Гематология-хроническая железодефицитная анемия

Анемия - уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всегопроявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови.В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состоянийи талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитовв единице объема крови [1].

Хроническая железодефицитная анемия (ХЖДА) - клинико-гематологическийсиндром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствиедефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией [2]. Основнымипричинами ХЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемомпищи - мяса и рыбы. Разберем основные моменты проблемы: обменжелеза, диагностика ХЖДА, вопросы лечения и профилактики.

Обмен железа

У взрослого мужчины весом 70 кг содержится 4 г железа: в гемегемоглобина эритроцитов содержится 2500 мг, в запасах (ткани ипаренхиматозные органы) - 1000 мг (у женщин около 300 мг), в миоглобинеи дыхательных ферментах - 300 мг, в плазму поступают из разрушающихсястареющих эритроцитов и уходят для формирования эритрона 20 мгежедневно, всасываются в кишечнике и теряются ежедневно 1-2 мг[3]. Железо в пище представлено железом гема и различными железосодержащимисолями и комплексами [4]. В растительной пище это металлопротеины,растворимое железо и различные хелаты, уменьшающие его всасывание.В мясной пище не гемовое железо представлено ферритином гемосидериноми цитратом железа. Комплексы железа с белком и углеводами обрабатываютсякислым содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки и высвобождаютжелезо в виде его солей.

Основная масса железа пищи представлена как его закись (трехвалентноежелезо), и любая соль окисного двухвалентного железа на воздухеспонтанно окисляется до закиси. В сильно кислой среде закись железарастворима, при ощелачивании желудочного содержимого (рН более2) она превращается в нерастворимые полигидроксиды. В двенадцатиперстнойи тощей кишке происходит максимальное всасывание закиси (трехвалентного)железа в виде хелатов - они удерживают его в растворимой форме- аскорбат, цитрат и другие органические кислоты и аминокислоты.Окись железа всасывается лучше закиси. Железо в просвете кишкинаходится в форме закиси (трехвалентного железа), связанной схелатами. Оно связывается с муцином и остается в растворимой формепри ощелачивании среды.

Белки, связывающие железо, выявлены на мембране ворсинок тонкойкишки. Они представлены полипептидами интегрина. Другой белок- мобилферрин - образует комплексы с интегрином, которые "складируют"железо в цитоплазме энтероцита для последующего транспорта в кровоток.

Двухвалентное железо лучше, чем трехвалентное, всасывается изпросвета кишки, так как при существующем рН оно остается растворимым.Мобилферрин, белок с молекулярной массой 56 кДа, переносит железовнутри клетки. Свойства этого белка очень близки описанному белкукальретикулину. Мультиполипептидный комплекс мобилферрина молекулярноймассой 520 кДа известен как параферритин. Он связывает трехвалентноежелезо, соединенное с мобилферрином, и флавинмонооксигеназу иВ2-микроглобулин с помощью никотинамидадениндинуклеотид фосфатаи переводит закисное трехвалентное железо в окисное двухвалентное.

Видео: Сорокина КВ - Хроническая железодефицитная анемия 1

Железо гема всасывается из мяса более эффективно, чем неорганическоежелезо пищи и по другому механизму. Поэтому ХЖДА реже встречаетсяв странах, где мясо существенно представлено в рационе. Продуктыдеградации глобина способствуют всасыванию железа из гема гемоглобинаи миоглобина. Хелаты, уменьшающие всасывание неорганического железаиз пищи, не влияют на всасывание гемового железа. Гем проникаетв клетку кишечника как интактный металлопорфирин. Гем-оксигеназарасщепляет порфириновое кольцо, высвобождая железо. Оно связываетсяс мобилферрином и параферритином, который действует как ферриредуктаза.Конечным продуктом этой реакции является вновь образованный комплексгема с белком. Через энтероциты железо, связанное с трансферрином,поступает в кровоток.

У позвоночных транспорт железа от места всасывания, храненияи утилизации обеспечивается гликопротеином плазмы - трансферрином.Он связывает железо прочно, но обратимо. Трансферрин связываетсяс клетками через собственные рецепторы на их мембране. Железов клетках хранится в виде ферритина. У мужчин содержание железаравно 55 мг/кг веса, у женщин - 45 мг/кг веса. Трансферрин связываетсяс клетками при помощи рецепторов к нему, расположенных на мембранахвсех клеток, кроме зрелых эритроцитов. Для клинических целей уровеньтрансферрина в плазме выражается в количестве железа, котороеон может связать - это так называемая общая железосвязывающаяспособность плазмы. Уровень железа в плазме около 18 мкмоль/литр,а общая железосвязывающая способность 56 мкм/л, то есть трансферриннасыщен железом на 30%. При полном насыщении трансферрина в плазменачинает определяться низкомолекулярное железо- оно откладываетсяв печени и поджелудочной железе, вызывая их повреждение. Эритроцитыциркулируют 120 дней, постепенно разрушаясь и возвращая железогема в запасы и трансферрин. Физиологические потери железа приходятсяна потерю через желудочно-кишечный тракт (не более 2 мл крови- не более 2 мг железа за сутки по определению с радиоактивнымхромом), на менструации у женщин (около 30-40 мл в сутки), наодну беременность, роды и лактацию - 800 мг (Идельсон Л.И., [1],стр. 3-21). Таким образом, из пищи всасывается 1-1,5 мг железав сутки, что при полном здоровье обеспечивает потребности взрослогочеловека.

Диагноз

Лабораторные признаки

Перед исследованием обмена железа обязательно исключение приемапрепаратов железа на 7-10 дней. Нормальные показатели краснойкрови (с пределами отклонений в полторы сигмы) для жителей СССРпо Соколову В.В. и Грибовой И.А., 1972, [1]: эритроциты у мужчин4,6 млн в микролитре (пределы 4-5,1), у женщин - 4,2 млн (3,7-4,7)-гемоглобин у мужчин 148 г/л (132-164), у женщин - 130 г/л (115-145),ретикулоциты 0,7% (0,2-1,2). Perkins [5] приводит свои данныеза 1998 г.: эритроциты у мужчин 4,5-5,9 млн в мкл, у женщин -4,5-5,1- гемоглобин у мужчин 140-175 г/л, у женщин - 123-153 г/л,ретикулоциты 0,5-2,5%, средний объем эритроцита (MCV) 80-96 fL(фенталитр - один кубический микролитр), среднее содержание гемоглобинав эритроците (МСН) 27,5-33,2 пикограмм (пг), средняя концентрациягемоглобина в эритроцитах (МСНС) 334-355 г/л, гематокрит (VPRC)у мужчин 0,47, у женщин - 0,42- содержание железа в сывороткеу мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин - 12-25. Wharton [6] приводитсредние показатели обмена железа у подростков обоего пола 12-15лет: насыщение трансферрина 14%, ферритин сыворотки 12 мкг/л,протопорфирин эритроцитов 70 мкг/дл эритроцитов). Средний гемоглобин(с учетом двух сигм) у мальчиков 120 г/л и у девочек 115. Железодефицитнойанемией признается состояние, при котором фиксируются не менеедвух вышеперечисленных показателей обмена железа при уровне гемоглобинаменее 115 г/л. Итак, выявление микроцитарной гипохромной анемиипри микроскопии мазка периферической крови при низком содержаниижелеза и ферритина в сыворотке крови служат надежными диагностическимипризнаками хронической железодефицитной анемии.

Клинические проявления

Мышечная слабость, нарушения вкуса и обоняния - желание естьнеобычную пищу (мел, штукатурку, глину, бумагу, сырые овощи, лед,сухие крупы др.), вдыхать обычно неприятные запахи (бензин, керосин,лаки и краски, влажный пепел табака и др.), появление "заед" вуглах рта, тусклый цвет волос и их "сечение", затруднение приглотании твердой и жидкой пищи, эпизоды недержания мочи - вотнабор жалоб, с которыми появляется женщина средних лет. Далеевыясняется, что менструальный цикл нарушен - выявляется гиперполименоррея,нередки геморроидальные кровотечения. В анамнезе упоминаются несколькоабортов и повторные роды с кровопотерей. При осмотре видны дистрофическиеизменения ногтей - они в форме ложек - койлонихии. Кожа и слизистыеоболочки бледны. При длительной анемии у детей обнаруживаютсядефекты иммунитета (частые простудные заболевания, гнойно-воспалительныеизменения кожи и т.д.), расстройства памяти, нарушения интеллекта.У взрослых, особенно часто у пожилых, - кардиопатии с недостаточностьюкровообращения.

Причина хронической железодефицитной анемии почти всегда - кровопотери,и желудочно-кишечный тракт занимает здесь первое место. Общееправило - анемия у мужчин всегда плохо, всегда опасно! Анемияу женщин - менее тревожно. Гинекологические кровопотери, обычнообильные и затянутые менструации - вторая по частоте причина малокровия,а у женщин - первая. В целях диагностики принято исследовать весьпищеварительный тракт, проводить осмотр полости рта, языка (телеангиоэктазии- болезнь Рандю-Ослера). Если в патогенез анемии вовлечен кишечник,то диагноз устанавливается только с помощью селективной ангиографиимезентериальных артерий). Проводится фиброскопия и биопсия слизистойоболочки пищевода (дивертикулы, рефлюкс-эзофагит, опухоли), желудка(язвы, полипы, опухоли, сосудистые аномалии), кишечника (дивертикулы- известен дивертикул Миккеля вблизи Трейцевой связки, воспалительныепроцессы, сосудистые поражения, опухоли, отсутствие части кишечникаили желудка вследствие операций, "слепые" петли и карманы посленеудачных резекций кишки). Пальцевое исследование прямой кишки- обязательная манипуляция по протоколу исследования больных анемиями.Столь же обязательны поиски кровососущих паразитов или их яицв фекалиях. К редким причинам дефицита железа относятся изолированныйлегочный сидероз (аутоиммунный васкулт с кровотечением в легочнуюткань) и механический гемолиз с потерей железа с мочей (гемосидерин)при оперативных хирургических дефектах протезирования клапановсердца. Кровотечения в замкнутые полости также случаются редко,например, при эндометриозе с расположением циклически кровоточащегоэндометрия в брюшной полости. Наиболее частая причина анемии укрепких рабочих - мужчин - геморроидальные кровотечения, о сутикоторых нередко впервые докладывает больному врач. У мальчиков-подростковнеожиданной находкой случаются постбульбарные кровоточащие язвыдвенадцатиперстной кишки.

Еще одна причина малокровия - проявление дефицита железа у девушек-подростков,когда реализуются сразу несколько причин: недополучение, вследствиенедостатка железа у матери, быстрый рост и появление менструаций.Это - хлороз, "бледная немочь". Быстро и хорошо лечится пероральнымприемом железа.

Лечение

Основные положения: хроническая железодефицитная анемия

1) никогда не требуется переливаний эритроцитов;

2) практически никогда не нужно парентеральное введение железа(внтуримышечно и внутривенно);

3) нет необходимости ничего добавлять к препаратам железа внутрь- ни витаминов в инъекциях, ни соляной кислоты, ни глюкозы внутривенно,ни "стимуляторов кроветворения", ни пищевых добавок;

Видео: Центр АНЕМИЯ - СТОП! Врач-гематолог Виноградова М

4) лечение проводится только длительным приемом препаратов двухвалентногожелеза внутрь в умеренных дозах, причем существенный прирост гемоглобина,в отличие от улучшения самочувствия, будет не скорым - через 4-6недель

Обычно назначается любой препарат двухвалентного железа - чащеэто сульфат железа - лучше его пролонгированная лекарственнаяформа, в средней лечебной дозе на несколько месяцев, затем дозаснижается ло минимальной еще на несколько месяцев, а затем (еслипричина малокровия не устранена), продолжается прием поддерживающейминимальной дозы в течение недели ежемесячно многие годы. Так,эта практика хорошо оправдала себя при лечении тардиферроном женщинс хронической постгеморрагической железодефицитной анемией вследствиемноголетней гиперполименорреи - одна таблетка утром и вечером6 месяцев без перерыва, затем одна таблетка в день еще 6 месяцев,затем несколько лет каждый день в течение недели в дни месячных.Это дисциплинирует пациенток, не дает забыть сроки приема препаратаи обеспечивает нагрузку железом при появлении затянутых обильныхмесячных в период климакса. Бессмысленным анахронизмом являетсяопределение уровня гемоглобина до и после месячных.

Видео: Сорокина КВ - Хроническая железодефицитная анемия 2

При агастральной (гастрэктомия по поводу опухоли) анемии хорошийэффект дает прием минимальной дозы препарата постоянно много лети введение витамина В12 по 200 гамм в день внутримышечно четыренедели подряд каждый год пожизненно.

Беременным с дефицитом железа и малокровием (небольшое снижениеуровня гемоглобина и числа эритроцитов физиологично вследствиеумеренной гидремии и не требует лечения) назначается средняя дозасульфата железа внутрь до родов и в период кормления грудью, еслиу ребенка не возникнет диаррея, что обычно случается редко.

Практика срочной госпитализации таких беременных женщин в отделенияпатологии беременности, назначения переливаний эритроцитов, плазмы,железа в инъекциях, витаминов, глюкозы - порочна. Она грозит инфицированиемженщин гепатитами, изоиммунизацией компонентами крови, аллергическимиреакциями, ненужными затратами, психологической дизадаптациейбеременных.

Профилактика железодефицитных анемий сводится к полноценномупитанию с потреблением животных белков, мяса, рыбы, контролю завозможными заболеваниями, о которых сказано выше. Показатель благосостояниягосударства - причины железодефицитных анемий: у богатых она носитпостгеморрагический характер, а у бедных - алиментарный.

Литература

1. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Москва., "Медицина".1985.
2. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. Москва., "Ньюдиамед",1998, с. 37.
3. Conrad М.Е. Iron Overloading Disorders and Iron Regulation.Seminars in Hematology. W.B. Saunders Company. 1998, v 35, n1,1-4.
4. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. and Latour L.F. IronAbsorption and Cellular Transport: The Mobilferrin ParaferritinParadigm. Seminars in Hematology. W.B. Saunders. 1998, 35, 1,13-26.
5. Perkins Sherrie L. Normal blood and bone marrow values in humans.In Wintrobe`s Clinical Hematology. eds Lee G.R., Foerster J.,Lukens J., Paraskevas F., Greer J.P., Rodgers G.M. 10-th ed. l998,v 2, p 2738-41, Williams &Wilkins.
6. Wharton B.A. Iron Deficiency in Children: Detection and Prevention.Review. British Journal of Haematology 1999, 106, 270-280.