Акушерство и гинекология- тема: роды.

Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнаниеплод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплоднымиводами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологическиероды наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считаличто роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки,головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современныепредставления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимостьматки возрастает концу беременности. Матка к концу беременностиувеличивается во много раз ( матка небеременной женщины по длинникупримерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличиваетсядо 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом,потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтаннойсократительной деятельности. Первоисточником возбуждения являетсягруппа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углуводителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначалена нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получилоназвание нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний сегмент).Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх,то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнеетела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижнийсегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Такимобразом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называютсясхватками. Схватка - это результат преобразования химической энергиив механическую в процессе схватки участвуют сократительные клеткиматки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки являетсяразличное расположение мышечных волокон в разных отделах матки.В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположениеволокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход мышечныхволокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не толькосокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то естьони могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с однойклетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточныесоустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.
Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечнойклетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон,но в родах она действует как единый орган.
Причины появления родовой деятельности.
В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокойчувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам.В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов,м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов,простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.
Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:
Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки,холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительностьрецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов.Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активныйэстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокриннойсистемы также влияет на развитие родовой деятельности.
К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во времябеременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимостьматки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременностисодержание его снижается. Для нормального протекания беременностинеобходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструальногоцикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие.У таких женщин беременность может протекать следующим образом:
1. беременность наступает, но происходит выкидыш
2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родоваядеятельность
3. Беременность переношенная
Действие эстрогенов:
1. вызывают пролиферацию миометрия
2. снижают потенциал покоя матки
3. увеличивают накопление ионов кальция


4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительнуюактивность матки.
5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина
Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значениев развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количествотакже увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечникамиженщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферическойкрови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большоезначение придается простагландинам. В развитии родовой деятельностиучаствуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки,а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками.Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышенияуровня кортизола.
Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, таккак они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна намышечное. Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовойдеятельности.
Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любыесроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применениеПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерываниябеременности. Используют простенол, энзопрост.
Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатываетсяв задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется впроцессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях.К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночноевремя, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время,когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов.Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов( к концу второго и третьего периодов родов). Поэтому многие исследователисчитают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов,а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Такимобразом в возникновении родовой деятельности важную роль играютповышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона,повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к началу родов служитповышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодныеводы кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышениюсинтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионовкальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширениешейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки.Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическаяготовность к родам. Под этим нашествием понимают образование - родовойдоминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кораголовного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковыеструктуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловногорефлекса).


Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка маткик 38 неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
1. длина шейки 2-3 см
2. плотная консистенция шейки матки
3. цервикальный канал закрыт
4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центревлагалища.
Признаки зрелой шейки:
1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
2. мягкой консистенции
3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
4. шейка матки располагается в центре влагалища.
Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологическойготовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическоездоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.
Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина,ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означаетпрежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.
1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оцениваютклетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действияполовых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием.Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции.Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение,появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс).Таким образом по составу клеток , по КПИ можно судить о приближенииродов, о готовности к ним.
3. Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин,в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использоватьсеротонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, таккак у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойкеплаценты.
4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенноговведения отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимодосрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).