Неврология и невропатология-брахиалгии

Боль в руке – частая жалоба, с которой обращаются пациентык врачам разных специальностей. Разнообразие причин, вызывающихболевые ощущения в верхней конечности, предопределяет сложностьих диагностики и лечения. Главная особенность брахиалгическогосиндрома в целом заключается в том, что он в большинстве случаевклинически неотделим от алгических синдромов в шее и плече. Этоможет быть обусловлено несколькими причинами. Прежде всего, этиболевые феномены могут быть проявлениями одного заболевания. Виных случаях патологический процесс (в частности, в области шеи)часто ведет к формированию болевых и других проявлений в областиплеча и верхней конечности. Брахиалгию в целом может вызвать процесс,локализованный в любой точке – от спинного мозга до дистальныхотделов конечностей. Голова, шея, плечевые суставы и верхние конечностивесьма подвижны и являются составнымиэлементами сложноорганизованной согласованной системы, обеспечивающейразнообразные формы моторной деятельности. Патологические процессы,связанные с каждой из ее составляющих, вызывают участие и клиническоезвучание соответственно других. Возможно, с этим обстоятельствомсвязан тот факт, что среди всех форм регионарных мышечных болейшейно-плечевая локализация является самой распространенной в популяции(30,3%).

Рис. 1. Хлыстовая травма.

Хлыстовая травма чаще возникает при автомобильных авариях. Приударе сзади происходит внезапное переразгибание шеи с последующимрезким сгибанием. При лобовом столкновении - внезапное сгибаниешеи с последующим разгибанием. При этом виде травмы шеи страдаютмышцы, связки, спинномозговые корешки, симпатический ствол, межпозвоночныесуставы и диски.

Рис.2. Схема плечевого сплетения.

Другой особенностью болевых синдромов в верхнейконечности является частое сопровождение боли разнообразными вегетативными,сосудистыми и трофическими нарушениями. Это связано с некоторымианатомо-физиологическими особенностями области верхнего плечевогопояса: мягкие ткани (нервы, кровеносные сосуды, мышцы, связкии суставные капсулы) часто сдавливаются в узких пространствахэтой зоны. При этом патологические процессы, вызывающие боль,могут быть связаны с местными факторами или обусловлены отдаленнымиили отраженными, иррадиирующими причинами. Местные изменения могутограничиваться суставом, его капсулой или ближайшими сухожилиями,мышцами и нервами. При отдаленных процессах боль может иррадиироватьпо ходу сосудисто-нервных пучков. Отраженная боль является итогомпатологической импульсации из других мышечно-суставных зон, органовгрудной и верхних отделов брюшной полостей.

Типы брахиалгийФеноменология болевых ощущений в конечностяххарактеризуется многообразием. Можно выделить несколько типовболи:1. Радикулоалгии – кинжально-острая боль,приступообразная, стреляющая, распространяется по всему дерматомуот проксимальных до дистальных отделов. При этом наблюдаются основныепризнаки корешкового поражения: парестезии и нарушения чувствительностив зоне иннервации корешка, снижение мышечной силы и гипорефлексия.
2. Невралгии – боль при поражении стволанерва ноющая, изредка режущая, относительно продолжительная, уменьшаетсяв покое, усиливается при движении, напряжении и пальпации нерва.
3. Миалгии – боль глубинная, усиливаетсяпри давлении и растяжении мышц, часто локализуется в отдельныхзонах, постоянная.
4. Дизестезии – боль в виде жжения, покалывания,поверхностная, различной продолжительности, локализуется на кожеболее дистально, усиливается при активных движениях.
Брахиалгические синдромы характеризуются чрезвычайныммногообразием этиологических факторов. Среди наиболее частых причин– вертеброгенная патология и травматические повреждения. Другойгруппой, которую следуют отнести к частой патологии, являетсямиофасциальный болевой синдром. Несмотря на существующую самостоятельностьсвязи брахиалгий с каждым из перечисленных факторов, на практикеочень часты случаи разнообразного их сочетания, когда у одногобольного трудно установить причинно-следственные взаимоотношениямежду ними.

Вертеброгенные и посттравматические брахиалгииБрахиалгии – нередкий симптом различныхневрологических осложнений шейного остеохондроза.Они могут наблюдаться в картине компрессионных синдромов в видерадикулопатий. Основными причинами шейных радикулопатий могутбыть грыжа межпозвоночного диска и остеофиты. При этом клинически,как правило, обнаруживается поражение одного корешка.
Радикулопатии в руке могут быть проявлениемспинальной (чаще экстрамедуллярной) опухоли. Однако приэтом чаще выявляются симптомы поражения нескольких спинномозговыхкорешков.
Боль в руке, обусловленная корешковым поражением,может наблюдаться при так называемой хлыстовой травме(рис. 1). При этом наряду с корешковым наблюдается повреждениемышц и связок, межпозвоночных суставов и дисков. Для этой травмыхарактерны головные боли, боли в шее и плечах, головокружения,ограничение движений головы. Указанные симптомы появляются в первыенесколько часов или суток после травмы и нередко в виде остаточныхявлений беспокоят многие годы.

Рис.3. Запястный канал. Расположенпод удерживателем сгибателей, между бугорками ладьевидной и большоймногоугольной костью с одной стороны, гороховидной костью и крючковиднойкостью – с другой.

От редакции

Рис.4. Кожная иннервация кисти.

Рис. 5. Кисть при поражении срединного нерва. При складываниипальцев в кулак, I-II и, в меньшей степени, III пальцы не сгибаются.

Рис. 6. Вид кисти при поражении срединного нерва - “обезьяньялапа”. Большой палец располагается в одной плоскости с остальнымии вплотную прилегает к указательному пальцу. Кроме того, он сильноразогнут. Мышцы тенара атрофируются, ладонь уплощается.

Рис.7. Кисть при поражении локтевого нерва. Из-за преобладанияфункции разгибателей происходит чрезмерное разгибание основныхи сгибание концевых фаланг. Развивается типичная “когтистая кисть”.Когтистое положение выражено больше всего в IV-V пальцах.

ы

Рис.8. Вид свисающей кисти при поражении лучевого нерва. Больнойне может разогнуть кисть и пальцы вследствие паралича мышц-разгибателей.

Боль в верхней конечности может бытьсвязана и с поражением плечевого сплетения (рис.2). Наиболее частые причины плексопатий – травма, опухолевые образованияили последствия лучевой терапии. Клиническая картина зависит отвовлечения верхней или нижней порции плечевого сплетения. В первомслучае развивается картина синдрома Дюшенна–Эрба: слабость, атрофиии нарушения чувствительности в проксимальном отделе плеча. Вовтором – клиника синдрома Дежерин–Клюмпке: парез кисти и пальцев,гипестезия по внутренней поверхности предплечья. При любом вариантеплечевой плексопатии двигательные и чувствительные расстройствачасто сопровождают боли в руке. При травматическом происхождении брахиалгий самфеномен боли нередко связан с отрывом спинномозгового корешка.В этих случаях возникает резкая, острая, неподдающаяся лечениюболь, которая носит режущий жгучий характер и, как правило, распространяетсяпо ходу соответствующего корешка.

Рефлекторные нейродистрофические и нейроваскулярныесиндромыОдной из самых частых причин болей в верхнейконечности являются брахиалгии в картине шейных рефлекторных нейродистрофическихи нейроваскулярных синдромов. Во всех этих вариантах источникомболевой импульсации являются рецепторы фиброзного кольца позвоночногодиска, задней продольной связки, капсул суставов и т.д. При этомсобственно болевые ощущения имеют несколько закономерностей: ноющийхарактер, иррадиация в затылок, плечо, предплечье и кисть, усилениеболей при движениях в шее или длительном позном напряжении.
Вышеперечисленные формы брахиалгий могут наблюдатьсяв картине нескольких синдромов. При существующем многообразиинейроваскулярных, нейрорефлекторных и нейродистрофических синдромов,сопровождающихся болями в верхней конечности, в клинической практикенаиболее часто встречаются лишь некоторые из них.Плечелопаточный периартроз ("замороженноеплечо"). Основные проявления этого синдрома связаны с первичнымиизменениями в позвоночнике при остеохондрозе, которые приводятк нейродистрофическим расстройствам в тканях плечевого сустава.Однако в ряде случаев сходную картину может давать адгезивныйкапсулит, когда "замороженное плечо" формируется на фоне хроническогофиброзного воспаления капсулы плечевого сустава. Клинические проявлениязаключаются в основном в боли и ограничении движений в плечевомсуставе. Болевые ощущения в основном локализуются в области плечевогосустава, однако могут иррадиировать в шею, плечо и лопатку. Ограничениедвижений в плечевом суставе связано с развитием приводящей контрактурымягких тканей плеча, возникающей в результате длительного перенапряженияразличных мышц, связок и фасций. На начальных стадиях заболеванияограничение движений обусловлено болью, вызывающей в свою очередьповышение тонуса приводящих мышц. На следующих этапах в патологическийпроцесс включаются дистрофические изменения в периартикулярныхтканях. При этом активные движения резко ограничены, тогда какобъем пассивных движений, особенно во фронтальной плоскости, несколькобольше. Течение плечелопаточного периартроза часто заканчиваетсяизлечением в течение нескольких месяцев. Терапевтические мероприятиявключают применение анальгетиков, различных вариантов новокаиновыхблокад, акупунктуры, а также активное физиотерапевтическое лечение.Нередко картина плечелопаточного периартроза возникает в сочетаниис отеком и вегетативно-трофическими изменениями в области кистии лучезапястного сустава. Эти расстройства встречаются значительнореже, однако протекают они значительно тяжелее. Описанный симптомокомплексназывают синдром плечо–кисть (Педжета–Шреттера).Болевой синдром возникает в начале заболевания, и достаточно быстроформируются вегетативные и трофические изменения: кисть становитсяприпухшей, болезненной при пальпации, синюшной, горячей. Болевойсиндром может регрессировать на фоне развивающихся дистрофическихизменений в связочном и костном аппарате.
Боль в верхней конечности может быть одним изпроявлений синдрома передней лестничной мышцы (скаленус – синдром,синдром Наффцигера) или синдрома малой грудной мышцы (пекталгическийсиндром). В обоих случаях клиническая картина обусловлена рефлекторнымимышечно-тоническими нарушениями в лестничной или малой грудноймышцах и связанным с ними сдавлением плечевого сплетения и подключичнойартерии. Основные проявления – боль и отечность в руке, позжеприсоединяются гипалгезия и слабость в ульнарно расположенныхобразованиях кисти и предплечья. Характерны разнообразныечувствительные нарушения (онемения и парестезии), слабость в локтевомотделе кисти, вегетативно-трофические расстройства (бледность,акроцианоз, потливость кистей, трофические изменения кожи, ногтей).При этом нередко при пальпации малой грудной и передней лестничноймышц удается выявить активные триггерные точки с характерной иррадиациейболи в грудь, плечо, кисть, лопатку.
Интенсивная боль в плече является характернымсимптомом невралгической амиотрофии (синдром Персонейджа–Тернера).Заболевание чаще развивается остро вслед за перенесенной инфекцией,после вакцинации или введения сыворотки. Первым симптомом, какправило, является острая боль, а спустя несколько дней развиваютсявялые парезы мышц плечевого пояса. Одним из характерных феноменовневралгической амиотрофии является частота билатерального поражениямышц плеча, реже предплечья и высокий темп развития амиотрофий.В целом прогноз заболевания благоприятный – возможен полный регрессв течение нескольких месяцев.

Миофасциальные болевые синдромыСледует отметить, что в происхождении брахиалгийвесьма часто участвуют миофасциальные болевые феномены. При этомта или иная локализация боли имеет четкую закономерность формированиязоны отраженной боли с наличием активных триггеров в определенныхмышцах. Наиболее часто при брахиалгиях активные триггерные точкирасположены в следующих мышцах: лестничные, надостная, подостная,клювовидно-плечевая, двуглавая, плечевая, трехглавая, разгибателизапястья и пальцев кисти, супинатор, длинная ладонная мышца. Впроисхождении миофасциальных болей в области плечевого пояса имеютзначение те же факторы, что и для миофасциальной боли в целом:позное перенапряжение, длительная иммобилизация и сдавление мышц,переохлаждение, а также травматические повреждения и растяжениемышц.

Туннельные синдромыКомпрессионно-ишемические невропатии (туннельныесиндромы) являются одной из наиболее частых причин болей в верхнейконечности. Компрессия нерва с развитием ишемических нарушенийчаще возникает в местах естественных морфологических образованийв виде отверстий, каналов или туннелей, в местах изгибов нервныхстволов. В происхождении туннельных невропатий могут приниматьучастие разнообразные факторы. Основными причинами некоторых изних являются профессиональные особенности или привычные позы.В некоторых случаях может иметь значение длительная иммобилизация(например, при переломах или фиксации рук во время операционноговмешательства). Частой причиной туннельных невропатий являютсяэндокринные нарушения (гипотиреоз, акромегалия, климакс), приеморальных контрацептивов, метаболические расстройства при сахарномдиабете, алкоголизме.
Клинические проявления компрессионно-ишемическихневропатий складываются из сенсорных, моторных, вегетативных итрофических нарушений и зависятне только от механической травматизации нерва окружающими тканями.Во многом эти расстройства обусловлены ишемией и венозным застоем,развивающимся отеком тканей. Поэтому как собственно болевые, таки вегетативные и трофические феномены имеют сложный генез и связаныс целым рядом патогенетических механизмов.
В диагностике туннельных невропатий принципиальноезначение имеют анализ характера и локализации, распространенияболи, распределение чувствительных и двигательных нарушений. Важныспециальные диагностические приемы. Например, тест Тинеля – возникновениеболезненных парестезий в зоне иннервации исследуемого нерва приперкуссии места его возможного повреждения. Вторым важным приемомявляется тест Фалена – пассивное сгибание или разгибание лучезапястногосустава усиливает парестезии и боль при синдроме запястного канала.Диагностическое значение может иметь и применение новокаингидрокортизоновойинъекции в зону компрессии нерва. При туннельных невропатиях этимеры, как правило, приносят существенное облегчение болей.
Существует некоторые виды туннельных невропатий,для которых боли в руке являются характерными. Это прежде всегоотносится к синдрому запястного канала – наиболеечастому варианту туннельных синдромов на верхней конечности (рис.3). Типичны жалобы больных на ночные боли в кистях и онеменияпальцев рук (чаще 1, 2 и 3-го), носящие периодический характер(рис. 4). При неблагоприятном течении эти явления приобретаютпостоянный характер. В самых тяжелых случаях развиваются гипотрофиятенара, слабость отводящих большой палец мышц.
Причиной интенсивной боли в руке нередко служитхроническая, бытовая или спортивная травма. Примером тому – пронаторныйсиндром, возникающий у лиц некоторых профессий (при пользованииотверткой, выжимании белья), при длительном позном перенапряженииили давлении на ладонную поверхность верхней трети плеча ("параличмедового месяца"). Сдавление срединного нерва в области круглогопронатора сопровождается резкой болью в предплечье, иррадиирующейв пальцы, а также чувствительными расстройствами (на рис. 5,6 показаны кисти рук при параличе срединного нерва – прим. ред.).
Боль является основным проявлением и локтевойневропатии. Компрессия локтевого нерва может осуществлятьсяна нескольких уровнях: на уровне локтевого сустава в кубитальномканале и в месте выхода из него, а также в ложе Гийона. Наиболееранним признаком невропатии являются парестезии, боль и зуд полоктевому краю кисти и пальцев. По мере развития заболевания возникаютслабость и амиотрофии мышц гипотенара и межкостных мышц с формированием"когтистой кисти" (рис. 7).
Частым феноменом брахиалгий является невропатиялучевого нерва. Наиболее характерным является его поражениев области локтевого сустава. Травмирование лучевого нерва в этойзоне с формированием эпикондилита ("теннисный локоть") обычновозникает в результате перенапряжения мышц-разгибателей кистии супинаторов предплечья. Первым симптомом служит боль в латеральномнадмыщелке, которая носит острый характер. При повторной травматизацииболь становится постоянной. В случаях поражения поверхностнойветви лучевого нерва в локтевом суставе боли возникают в локтевойобласти и предплечье, характерны ноющие боли покоя. При этом парестезиии чувствительные расстройства отсутствуют. Это так называемаяалгическая форма туннельного синдрома лучевого нерва. (На рис.8 показана кисть руки при параличе лучевого нерва – прим. ред.)

Комплексный регионарный болевой синдромНаиболее яркими болевые ощущения в верхней конечности встречаютсяв картине комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).КРБС представляет собой симптомокомплекс, полиэтиологичный посвоей сути. Основными клиническими феноменами КРБС являются: больжгучая, ноющая или ломящая, сочетающаяся с разнообразными чувствительнымирасстройствами (гипестезия, гиперпатия, аллодиния)- вегетативно-трофическиерасстройства – отек, изменение окраски кожных покровов, локальнаягипертермия, нарушения потоотделения, изменения роста волос иногтей, остеопороз- двигательные нарушения. Отмечается чрезвычайноеразнообразие этиологических факторов, которые предположительномогут служить причиной КРБС: травмы центральной и периферическойнервной системы, переломы и растяжения, воспалительные заболеваниясуставов, туннельные невропатии, дегенеративныеи аутоиммунные заболевания нервной системы, инсульты, инфарктымиокарда. Несмотря на многообразие причин, вызывающих этот симптомокомплекс,во всех случаях формирование алгических и вегетативно-трофическихнарушений при нем имеет свои закономерности. Во-первых, отставленностьего развития по отношению к действию повреждающего воздействия– КРБС развивается всегда спустя несколько дней или недель и,как правило, в пределах одной конечности. Во-вторых, для клиникиэтого заболевания обязательно наличиеярких вегетативных и трофических нарушений. В течении КРБС частоудается определить некоторую стадийность. Острая стадия характеризуетсяпоявлением болей жгучего ломящего характера с различными чувствительнымифеноменами. Выделяют дистрофическую стадию с развитием выраженныхвегетативных и трофических расстройств: кожа приобретает синюшныйоттенок, становится горячей на ощупь, наблюдается гипергидроз,повышение мышечного тонуса, оживление сухожильных рефлексов, развиваетсяпоражение суставов с ограничением движений в них. На поздней атрофическойстадии отмечается, как правило, стихание болей, окраска кожи ставитсябледной, развиваются гипотрофии, снижение кожной температуры,изменение роста волос и ногтей, депигментация, выраженный остеопороз.Каждая стадия может длиться несколько месяцев. При отсутствиилечения заболевание нередко ведет к инвалидизации. Лечение КРБСпроводят с учетом анализа возможных этиологических факторов, центральныхи периферических механизмов, принимающих участие в его формировании.Наряду с применением различных анальгетических средств и местныхблокад с успехом могут быть использованы антиконвульсанты, антидепрессанты,блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы. В некоторыхслучаях показаны диуретики, венотонические и другие симптоматические средства. При этом необходима мобилизацияпораженной конечности и применение различных нефармакологическихметодов лечения: акупунктура, различные методы физиотерапии, гипербарическаяоксигенация.

Артрогенные брахиалгииОдной из причин стойких болей в верхнейконечности может быть поражение суставов. Боль в кисти и предплечьечасто сопровождает ревматоидный артрит, остеоартрозы, системнуюкрасную волчанку, дерматомиозит. Характерны боли в дистальныхотделах верхней конечности идля псориатического артрита, хронической подагры, синдрома Рейтера.Во всех случаях для исключения поражения суставов необходимо какклиническое исследование суставов (припухлость, изменение конфигурации,болезненная пальпация, локальное изменение температуры, щелчкипри движении), так и дополнительное лабораторное, рентгенологическоеисследование.
Боль в руке может быть симптомом и нейрогеннойартропатии (сустав Шарко). Развитие нейрогенных артропатий связываютс нарушением глубокой болевой чувствительности или проприцепции,приводящим к утрате нормальных защитных рефлексов, оберегающихсуставы от травм (особенно повторных) и околосуставных переломов.Существует множество патологических состояний, благоприятствующихразвитию нейрогенной артропатии: дегенеративные заболевания позвоночникас компрессией нервных корешков, опухоли и повреждения периферическихнервов и спинного мозга, аномалия Арнольда–Киари, семейно-наследственныеневропатии (болезнь Шарко–Мари–Тута, наследственная сенсорнаяневропатия, болезнь Дежерина–Сотта, синдром Райли–Дея), нарушенияболевой чувствительности, обусловленные применением индометацина,внутрисуставным введением кортикостероидов, злоупотреблением алкоголя.Подобные причины болей в руке могут наблюдаться в картине артропатийпри сахарном диабете, спинной сухотке и сирингомиелии. При сирингомиелиинейроостеоартропатии встречаются у 20% больных, существуют и безболевыеформы. В целом для сирингомиелии характерны боли в том числе вруке, которые возникают уже на ранних стадиях заболевания, носятспонтанный характер и бывают односторонними. При этом болевомусиндрому сопутствуют чувствительные расстройства, которые присирингомиелии носят сегментарно-диссоциированный характер. Именночувствительные расстройства (аналгезия) обусловливают частотутравм, особенно ожоговых, и способствуют развитию нейродистрофическихизменений, столь характерных для сирингомиелии.

Брахиалгии при полинейропатияхБоль в руке может встречаться и при различныхформах полинейропатии. Боли при этом в целом зависят от тяжестии остроты основного заболевания. Наиболее характерен болевой синдромпри таком редком заболевании, как наследственные сенсорно-вегетативныеполиневропатии. Алгические проявления носят молниеносный и спонтанныйхарактер, им сопутствуют чувствительные расстройства и нередкобезболезненные, прогрессирующие, длительно незаживающие глубокиеязвы стоп. Все симптомы на руках бывают выражены в меньшей степени.При диабетической невропатии боли чаще встречаются в картине дистальнойсимметричной полиневропатии. Однако это более характерно для нижнихконечностей. При сахарном диабете поражение нервной системы можетнаблюдаться в виде изолированных множественных невропатий. В этихслучаях при поражении периферических нервов на верхней конечностивозможно развитие болевого синдрома в руке. При этом характери распределение болей имеют закономерности локтевой или срединнойневропатии.
Боль в руке – сложный полиэтиологический клиническийфеномен. Среди основных причин болей в руке существенно преобладаютневрологические заболевания различной природы – травмы, вертеброгенныезаболевания с различными нейрорефлекторными и нейроваскулярнымирасстройствами, метаболические и иммунные нарушения, инфекционныеи другие факторы. Для адекватной диагностики и соответственноэффективного лечения важны как клинические аспекты диагностики,так и использование дополнительных параклинических методов исследования.Исследование анамнеза должно содержать сведения о возможных предшествующихзаболеванию событиях (травмы, перенесенные инфекции и другие заболевания,введение сывороток, вакцинации, длительные позные нагрузки и иммобилизациии т.д.), выявление возможных сопутствующих соматических и другихзаболеваний. Необходим тщательный анализ с неврологических позицийсобственно болевого синдрома: его характер, распределение болей,распространение, выявление возможных триггерных точек, анализпровоцирующих факторов и т.д. Не меньшее значение имеет использованиедополнительных методов исследования: рентгенография позвоночника,суставов, КТ и МРТ, электрофизиологические методы (электромиографияи вызванные потенциалы). В некоторых случаях диагностике помогути лабораторные методы исследования.