Клинические проявления герпетической инфекции у беременных

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности?
Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболееопасны для плода и новорожденного?
Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетическойинфекции у новорожденных?

Частота распространенности вируса простого герпеса (ВПГ) средибеременных в США составляет 22-36%, в Европе — 14-19%. За периодс 1966 по 1993 год частота случаев герпеса у новорожденных такжевозросла с 2,4 до 28,2 случаев на 100 тыс. новорожденных [19].В России распространенность ВПГ среди популяции увеличилась впериод с 1993 по 1997 год с 8,5 до 14,1 случаев на 100 тыс. населения[5]. Однако истинная частота врожденного герпеса и герпеса новорожденныхостается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуютправила обязательной регистрации герпетической инфекции [17].

Герпетическая инфекция может протекать атипично, латентно, чтопредставляет большие трудности для своевременного ее распознаванияи является причиной диагностических ошибок.

Общепринятые бактериологические и микробиологические исследованияне всегда позволяют выявить возбудителя в острой фазе заболевания,и нередко болезнь принимает хроническое течение, а женщины становятсяносителями вирусной инфекции. Специфическая локализация ВПГ приводитк хроническим воспалительным процессам (эндометриту, цервициту,вульвовагиниту), а во время беременности – к поражению плаценты,плода и невынашиванию [2, 3, 7].

трансплацентарно, трансцервикально или восходящим путем изинфицированного родового канала и гениталий;
трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам.Инфицирование новорожденного может происходить:
в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинскимперсоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемическогорежима, через молоко) [1, 9].

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременностиобычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольнымвыкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременностиможет привести к развитию клинически манифестирующего герпесау новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений(поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства[2, 4, 7, 10].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояниеплода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных води оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждениюплаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбрионаи плода, к развитию локальных или генерализованных поражений,а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническимипроявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки,нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормональногобаланса. Указанные причины могут приводить к ранним и позднимвыкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам,антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода,развитию врожденных форм инфекции у новорожденных [6, 8, 11].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностьюи формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностьювируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери,так и плода [6].

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности,развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезнуюопасность в любом триместре беременности представляют генерализованныеформы ГИ у женщин и первичная инфекция во время родов.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременнойпервичной герпетической инфекции достигает 40-50%, тогда как прирецидивирующей – 5% [12, 15, 20]. Такое различие обусловлено тем,что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительностьвыделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитноедействие оказывают специфические антитела, пассивно передающиесяноворожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетическойинфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицированиеплода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующейгерпетической инфекции. При массивной вирусемии создаются благоприятныеусловия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Герпетические инфекцииу беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний,определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии,акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденцияк увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпесаи способностью ГИ, при определенных условиях, к эндемическомураспространению

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она можетбыть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивациилатентной герпетической инфекции и способствовать более частомурецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованнойинфекции. Основные функциональные системы оказываются в “режимепредельной загруженности” и не могут адекватно и надежно реагироватьна развитие инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическомпроцессе, по-видимому, принадлежит состоянию иммунологическойреактивности организма беременной.

По особенностям клинической картины течения заболевания выделяют:первичный (острый) и рецидивирующий (хронический) герпес [1].

Первичный генитальный герпес в типичных случаях начинается слокальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малыхполовых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии,уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационныйпериод, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высокпроцент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомоминфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявлятьсяв виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированныхвезикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню.После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участковбез существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда вобласти пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация[1, 6].

Больные с генитальным герпесом нередко жалуются на плохое общеесамочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу,субфебрильную температуру. Эти симптомы максимально выражены впродроме и в первые два дня после появления элементов поражений,и постепенно ослабевают в течение первой недели заболевания.

Средняя продолжительность активного выделения ВПГ из шейки маткии уретры — 5–6 дней от момента появления элементов поражения.В то же время следует иметь в виду, что выделение вируса можетпроисходить достаточно длительно и при отсутствии видимых измененийслизистой оболочки.

Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением.Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссииразличной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпесапроисходит после различного рода внешних воздействий или снижениязащитных сил организма.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна:от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений.

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминаетвариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чемпри первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы,более длительно протекает заживление [1, 5, 6].

Многолетнее течение генитального герпеса может обусловить возникновениестойких локальных изменений в виде гиперпигментации кожи и слизистыхоболочек. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиесязудом, чувством жжения, болями, наиболее тяжело переносятся больнымии нередко приводят к развитию невротических состояний. В зависимостиот локализации генитальной герпетической инфекции выделяют следующиеуровни герпетического поражения органов малого таза:

поражение наружных половых органов;
герпетические кольпиты, цервициты, уретриты, циститы;
герпетические эндометриты, сальпингоофориты.

Видео: Хламидиоз лечение. Как лечить хламидиоз у мужчин и женщин. Хламидиоз при беременности

Клинические проявления герпетических поражений внутренних половыхорганов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительнымипроцессами невирусной этиологии. Больные отмечают боль и чувствотяжести внизу живота и в крестце, умеренные серозные выделенияиз половых путей. Как первичный, так и рецидивирующий генитальныйгерпес могут сочетаться с другими видами герпетической инфекции.Однако первичная инфекция во время беременности представляет большуюугрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает рискдиссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетическойинфекции, характеризующаяся множественным поражением органов исистем организма.

Анализ наблюдений свидетельствует о том, что генерализованнаягерпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно вIII триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичнымзаражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходитпостепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половыеорганы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротамиинфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах,в полости рта, гортани, иногда на коже [1, 3].

От момента первичного заражения или peaктивации латентной герпетическойинфекции до генерализации проходит от одного-двух дней до неделии более. Такая вариабельность сопоставима с основными этапамипатогенеза ВПГ-инфекции: миграцией вируса, вирусемией различнойпродолжительности и интенсивности, поражением кожи или слизистойоболочки. Клиническая картина генерализованного герпеса характеризуетсябурным и полиморфным течением. Однако четко можно выделить выраженныесимптомы общей интоксикации: лихорадку, озноб, мышечные боли,общую слабость.

Почти всегда первой поражается печень. Развивающийся гепатит(в 80–90% случаев), по-видимому, характеризует классическое течениегенерализованного герпеса и требует внимательного отношения припроведении дифференциального диагноза с вирусными гепатитами,холециститом и поражением печени на фоне нефропатии. Редко выявляютсяклинические признаки миокардита, панкреатита, энцефалита, нефрита[13, 18, 21].

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременностисопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией,повышением уровня ферментов печени. При отсутствии специфическойтерапии летальность очень высока (до 70 – 85%).

Герпетическая инфекция у новорожденного может быть проявлениемкак внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра-и постнатального) инфицирования. В результате анте-, интра- илипостнатального инфицирования может развиться генерализованнаяили локальная форма заболевания, проявляющиеся симптомами пораженияЦНС, глаз, кожи, ротовой полости. Врожденная герпетическая инфекцияхарактеризуется широким полиморфизмом и выявляется при рождениилибо в первые 24 – 48 ч жизни новорожденного.

Инкубационный период герпетической инфекции, приобретенной новорожденнымво время или после родов, колеблется от 2 до 30 дней [1, 12].

кожи и слизистых оболочек;
центральной нервной системы (повышение внутричерепного давления,гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, двигательнаягиперреактивность, судорожный синдром);
органов дыхания (цианоз, одышка, пневмония);
печени (гепатоспленомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз,прогрессирующая гипербилирубинемия, врожденные пороки развитияпечени и желчевыводящих путей);
ДВС-синдромом (кровотечения).

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полостирта обычно проявляются на 10 – 11-е сутки после рождения и составляют20 – 30% всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных.При локализованной форме болезни имеются единичные или сгруппированныевезикулярные высыпания, располагающиеся чаще на коже лица и конечностей.Везикулы быстро вскрываются, и образуются мелкие эрозии. Кромевезикулярных повреждений, может быть пятнистая эритема. Иногданаблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Кожные проявления герпетической инфекции у новорожденных обычнопротекают благоприятно, однако в ряде случаев (до 20%) наблюдаютсяневрологические нарушения. При этом клинические признаки пораженияЦНС отчетливо выявляются в более поздние сроки. Поражения глазпроявляются кератоконъюнктивитом и хориоретинитом. Герпетическиепроявления инфекции в полости рта у недоношенных наблюдаются втри раза чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок. При этомв большинстве случаев характерным является поражение слизистойоболочки неба в виде участков поверхностного некроза эпителия,которые преимущественно локализуются на границе твердого и мягкогонеба, симметрично с обеих сторон, реже – на небных дужках. Инкубационныйпериод заболевания колеблется от 2 до 12 дней. У некоторых детейгерпес в полости рта может проявляться в более поздние сроки —от 10 до 30 дней [8, 19, 22].

Элементы поражения могут локализоваться также на слизистой оболочкедесен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко —на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Эрозии эпителизируютсяна слизистой оболочке полости рта на 4 – 8-й день от начала ихпоявления. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редкоимеет место субфебрильная температура.

Локализованные поражения ЦНС встречаются у 30 – 35% новорожденных,проявляются в основном в 15 – 17-дневном возрасте и характеризуютсяболее высокой летальностью – до 50 – 70%. Сочетание симптомовпоражения герпетической инфекцией ЦНС с локализованными формамиявляется неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекцияу недоношенных детей. Летальность достигает 80 – 95%. При этойформе заболевания выявляются повреждения практически в каждоморгане ребенка, однако наиболее выражены они в головном мозге,печени, легких, надпочечниках. Примерно у 60 – 70% детей генерализованнаяинфекция характеризуется поражением ЦНС.

При анализе клинической картины генерализованной герпетическойинфекции и локализованного поражения ЦНС у новорожденных необходимоучитывать тот факт, что 20% из них могут не иметь никаких признаковпоражения кожи, а это в значительной степени затрудняет диагностикузаболевания.

Таким образом, у беременных с герпетической инфекцией долженбыть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических илечебных мероприятий, направленных на исключение или уменьшениеслучаев возникновения врожденной внутриутробной инфекции, чтодолжно быть обязательным условием создания эффективной системыпрофилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература
1. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменныезаболевания гениталий. М.,1997. С. 515.
2. Кузьмин В. Н., Серов В. Н., Музыкантова В.С. Клинико-морфологическиеаспекты внутриутробной герпетической и цитомегаловирусной инфекции// АиГ Информ. 1998. № 2. С. 34-35.
3. Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова Т. Б., ИльенкоЛ. Н. Герпетическая инфекция в акушерстве и перинатологии. М., 1999.С. 27.
4. Минасянц В. М. Течение и исходы беременности на фоне вирусной,микоплазменной и хламидийной инфекций: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Л., 1991. С. 21.
5. Семенова Т. Б. Клинико-эпидемиологические особенностигенитального герпеса // ЗППП. 1995. №3. С. 8-11.
6. Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальныйгерпес // М., 1997. С. 221.
7. Цинзерлинг А. В., Выдумкина С. П. О частоте внутриутробныхинфекций, вызванных респираторными вирусами и Herpes simplex, ироли серологического исследования в их диагностике // Арх. Патологии.1982. Вып. 1. С. 24-29.
8. Brown Z. A., Beneditti J., Ashley R., Burchett S., BerryS. et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation toasymptomatic maternal infection at the time of labour // NEJM. 1991.324. P. 1247-52.
9. Arvin A.M. Relationship between maternal immunity to herpessimplex virus and the risk of neonatal herpesvirus infection //RID. 1991- 13: 953-956.
10. Dwyer D. E., Cunningham A. L. Herpes simplex virus infectionin pregnancy // Baillieres clinical Obstetrics and Gynecology. 1993Mar., 7(1). P. 75-105.
11. Henderson J. L., Weiner C. P. Congenital infection //Curr. Opin. Obstet, Gynecol. 1995. vol. 7, № 2. P. 130-134.
12. Jenkins M., Kohl S. New aspects of neonatal herpes. Infectiousdisease clinics of North America. 1992. № 6. P. 59-74.
13. Kaufman B., Gaundhi S. A., Louie E., Rizzi R., IlleiP. Herpes simplex virus hepatitis : case report and review // ClinicalInfections Diseases. 1997 Mar., № 24(3). Р. 334-338.
14. Mertz G. J. Epidemiology of genital herpes infections// Infect Dis Clin North. Am. 1993- № 7. Р. 825-839.
15. Mertz G. J., Benedetti J., Ashley R., Seike S.A., CoreyL. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes //Ann. Int. Med. 1992- № 116. Р. 197-202.
16. Nahmias A. J., Lee F. K., Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiologicaland -sociological patterns of herpes simplex virus infection inthe world // Scand. J. Infect. Dis. 1990- № 69. Р. 19-36.
17. Randolph A. G., Washington A. E., Prober C. H., Cesareandelivery for women presenting with genital herpes lesions // JAMA— 1993- 270. Р. 77-82.
18. Shornick J. K. Herpes gestations // Dermatologic Clinics1993 Jul.,11(3). Р. 527-533.
19. Whitly R. J. Neonatal herpes simplex virus infections// J. Med. Virol. Suppl. 1993, № 1. Р. 13-21.
20. Wood M. J., Conant M. Management Strategies in Herpes:HIV and herpesvirus infections. Worthing: PPS Europe // Ltd, 1995.Р. 25-37.
21. Yaziji H., Hill T., Pitman T. C., Cook C. R., SchrodtG. R. Gestational herpes simplex virus hepatitis // Southern MedicalJournal. 1997 Mar., № 90(3). Р. 347-351.
22. Young E. J., Chafizadeh E., Oliveira V. L., Genta R.M. Disseminated herpesvirus infection during pregnancy. // ClinicalInfections Diseases 1996 Jan., № 22(1). Р. 51-58.

Обратите внимание!

Наиболее серьезную опасность в любом триместре беременностипредставляют генерализованные формы ГИ у женщин и первичнаяинфекция во время родов
Внутриутробное инфицирование плода может происходить как припервичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции
Беременность может быть одним из естественных предрасполагающихфакторов реактивации латентной герпетической инфекции, так каксопровождается иммуносупрессией
Клинические проявления герпетических поражений внутреннихполовых органов не имеют специфических особенностей по сравнениюс воспалительными процессами невирусной этиологии
Первичная инфекция во время беременности представляет большуюугрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастаетриск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита,гепатита