ли акт когда-либо 5-10 мин или дольше? возникал ли оргазмво время полового акта? когда возник впервые? при каких обстоятельствах?с чем можно связывать его первое появление (большей длительностьюакта, изменением позы, изменением психологической атмосферы и т.п.)? характерные особенности оргазма (скорость наступления, тип,самые короткие интервалы между двумя оргазмами и т. п.)? частотаполовых актов в неделю, как часто они сопровождаются оргазмом? самочувствиепосле половой близости? как воспринимается половой акт, не сопровождающийсяоргазмом (приятен, безразличен или тягостен)? возникает ли состояниефрустрации? удовлетворенность половой жизнью? потребность в половойжизни и как переносится половое воздержание? половая возбудимостьв разные периоды менструального цикла? поведение мужа непосредственнопосле полового акта?
Помимо этих общих сведений, в случае аноргазмии выясняются особенностипротекания полового акта (при наличии в прошлом нескольких партнеров- с каждым из них): длительность, психоэротическая настроенностьперед половым актом, эротическая подготовка к половому акту (проявлениянежности, ласки тела, молочных желез, области клитора), длительностьи интенсивность этой подготовки и реакция на нее? увлажняются липоловые органы к началу полового акта? какова интенсивность фрикций?проводилась ли дополнительная мануальная стимуляция клитора во времяфрикций? какие позы применялись при половой близости и какие изних были более приятны? каково поведение по отношению к мужу: ласковали с ним, ищет ли половой близости или уклоняется от нее под различнымипредлогами? не симулирует ли оргазм? какие проявления сексуальныхотношений больная и ее муж считают приемлемыми с моральной или иныхточек зрения? чего, по мнению больной, ей недостает для того, чтобыполовая жизнь стала гармоничной? методы предохранения от беременностии их влияние на половую жизнь?
В случае мастурбации выясняются обстоятельства возникновения, способосуществления, частота актов, характеристика оргазма, сила влеченияк онанизму, отношение к нему (индифферентное, угрызения совести,представления о страшных последствиях).
Обследование больных с перверсиями проводится по общим принципам,принятым в психиатрии. При этом уделяется внимание обстоятельствамвозникновения перверсии и ее проявлениям, а также характерологическимособенностям личности. В случае гомосексуализма, кроме того, желательновыяснить течение беременности у матери больной: не предпринималисьли попытки ее прерывания? не подвергалась ли мать во время беременностилучевому воздействию? не принимала ли гормональные препараты илинейролептические средства (особенно на IV-VI месяце беременности)?Выясняется также: кто из родителей был ведущим в семье `(лидером)?отношение к отцу и матери? количество братьев и сестер? предпочтениемальчишеским или женским играм и занятиям? мужским или женским профессиям?любовь к женским нарядам и украшениям, косметике, мужской одежде?половая жизнь с мужчинами, если таковая была, и реакция на нее?появление гомосексуальной направленности полового влечения и еепроявления? частота и форма гомосексуальных контактов? при какихобстоятельствах впервые возник оргазм? играет ли роль "мужа"или "жены" в случае возникновения гомосексуальной пары?ощущает ли себя мужчиной или женщиной? считает ли гомосексуализмпротивоестественным и хотела ли бы лечиться?


После беседы переходят к соматическому обследованию. У всех больныхс сексуальными нарушениями обращают внимание на телосложение (отношениеширины бедер к ширине плеч), выраженность вторичных половых признаков,наличие явлений маскулинизма. Выясняют состояние внутренних органов,неврологический статус. Детальное неврологическое обследование,исследование глазного дна, обзорный снимок черепа, электроэнцефалографияособенно важны в случае гиперсексуальности, а также гомосексуальнойнаправленности полового влечения или при подозрении на фригидность,являющихся следствием церебрального заболевания.
Все женщины с жалобами на сексуальные нарушения подлежат гинекологическомуобследованию. Выясняются: состояние наружных половых органов, слизистойоболочки влагалища, шейки матки, положение матки, ее величина иконсистенция, связочный аппарат, состояние придатков, а также болезненностьих при исследовании. Кроме того, важно отметить тип растительностина лобке, развитость наружных половых органов (малых губ, клитора),расстояние от клитора до входа во влагалище, ширину и глубину влагалищаот входа до шейки матки и от входа до дна заднего свода, сократимостьпросвета влагалища при напряжении мышц промежности (степень сжатияпальцев врача, введенных во влагалище), наличие рубцовых измененийв области клитора, влагалища и промежности, состояние мышц тазовогодна. Исследуется чувствительность на прикосновение клитора, малыхгуб, наружной трети влагалища и глубоких его отделов. В случае аноргазмиижелательно, чтобы врач, лечащий больную, выявил характеристику основныхэрогенных зон, т. е. эротическую чувствительность половых органов.Она во многом зависит от общей психоэротической настроенности женщиныи поэтому, естественно, трудно определяется в условиях врачебногообследования. Однако даже и в этих условиях в известной мере о нейможно получить достаточно четкое представление.
Перед проведением такого обследования женщине разъясняют, что посколькуу нее отсутствует половое удовлетворение, обычного гинекологическогообследования недостаточно - врачу важно выявить ее специфическуючувствительнсть, т. е. прикосновение к каким участкам половых органовможет вызвать у нее эротические ощущения и что в случае их возникновенияне следует это скрывать. Выяснить все это можно, если женщина согласнаи готова соответствующим образом себя настроить. Обследование проводитсялишь при ее согласии.


Обстановка обследования и фиксации внимания женщины на своих ощущенияхиногда могут тормозить эротическую реакцию, поэтому обследованиежелательно повторить, если сразу не удалось выявить эрогенные зоны.
Обследование удобнее производить при надетых на пальцы резиновыхнапальчниках, смазанных вазелином. Выявляются адекватные для женщиныстимулирующие воздействия на область клитора, зону S и задний сводвлагалища. Возможно также применение прибора для электромассажас целью обнаружения эротической реактивности. Эти исследования имеютзначение как для выявления причин аноргазмии, так и для более целенаправленногохарактера рекомендаций по взаимной адаптации супружеской пары.
При аноргазмии, гиперсексуальности и гомосексуализме большое значениеимеет гормональное обследование женщины. Методика его описываетсяв руководствах по эндокринологии и гинекологии. Мы же остановимсялишь на некоторых сторонах обследования, имеющих существенное практическоезначение.
Как указывалось, гипоталамус -гипофиз - периферические эндокринныежелезы образуют единую функциональную систему с обратной связью.Поэтому один и тот же симптом эндокринного нарушения может иметьразличное происхождение. Например, повышенное содержание в кровитестостерона может быть следствием как первичного поражения яичникови надпочечников, так и гипофиза, вырабатывающего соответствующийрилизинг-фактор, усиливающий выработку гормона железой. При сбореанамнестических сведений об эндокринной функции выясняется времяпоявления первой менструаций - менархе. По данным ряда авторов,она чаще всего приходит в возрасте от 12 до 14 лет независимо отгеографических и климатических условий, а также расовой принадлежности.Запаздывающее начало менструаций (после 15 лет) наблюдается призадержке полового созревания, ранее (до 10 лет) - при преждевременномполовом созревании. Отсутствие менструаций (без циклических ежемесячныхболей) чаще всего свидетельствует о генитальном инфантилизме, нерегулярностьменструального цикла в первые годы после менархе - о нарушении деятельностиглубоких структур мозга, а в детородном возрасте - о нарушении функциияичников. Многократная беременность говорит в пользу сохранностиих функции.
О половом развитии в пубертатном возрасте можно судить по степенивыраженности вторичных половых признаков. Так, пышные вьющиеся волосына лобке с горизонтальной верхней линией наблюдаются при хорошейгормональной насыщенности, слабое или отсутствующее оволосение лобка- при гормональной недостаточности, оволосение по мужскому типуговорит в пользу гиперандрогении. О ней же свидетельствует и увеличениев размерах клитора. При выраженной эстрогенной недостаточности большиеи малые губы слабо пигментированы, тургор их низкий, слизистая оболочкавульвы и влагалища бледная, атрофичная, влагалище узкое, нерастяжимое,своды уплощены, пигментация (ореол)`| сосков бледная, диаметр ихменее 5 см.
Отношение роста женщины к высоте ее ноги (трохантерный индекс) всреднем равен 1,97-2,0. Симптомы гиподинамизма в сочетании с пониженнымтрохантерным индексом характерны для гипофункции половых желез,в сочетании с повышенным индексом -для первичного поражения гипофиза.
Для выявления гормональной функции яичников можно пользоваться методомгистологического исследования влагалищных мазков. Мазки берет гинекологна 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26-й день менструального цикла, т.е. каждые 3 дня, начиная с 5-го дня менструального цикла. Результатыанализов позволяют судить о степени насыщенности эстрогенами в разныефазы менструального цикла по соотношению незрелых (базальных) изрелых (поверхностных) эпителиальных клеток.

Для суждения о гормональной функции может быть также ^исследованашеечная слизь. У женщин с нормальным менструальным циклом в первойфазе - фолликулиновой при кристаллизации шеечной слизи наблюдаетсявыраженный феномен "листа папоротника". Во второй фазецикла, во время расцвета желтого тела, этот феномен не выявляется.Удается обнаружить лишь аморфные глыбки. При резком дефиците эстрогенов,например в период менопаузы, наблюдается отрицательный феномен "листапапоротника".
С гормональной функцией гипофиза и яичников тесно связан процессовуляции. Для суждения об этом процессе много ценного может датьизмерение ректальной температуры, которое следует проводить в течениене менее двух менструальных циклов по 5 мин ежедневно утром, невставая с постели, до опорожнения кишечника и мочевого пузыря одними тем же медицинским термометром. На основании полученных данныхвычерчивают график изменения температуры (базальная температура).Данные цитологического исследования влагалищных мазков, шеечнойслизи, а также наблюдение за ректальной тепературой взаимно дополняют.
Наличие у женщин мужских половых гормонов - андрогенов - может бытьустановлено путем исследования крови. Кроме того, об их уровне можносудить по содержанию 17-кетостероидов в моче. Для этого проводятлабораторное исследование суточной порции мочи. В норме (суммарно)у женщины в моче содержится 16,4-18 мг (у мужчины 6,6-23,4) 17-кетостероидови 4,8 мг 17-оксикортикостероидов. Содержание эстрогенов в суточномколичестве мочи у женщины составляет в фазе овуляции 32,12±2,42мкг, в лютеиновой фазе- 27,3±1,2 и постменопаузе - 8,9±1,1 мгк.Для выявления гонадотропной функции гипофиза с помощью радиоиммунологическихметодов определяют содержание в крови его гормонов: фолликулостимулирующего(ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и пролактина.