Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 13 лекарственные средства, применяемые при заболеваниях мочевыводящей системы 13.1 нефриты 13.1.1 иммунныемеханизмы нефрита и пути лекарственноговоздействия на них

Иммунныемеханизмы нефрита и пути лекарственноговоздействия на них

Иммунные механизмы играют ведущуюроль в развитии нефритов, о чем свидетельствуютрезультаты морфологических исследований иэкспериментальные модели заболевания уживотных. Источником повреждения почечныхклубочков является образование антител иотложение иммунных комплексов. Определенноезначение, по-видимому, имеют и клеточные иммунныереакции. Первичные иммунные механизмы сами посебе обычно не приводят к выраженным изменениямпочечной ткани, однако они вызывают каскадреакций, сопровождающихся выработкой различныхвоспалительных медиаторов. Последние вносятсущественный вклад в развитие ипрогрессирование патологии почек. Нижеперечислены некоторые медиаторы, которые могутиграть роль в патогенезе нефрита:

	кислородные радикалы-
	метаболиты арахидоновой кислоты(простагландины и тромбоксан А2, лейкотриены)-
	металлопротеиназы(коллагеназа,эластаза), активаторы плазминогена-
	ингибиторы протеиназ-
	модуляторы клеточного роста (факторроста фибробластов, трансформирующий факторроста 1)-
	факторы коагуляции, вырабатываемыемоноцитами-макрофагами и клетками клубочков-
	цитокины (интерлейкин-1, факторнекроза опухоли и др.)-
	вазоактивные вещества, образующиесяв почках (ангиотензин II, эндотелин,эндотелиальный расслабляющий фактор).

В последние годы большое вниманиепривлекает изучение роли межклеточных молекуладгезии (интегрины, селектины и др.) в развитиинефритов и других болезней иммунной природы.Изучение вторичных иммунных механизмовоткрывает новые перспективы в лечении нефритов,связанные, например, с использованиеммоноклональных антител к различным медиаторамвоспаления.

Средствами выбора в лечении нефритовостаются глюкокортикоиды и цитостатики. Следуетподчеркнуть, что применение препаратов этихгрупп показано далеко не всем больным. Выборметода лечения зависит от природы нефрита(первичный или вторичный), клинического варианта,морфологических изменений в ткани почек. Припервичном нефрите иммунодепрессивные средстванаиболее часто используют прибыстропрогрессирующем и нефротическомвариантах, значительно реже – при другихклинических формах. В то же время пригранулематозе Вегенера или узелковомпериартериите даже незначительные изменениямочи являются основанием для более активнойтерапии.

Глюкокортикоидные гормоны наиболеечасто применяют при отечной или смешанной формаххронического гломерулонефрита, еслипродожительность болезни не превышает двух лет,а также при гипертонической форме безвыраженного повышения АД. В период тяжелойпочечной недостаточности кортикостероиды, какправило, не используют. Существует несколькосхем лечения кортикостероидами.

Обычно назначают по 10-15 мг/сутпреднизолона с последующем повышением дозы до60-80 мг/сут (1 мг/кг массы тела), по достижениитерапевтического эффекта дозу снижают (по 2.5 мг внед). Реже при обострении заболевания используютбольшие дозы преднизолона – по 60-70 мг/сут споследующим снижением дозы до 10-15 мг/сут (времялечения 2 мес). В последние годы распространенатак называемая пульс-терапия: в вену вводят по 1000мг метилпреднизолона одномоментно, иногда всочетании с цитостатиками, в течение трех дней.Пульс-терапия показана при лечениибыстропрогрессирующих форм заболевания.

Иммунодепрессанты, в частностиазатиоприн (имуран) или хлорбутин (лейкеран),применяют чаще всего при гипертонической формезаболевания, когда кортикостероиды либопротивопоказаны, либо их можно применять вкомбинации с иммунодепрессантами, но в небольшойдозе (10-20 мг/сут).

Обычно терапия иммунодепрессантамииспользуется при выраженной аутоиммуннойреакции с гистологически подтвержденнымобострением хронического заболевания. Дозаазатиоприна составляет 100-200 мг/сут (2-4 мг/кг массытела ), лейкерана – 10-20 мг (0,2-0,4 мг/кг массы тела).На стадии сморщенной почки с высокойгипертонией, обусловленной склерозом и атрофиейпочечных клубочков, применение цитостатиковпротивопоказано.

При тяжелых формах нефритов болеешироко стали использовать пульс-терапиюметилпреднизолоном или циклофосфамидом.Введение циклофосфамида, по-видимому, являетсяболее предпочтительным, так как этот препаратоказывает влияние на развитие склеротическихизменений в ткани почек. Активнаяиммунодепрессивная терапия позволяет добитьсяхороших результатов даже прибыстропрогрессирующем нефрите, которыйотличается плохим прогнозом (Н.А.Мухин,И.Е.Тареева).

Перспективным в нефрологии являетсяприменение циклоспорина А (сандиммун, сандиммуннеорал), который можно отнести к новому поколениюселективных иммунодепрессивных средств. Прилечении нефритов циклоспорин А следует считатьпрепаратом второго ряда, который обычноприменяют при неэффективности глюкокортикоидов.

Антикоагулянты назначают каксамостоятельно, так и в комбинации с другимипрепаратами, чаще цитостатиками. показанием кназначению гепарина служат морфологические (вбиоптате почки обнаруживаются отложения фибринаи тромбов в капиллярах, просвете Боуменовойкапсулы, экстракапиллярные полулуния), а такжебиохимические признаки локального илидиссеминированного внутрисосудистогосвертывния крови (высокий уровень продуктовдеградации фибриноген-фибрина в моче и крови).Назначают гепарин в дозе 10 000-40 000 ЕД/сутвнутривенно или 2-3 раза в сутки под кожу живота втечение 2-3 мес. В сочетании с гепариномиспользуют антиагреганты (трентал, дипиридамол,реополиглюкин).

В качестве поддерживающей терапиипри хроническом гломерулонефрите латентноготечения без выраженной активности процессаиспользуют хинолиновые призводные (делагил иплаквенил). Рекомендуется также использоватьлекарственные средства для борьбы с отеками иартериальной гипертонией.

К критериям эффективностифармакотерапии хронического гломерулонефритаотносятся уменьшение выраженности протеинурии игематурии, увеличение скорости клубочковойфильтрации на 30-50 % и максимальной осмолярностимочи.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Иммунныемеханизмы нефрита и пути лекарственноговоздействия на них

Иммунные механизмы играют ведущуюроль в развитии нефритов, о чем свидетельствуютрезультаты морфологических исследований иэкспериментальные модели заболевания уживотных. Источником повреждения почечныхклубочков является образование антител иотложение иммунных комплексов. Определенноезначение, по-видимому, имеют и клеточные иммунныереакции. Первичные иммунные механизмы сами посебе обычно не приводят к выраженным изменениямпочечной ткани, однако они вызывают каскадреакций, сопровождающихся выработкой различныхвоспалительных медиаторов. Последние вносятсущественный вклад в развитие ипрогрессирование патологии почек. Нижеперечислены некоторые медиаторы, которые могутиграть роль в патогенезе нефрита:

	кислородные радикалы-
	метаболиты арахидоновой кислоты(простагландины и тромбоксан А2, лейкотриены)-
	металлопротеиназы(коллагеназа,эластаза), активаторы плазминогена-
	ингибиторы протеиназ-
	модуляторы клеточного роста (факторроста фибробластов, трансформирующий факторроста 1)-
	факторы коагуляции, вырабатываемыемоноцитами-макрофагами и клетками клубочков-
	цитокины (интерлейкин-1, факторнекроза опухоли и др.)-
	вазоактивные вещества, образующиесяв почках (ангиотензин II, эндотелин,эндотелиальный расслабляющий фактор).

В последние годы большое вниманиепривлекает изучение роли межклеточных молекуладгезии (интегрины, селектины и др.) в развитиинефритов и других болезней иммунной природы.Изучение вторичных иммунных механизмовоткрывает новые перспективы в лечении нефритов,связанные, например, с использованиеммоноклональных антител к различным медиаторамвоспаления.

Средствами выбора в лечении нефритовостаются глюкокортикоиды и цитостатики. Следуетподчеркнуть, что применение препаратов этихгрупп показано далеко не всем больным. Выборметода лечения зависит от природы нефрита(первичный или вторичный), клинического варианта,морфологических изменений в ткани почек. Припервичном нефрите иммунодепрессивные средстванаиболее часто используют прибыстропрогрессирующем и нефротическомвариантах, значительно реже – при другихклинических формах. В то же время пригранулематозе Вегенера или узелковомпериартериите даже незначительные изменениямочи являются основанием для более активнойтерапии.

Глюкокортикоидные гормоны наиболеечасто применяют при отечной или смешанной формаххронического гломерулонефрита, еслипродожительность болезни не превышает двух лет,а также при гипертонической форме безвыраженного повышения АД. В период тяжелойпочечной недостаточности кортикостероиды, какправило, не используют. Существует несколькосхем лечения кортикостероидами.

Обычно назначают по 10-15 мг/сутпреднизолона с последующем повышением дозы до60-80 мг/сут (1 мг/кг массы тела), по достижениитерапевтического эффекта дозу снижают (по 2.5 мг внед). Реже при обострении заболевания используютбольшие дозы преднизолона – по 60-70 мг/сут споследующим снижением дозы до 10-15 мг/сут (времялечения 2 мес). В последние годы распространенатак называемая пульс-терапия: в вену вводят по 1000мг метилпреднизолона одномоментно, иногда всочетании с цитостатиками, в течение трех дней.Пульс-терапия показана при лечениибыстропрогрессирующих форм заболевания.

Иммунодепрессанты, в частностиазатиоприн (имуран) или хлорбутин (лейкеран),применяют чаще всего при гипертонической формезаболевания, когда кортикостероиды либопротивопоказаны, либо их можно применять вкомбинации с иммунодепрессантами, но в небольшойдозе (10-20 мг/сут).

Обычно терапия иммунодепрессантамииспользуется при выраженной аутоиммуннойреакции с гистологически подтвержденнымобострением хронического заболевания. Дозаазатиоприна составляет 100-200 мг/сут (2-4 мг/кг массытела ), лейкерана – 10-20 мг (0,2-0,4 мг/кг массы тела).На стадии сморщенной почки с высокойгипертонией, обусловленной склерозом и атрофиейпочечных клубочков, применение цитостатиковпротивопоказано.

При тяжелых формах нефритов болеешироко стали использовать пульс-терапиюметилпреднизолоном или циклофосфамидом.Введение циклофосфамида, по-видимому, являетсяболее предпочтительным, так как этот препаратоказывает влияние на развитие склеротическихизменений в ткани почек. Активнаяиммунодепрессивная терапия позволяет добитьсяхороших результатов даже прибыстропрогрессирующем нефрите, которыйотличается плохим прогнозом (Н.А.Мухин,И.Е.Тареева).

Перспективным в нефрологии являетсяприменение циклоспорина А (сандиммун, сандиммуннеорал), который можно отнести к новому поколениюселективных иммунодепрессивных средств. Прилечении нефритов циклоспорин А следует считатьпрепаратом второго ряда, который обычноприменяют при неэффективности глюкокортикоидов.

Антикоагулянты назначают каксамостоятельно, так и в комбинации с другимипрепаратами, чаще цитостатиками. показанием кназначению гепарина служат морфологические (вбиоптате почки обнаруживаются отложения фибринаи тромбов в капиллярах, просвете Боуменовойкапсулы, экстракапиллярные полулуния), а такжебиохимические признаки локального илидиссеминированного внутрисосудистогосвертывния крови (высокий уровень продуктовдеградации фибриноген-фибрина в моче и крови).Назначают гепарин в дозе 10 000-40 000 ЕД/сутвнутривенно или 2-3 раза в сутки под кожу живота втечение 2-3 мес. В сочетании с гепариномиспользуют антиагреганты (трентал, дипиридамол,реополиглюкин).

В качестве поддерживающей терапиипри хроническом гломерулонефрите латентноготечения без выраженной активности процессаиспользуют хинолиновые призводные (делагил иплаквенил). Рекомендуется также использоватьлекарственные средства для борьбы с отеками иартериальной гипертонией.

К критериям эффективностифармакотерапии хронического гломерулонефритаотносятся уменьшение выраженности протеинурии игематурии, увеличение скорости клубочковойфильтрации на 30-50 % и максимальной осмолярностимочи.