Акушерство и гинекология- тема: невынашивание беременности.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблемсовременного акушерства. Частота это патологии к общему числуродов составляет более 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны,нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнениюбеременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).
1. Инфекционные заболевания матери
2. осложнения связанные с беременностью
3. травматические повреждения
4. изосерологическая несовместимость крови матери и плода
5. аномалии развития женской половой сферы
6. нейроэндокринная патология
7. разные неинфекционные заболевания матери
8. хромосомные аномалии

Видео: Причины привычного невынашивания беременности

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место средиструктуры причин невынашивания беременности. Хронические латентнопротеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит,инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен:многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому приобщих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть статьбактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелванияхгипертермия также может привести к прерыванию беременности. Этопрерывание беременности может наступить в результате внутриутробногопоаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременныхсокращений матки.
Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз,краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различныхисследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического,патоморфологического.
Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичникии т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органовмогут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительныепроцессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременноеотхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильноеположение плода, многоплодие.
Многоводие является патологией беременности, как правило бываетинфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетаетсяс уродством плода.
Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в раннихсроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с такназываемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая.Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основнойпричиной этих равм являются операции искусственного аборта. Приаборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновенияистмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеетворонкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейкафактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность можетбыть органического (структурного или травматического) генеза:
· при гинекологических операциях
· после осложненных родов ( разрыв шейки матки)
· диатермокоагуляция
· пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и можетинфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизацияшейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полостиматки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофическиеизменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращениеполости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.
Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей,операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубногоугла).

Видео: Планирование беременности - Булатова Любовь Николаевна, врач акушер-гинеколог клиники ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или подругим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правилосочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятсяпосле прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.
· Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складываетсяиз 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.
· Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правилонедоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем.В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастаютс каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.
· Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
· Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарныйдиабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.
· Гипо- и гипертиреоз
· патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половаясистема, болезненные менструации, гормональная недостаточностьв виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточностифункции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохоразвивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развиваетсяфункциональная шеечная недостаточность.
· Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами:ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применениипротивозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетическихпрепаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности:краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.
1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надоисключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины.Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во времябеременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключитьгенетическую патологию.
2. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокриннойпатологии.
3. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.
4. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочина кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
2. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2таблеток в день до первой половины беременности.
3. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
· обязательная госпитализация
· нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропныесредства.
· Устранение причины невынашивания
· симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в раннихсроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон,витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой,спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздниесроки - токолитки - адреномиметики.
При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговойшов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуетсясвищ роды могут пройти через него.

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.
Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель- преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.
От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - позднийвыкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.
1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные ,тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистыевыделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурныхимзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечениесм. Выше.
2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения,постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразныйхарактер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистыхвыделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейкипрактически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегданезначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность.Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.
3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо- сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частыесильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения,кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагическийшок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, каналраскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности,обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя.Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотеченияосуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказаниемявляется - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).
4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечениепродолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременностьнельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срокабеременности. Тактика такая же как при пункте 3.
5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет.Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то этонеполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена,канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощипрактически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальнойнедостаточности. Гормональное обследование не раньше чем черезполгода.
6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла,но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестаетрасти.
Тактика:
· раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовойдоминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечениемв послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит кпатологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
· Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бываетафибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

·