Акушерство и гинекология- особенности функционирования щитовидной железы во время беременности

В последнее время много внимания уделяется проблеме сочетаниязаболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин и беременности и,как следствие, ее влиянию на состояние здоровья детского населения.

По мнению экспертов ВОЗ, самой распространенной причиной умственнойотсталости является недостаточность йода в организме. В настоящеевремя этому факту придается огромное значение. Профилактическиемероприятия способны без больших затрат в короткие сроки значительнооздоровить население и практически ликвидировать йоддефицитныезаболевания.

Заболевания ЩЖ с нарушением ее функции у женщин вызывают снижениефертильности, изменения нормального менструального цикла. Беременностьи роды у этих женщин характеризуются высокой частотой осложнений:ранним токсикозом, гестозом (54,5%), хронической внутриутробнойгипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности(35,2%), преждевременными родами (18,2%), угрозой прерывания беременности.

У новорожденных от матерей с патологией ЩЖ возможно развитиеперинатальной энцефалопатии, анемии, внутриутробной гипотрофии,наиболее часто происходит поражение центральной нервной системы(ЦНС) - гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения иэндокринной системы - врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз.

В данной статье будут рассмотрены вопросы физиологической адаптацииЩЖ к беременности и адаптации ее в условиях йоддефицита- сочетаниябеременности с йоддефицитными заболеваниями, диффузным токсическимзобом, гипотиреозом, аутоиммунным тиреоидитом и раком ЩЖ.

Физиологическая адаптация ЩЖ к беременности и адаптация в условияхйоддефицита

На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидныхгормонов является необходимым условием гармоничного функционированияцелого организма. Они оказывают “калоригенное” действие, влияютна половое развитие, менструальную функцию, овуляцию, различныеметаболические процессы, рост и дифференцировку тканей, стимулируютсинтез белка.

ЩЖ играет важную роль в сложных процессах внутриутробного развития:участвует в реализации компенсаторно-приспособительных реакцийплода при изменении условий окружающей среды- гормоны ЩЖ оказываютвлияние на рост и процессы оссификации, формирование ЦНС плода.

Видео: Прививки во время беременности

Фетоплацентарный барьер является относительно непроницаемым длягормонов ЩЖ и тиреотропного гормона (ТТГ) матери, что ставит фетальнуюгипофизано-тиреоидную систему в автономное положение. Но доказан,по крайней мере, частичный перенос через плаценту гормонов материнскойЩЖ, которые наиболее значимы на ранних стадиях эмбриогенеза. Именнодисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности приписываетсяведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей.Кроме того, активность фетальной железы целиком зависит от поступленияйода из материнского организма. Йод, антитела к тканям ЩЖ, тиреостатики,пропранолол без труда проникают через плаценту. Сама плацентавырабатывает тиролиберин. Но вопросы функционирования плацентыв настоящее время еще изучены недостаточно.

Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационногопериода. Они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержаниябеременности на ранних сроках.

Активация ЩЖ беременной обусловлена тремя независимыми факторами,отражающими физиологическую адаптацию ЩЖ к беременности:

1. Под влиянием эстрогенов в I триместре происходит повышениеуровня тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к временномуснижению свободной гормональной фракции в крови - относительнойгипотироксинемии в 33% случаев, т.е. снижается Т4/ТСГ. По механизму“обратной связи” увеличивается выработка ТТГ, что приводит, всвою очередь, к восстановлению концентрации свободных гормонов.Примерно у каждой третьей женщины концентрация свободного тироксина(свТ4) при этом находится на нижней границе нормы или даже нижев условиях йоддефицита.

2. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вырабатываемыйво время беременности, непосредственно стимулирует ЩЖ женщины.ХГЧ действует как слабый ТТГ, поскольку по своему строению близокк нему. ХГЧ вызывает незначительное повышение свТ4 и приводитк снижению в плазме ТТГ в I триместре беременности. После этогосодержание ТТГ прогрессивно увеличивается и к родам в среднемудваивается по сравнению с первоначальными значениями. НарастаниеТТГ происходит обычно в рамках нормативных значений (<4 мЕд/л).Подобная динамика наблюдается более чем у 80% беременных.

Однако в 20% случаев уровень ТТГ может транзиторно снижатьсядо нижней границы нормы (<0,2 мЕд/л), что свидетельствует оподавлении гипофизарно-тиреоидной системы. Кроме того, примернов 10% случаев с субнормальным уровнем ТТГ, т.е. у 1 - 2% всехбеременных, уровень свТ4 может превышать нормативные значения,способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности.Этот синдром транзиторного тиреотоксикоза часто ассоциируетсяс неукротимой рвотой беременных.

У большинства здоровых женщин стимулирующий эффект ХГЧ на ЩЖостается минимальным, непродолжительным, без клинически значимыхпоследствий. Однако следует помнить об индивидуальных различияхв структуре ХГЧ, сродстве к рецепторам.

Необходимо иметь в виду несколько ситуаций, когда уровень ХГЧможет повышаться: при беременности, пузырном заносе и хориокарциноме.По данным Poertl и соавт. (1998), из 85 беременных снижение уровняТТГ имеют 28%, а тиреотоксикоз возникает лишь у 1%, что можнообъяснить либо повышенным уровнем ТСГ, либо повышенной экскрециеййода. В то же время при снижении уровня ТТГ при пузырном заносе(в 47% случаев) и хориокарциноме (в 67% случаев) тиреотоксикозразвивается в 1/3 случаев.

3. Преимущественная секреция трийодтиронина (Т3). У трети женщинсоотношение Т3/Т4 превышает 0,025 на фоне беременности.

4. Изменение концентрации тиреоглобулина (ТГ). У трети беременныхуже в I триместре уровень ТГ превышает норму. После этого сывороточныйТГ продолжает прогрессивно нарастать и к моменту родоразрешения2/3 женщин имеют повышенный уровень ТГ в крови. Установлено, чтоприрост ТГ в сыворотке крови представляет собой прогностическийфактор формирования зоба во время беременности.

5. До конца не изучен вопрос о возможной дейодирующей активностиплаценты (повышение плацентарного дейодирования Т4). Увеличениепотребности в тиреоидных гормонах, наблюдающееся во время беременности,может быть связано отчасти с ускорением периферического метаболизматироксина или с трансплацентарным переносом материнских тиреоидныхгормонов.

Среди особенностей функционирования ЩЖ плода следует выделитьследующее: у плода в амниотической жидкости очень много реверсивногоТ3 (rТ3) вследствие повышенной его продукции- резко снижено депонированиеколлоида, в связи с чем возникает высокая чувствительность к блокирующемуэффекту йода.

Обеспечение йодом плода происходит исключительно за счет материнскогоорганизма. Поэтому количество потребляемого йода играет важнуюроль во время беременности. У женщин без предшествующей тиреоиднойпатологии отмечается, главным образом, снижение йодной обеспеченности.На фоне беременности существуют дополнительные потери йода засчет усиления его почечного клиренса, затрат на фетоплацентарныйкомплекс, обеспечивая таким образом продукцию тиреоидных гормоновплода. Дефицит йода вызывает гиперплазию и гипертрофию клетокЩЖ матери и плода, что является компенсаторной реакцией, направленнойна поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме.

Исследования, проведенные D. Glinoer в условиях бельгийской популяции,показали, что даже умеренное снижение поступления йода (50 - 75мкг/сут при норме не менее 150 мкг) у беременных приводит к снижениюконцентрации свТ4 в крови и повышению секреции ТТГ.

Гестационный тиреотоксикоз - ГТТ (гестационная временная гипертироксинемия- ГВГ)

Видео: Берменность и аллергия, насморк во время цветения

Понятие ГТТ было введено D. Glinoer и, по его данным, он отмечаетсяу 2-3% всех беременных. Для него характерно снижение ТТГ и повышениесвТ4. Уровень ХГЧ превышает 100.000 u/L (ед/л). Клинически этосопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности.Для этого состояния характерен спонтанный регресс в течение 2мес. Кроме того, ГТТ не ухудшает прогноз беременности, и в послеродовомпериоде не развивается ДТЗ.

Понятие ГВГ было введено S. Tanaka. При определении тиреоиднойфункции в ходе скрининга беременных женщин с помощью радиоиммуноанализаобразцов высохшей крови было отмечено, что ГВГ развивается в 0,3%случаев, и обнаружено, что у беременных женщин с ГВГ концентрациясвТ4 коррелировала с уровнями ХГЧ. При этом уровни Т4 и ХГЧ былидостоверно выше, а ТТГ - ниже, чем у женщин без ГВГ. Таким образом,полагают, что ГВГ развивается на фоне повышения уровней циркулирующегоХГЧ.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) и беременность

ДТЗ встречается реже, чем ГТТ - 2 случая на 1000 беременностей.И если гестационный тиреотоксикоз - ситуация для плода неопасная,то ДТЗ - опасен, вызывая нарушения в течение беременности, повышаяриск рождения мертвого ребенка, наступление преждевременных родовили развитие преэклампсии. Риск для плода увеличивается в 2 разапри хорошем лечении матери и в 9 раз при плохом (Glinoer, 1998).

К счастью, тяжесть тиреотоксикоза ослабляется вследствие положительноговлияния самой беременности. Известно, что беременность оказываетиммуносупрессивное действие ДТЗ, приводя в некоторых случаях кнеполной и временной ремиссии, что позволяет иногда отменить терапиюв последние месяцы беременности. Отмечается также повышение уровняТСГ, снижение поступления йода (Glinoer, 1998), повышенные потериего и переход к плоду через фетоплацентарный барьер.

Тиреотоксикоз плода можно заподозрить при сроке беременностиболее 22 нед, когда частота сердечных сокращений плода превышает160 уд/мин.

Нелеченый тиреотоксикоз повышает риск рождения плода с малоймассой тела (small for gestational agе, SGA), основными факторамириска при этом являются:

1) тиреотоксикоз более 30 нед беременности;

2) продолжительность тиреотоксикоза у матери более 10 лет;

3) заболевание тиреотоксикозом в возрасте до 20 лет;

4) повышенный титр антител к рецептору ТТГ.

Во II триместре ослабляется тяжесть тиреотоксикоза, но остаетсяпроблема влияния на плод. Может начаться продукция тиреостимулирующихантител (TSH Ab) самим плодом.

В связи с этим было рекомендовано определять эти антитела в кровиматери в динамике на протяжении 6 мес (D. Glinoer, 1998). Нарастаниеих титра после 20-й недели беременности является прогностическинеблагоприятным фактором для плода: у ребенка возможно развитиев дальнейшем краниостеноза, гидроцефалии, синдрома тяжелого неонатальноготиреотоксикоза.

Для диагностики ДТЗ плода при выявлении высоких концентрацийтиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител в крови матери возможноопределение концентрации этих антител в крови матери возможноопределение концентрации этих антител, а также тиреоидных гормоновс помощью хордоцентеза в эмбриональной пупочной венозной крови.

Ликвидация тиреотоксикоза во время беременности необходима. Присочетании ДТЗ и беременности еще до начала 80-х годов проводилилечение тиреотоксикоза. Но нашей задачей является не излечениеДТЗ у матери именно во время беременности, а предотвращение возникновенияу плода ДТЗ, аномалий развития и неблагоприятного исхода родовдля матери. В связи с этим мы не используем схему “блокируй изамещай”, а ведем женщину на минимальных дозах тиреостатиков,используя только схему “блокируй” для удержания уровня тиреоидныхгормонов на верхней границе нормы (D. Glinoer, 1998).

Терапия радиоактивным йодом противопоказана во время беременности,а хирургическое лечение показано в исключительных случаях приневозможности медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии,очень большом зобе, сочетании со злокачественным процессом в ЩЖили при необходимости использования больших доз тионамидов дляподдержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнениясубтотальной резекции ЩЖ является II триместр беременности.

Если во время вскармливания грудью необходимо лечение, то назначаютнизкие дозы тионамидов (до 150 мг пропилтиоурацила) в связи свозможностью поступления тиреостатиков с грудным молоком к ребенку.

Гипотиреоз и беременность

При нелеченном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно,и случай беременности и рождения здорового ребенка у нелеченойбольной с гипотиреозом описывается как казуистика. Для пониманияэтих данных еще раз напомним, что ранние стадии эмбриогенеза до6 — 8-й недели беременности протекают под контролем материнскихтиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможнани гестация, ни вообще развитие эмбриона. В то же время, еслигипотиреоз не грубый, и до 6 - 8-й недели к плоду поступает хотябы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем ЩЖплода уже начинает функционировать самостоятельно.

Balen A. и Kurtz A. отмечают, что если беременность наступила,то, за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети рождаютсяздоровыми, хотя в возрасте до 7 лет у них регистрируется болеенизкий интеллект. Разумеется, если имеется дефицит йода, то великавероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальнойсфере будущего ребенка.

Видео: Salutmed.ru 3Д - 4Д УЗИ

Субклинический гипотиреоз (ТТГ в пределах 4,01 < ТТГ <10 mU/1, по данным D.A. Kontras) регистрируется у 5% популяцииЕвропы и 2% беременных в США (R. Klein и соавт., 1991). Это состояниевстречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточнымпоступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.

По данным Zograbyan и соавт., из осложнений у матери с декомпенсированнымгипотиреозом в 31,5% случаев развивается артериальная гипертензия.Эти цифры уменьшаются до 20%, если мы достигаем эутиреоза после20-й недели. У женщин с компенсированным гипотиреозом при первомпосещении врача гипертензию отмечают в 5,7% случаев. Возможныеосложнения у плода при декомпенсированном гипотиреозе - это порокиразвития, преждевременные роды, невынашивание.

Возможна пренатальная диагностика гипотиреоза плода. При подозрениина развитие зоба у плода рекомендуется колориметрическая допплерографияобласти шеи плода. За последние 15 лет после введения массовогоскрининга новорожденных на неонатальный гипотиреоз состояние ЩЖноворожденных стало предметом пристального внимания. Сразу послерождения уровень свободного Т4 у детей соответствует норме, Т3снижен (вследствие незрелости системы дейодирования), ТТГ сразуже после родов нормальный, но повышается в первые 24 ч жизни.В целях своевременного распознавания врожденного гипотиреоза детис транзиторной недостаточностью ЩЖ нуждаются в диспансерном наблюдениис повторными радиоиммунологическими определениями тиреоидных гормонови ТТГ.

Лечение гипотиреоза необходимо и проводится, как правило, с помощьюзаместительной терапии препаратами левотироксина, которую прибеременности и кормлении грудью следует рассчитывать в соответствиис повышенной потребностью в препарате, что было доказано уже вначале 90-х годов.

Даже если беременная получает левотироксин по поводу гипотиреоидногозоба, но живет в эндемичной местности, - это не исключает необходимостиприема йодида калия. Вопрос может вызывать следующее: если субклиническийгипотиреоз вызван аутоиммунным тиреоидитом (а мы предлагаем даватьйодиды беременным), не усугубляется ли в данном случае АИТ? Нет.Ведь мы даем физиологическую дозу - 150 - 200 мкг йода в деньи восполняем дефицит йода в условиях проживания беременной женщиныв йоддефицитной местности, и мы думаем о ее ребенке. Назначениейода рекомендуется в виде йодида калия 200 мкг или поливитаминныхпрепаратов, содержащих 150 мкг йода.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и беременность

У беременных достаточно часто определяются повышенные уровниантител к ЩЖ, и при этом обязательно следует оценивать функциюЩЖ. Если антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРОАb) положительны,то у 20% беременных имеется нарушение функции ЩЖ, и в данном случаемы говорим об АИТ. У ТРО Ab-отрицательных женщин в 6,8% случаеввыявляется нарушение функции ЩЖ (Lazarus и соавт., 1998). В даннойситуации речь пойдет о собственно йоддефиците.

Беременность и антитела к ЩЖ

Возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител. Удетей от матерей с повышенным уровнем антител к тиреоидной пероксидазедаже при нормальной функции ЩЖ имеется повышенный риск задержкиумственного развития. Прирост массы тела у этих новорожденныхзначительно меньше. Степень увеличения массы тела и роста послеродов у новорожденных от матерей с антителами к ткани ЩЖ былазначительно меньше, чем в контрольной группе.

Также было показано, что увеличение концентрации антител к ЩЖзарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием.

Кроме того, обнаружение антител к ЩЖ (иммуноглобулинов, ингибирующихсвязывание ТТГ с рецепторами, антител, стимулирующих функцию ЩЖ,антител к тиреоидной пероксидазе - ТРО во время беременности имеетпрогностически важное значение, так как у каждой третьей женщиныпри наличии их в крови возникает послеродовый тиреоидит, для которогохарактерно послеродовое транзиторное (крайне редко стойкое) нарушениефункции ЩЖ. По данным T.F. Nikolai, до 12% женщин имеют в послеродовомпериоде те или иные отклонения в состоянии ЩЖ и лишь у половиныиз них тиреоидный статус нормализуется спустя 3 года после родов.

Установлена взаимосвязь послеродового тиреоидита с выявлениемаутоантител к ткани ЩЖ, наличием HLA-маркеров и лимфоцитарнойинфильтрацией ЩЖ.

При послеродовом тиреоидите, как правило, через 8 - 12 нед послеродов развивается транзиторный тиреотоксикоз, впоследствии гипотиреоз(примерно в середине 19-й недели), а через 6 - 8 мес восстанавливаетсяэутиреоз. Среди симптомов гипотиреоза чаще всего встречаются повышеннаяутомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность, сухостькожи. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.

Последние данные свидетельствуют о выявлении нового белка - фермента,с помощью которого йод поступает в ЩЖ - Na - J - simporter (NIS),который, связываясь с Na - K - АТФ - азой, обеспечивает и выделениейода с молоком в молочной железе в период лактации. У людей сАИТ наряду с антителами к ТГ и ТРО могут быть антитела и к Na- J - simporter. Если они существуют, то возникает вопрос: достаточноли лактирующая женщина с АИТ выделяет йода с молоком? Какое должнобыть обеспечение йодом этой женщины? Этот вопрос в настоящее времядискутируется.

Йоддефицитные заболевания и беременность

Наиболее часто встречающимся заболеванием ЩЖ в Европе являетсяэутиреоидный зоб, который обнаруживается обычно в периоде повышеннойпотребности в йоде в период полового созревания, во время беременностии кормления грудью. Вегетарианство и связанный с ним дисбалансбелков также способствует большей частоте зоба у беременных. Крометого, у взрослых могут развиваться гипотиреоз, умственные нарушения,снижение плодовитости, йодиндуцированный гипертиреоз, риск рожденияребенка с эндемическим кретинизмом, повышение поглощения радиоактивногойода при ядерных катастрофах, нарушение когнитивной функции.

На фоне йодной недостаточности, эндемического зоба и гипотиреозамогут происходить нарушения в формировании мозга ребенка, посколькутиреоидные гормоны влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов,их мультипликацию, миграцию и апоптоз. Эти нарушения имеют разныйспектр проявлений. Во время беременности повышается риск самопроизвольногоаборта, мертворождения- развития у ребенка в дальнейшем такихнарушений, как эндемический неврологический кретинизм, проявляющийсяумственной отсталостью, глухонемотой, спастической диплегией,косоглазием- эндемический микседематозный кретинизм, проявляющийсягипотиреозом, карликовостью.

Ранее было доказано, что доза йодидов более 500 мкг/сут можетоказывать неблагоприятное воздействие в связи с возможным развитиемтранзиторного гипотиреоза новорожденных по эффекту Вольфа-Чайковапутем ингибирования секреции тиреоидных гормонов плода. По рекомендациямВОЗ (пересмотренным в 1992 г. в Брюсселе на Международном Совещаниипо проблемам йода в продуктах питания), пищевая суточная потребностьв йоде в настоящее время составляет 150 мкг у взрослых и 200 мкгу беременных и кормящих женщин (в виде йодида калия 200 мкг/сутили поливитаминных препаратов, содержащих 150 мкг йода).

Эффективным является также применение комбинации йода с левотироксином.Показанием к назначению комбинированного лечения служит синдромйоддефицитного зоба, а также выраженная недостаточность йода иналичие в анамнезе зоба.

Рак ЩЖ

При раке ЩЖ вопрос планирования и сохранения беременности приобретаетособое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидныминеоплазиями - это женщины в возрасте до 25 лет. Разрешить наступлениеи сохранение беременности можно больным, радикально оперированнымпо поводу дифференцированных карцином ЩЖ (прежде всего - паппилярныйрак) при длительности послеоперационного периода более года, приотсутствии рецидивов заболевания и не менее, чем год спустя послеоблучения йодом - 131 в дозах до 250 мКюри. По данным G. Alcaraz,неблагоприятное развитие и течение беременности встречается содинаковой для общей популяции частотой, процесс гестации не влияетна эволюцию карциномы. Исход беременности не зависит от предшествовавшегоболее года назад облучения йодом - 131 и не связан с отдаленнымриском развития бесплодия и пороков развития. Риск рецидива повышается,если первая беременность окончилась выкидышем или в анамнезе уженщины имеется более 4 беременностей.

При недифференцированных карциномах наступление беременностии ее пролонгирование абсолютно противопоказано. В настоящее времянаименее изучен вопрос сочетания медуллярной карциномы ЩЖ и беременности.По-видимому, в настоящее время данная форма рака, особенно еесемейные формы, также являются состоянием, при котором беременностьпротивопоказана.

При обнаружении узлов в ЩЖ у женщин в течение беременности следуетпровести тонкоигольную пункционную биопсию, сканирование с радиоактивнымйодом исключено. Если диагностируется рак ЩЖ, то оперативное вмешательствово II триместре и, по мнению Rosen и соавт. (1985), прицельнаябиопсия в любые сроки безопасны для беременной и плода.

Обращают на себя внимание данные о том, что содержание йода вдоброкачественных и злокачественных узлах в ЩЖ и молочной железеразлично, и оказалось, что в доброкачественных узлах в молочнойжелезе - йода много. Наблюдение Vassilopoulai-Sellin и соавт.в течение 2 лет за больными с диагнозом рака ЩЖ показало, чтобольшой процент этих женщин (24 из 1013) в течение ближайших 2лет после установления диагноза и операции имеют рак молочнойжелезы. Таким образом, был сделан вывод о необходимости обследованиямолочных желез в течение ближайших 2 лет после тиреоидэктомии.В свою очередь из 18 911 женщин с диагнозом рака молочной железытолько у 11 развивался рак ЩЖ.

Таким образом, профилактика и своевременно начатое лечение тиреоиднойпатологии у беременных женщин позволит значительно снизить частотузаболеваний ЩЖ как у матери, так и у ребенка и будет способствоватьв значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуальногопотенциала нации.

Список литературы можно получить в редакции.