Фармакология ненаркотические анальгетики.

Ненаркотические анальгетики -синтетические вещества, характеризующиеся обезболиващимисвойствами, противовоспалительным и жаропонижающимдействием. В отличие от наркотических анальгетиков невызывают состояния эйфории и пристрастия.

Классификация.По химической природе:

1. Производные салициловой кислоты:ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

2. Производные пиразолона: анальгин,бутадион, амидопирин.

3. Производные индолуксусной кислоты:индометация.

4. Производные анилина - фенацетин,парацетамол, панадол.

5. Производные алкановых кислот -бруфен, вольтарен ( диклофенак натрия).

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты).

7. Прочие - натрофен, пироксикам,димексид, хлотазол.

Все эти препаратыобладают следующими четырьмя эффектами:

1. Анальгетическим

2. Жаропонижающим

3. Противоспалительным

4. Десенсибилизирующим

Показания кприменению

1. Для обезболивания (для леченияголовной, зубной боли, для премедикации).

2. Как жаропонижающее

3. Для лечения воспалительного процесса, частопри заболеваниях двигательного аппарата, - миозиты,атриты, артрозы, радикулиты, плекситы,

4. Десенсибилизирующие приаутоиммунных заболеваниях - коллагенозах, ревматоидномартрите, системной красной волчанке.

Механизм анальгетического действиясвязан с противовоспалительным действием. Анальгезию этивещества вызыают толко в том случае, если естьвоспаление, а именно влияют на метаболизм арахидоновойкислоты. Арахидоновая кислота находится в мембранеклетки, метаболизируеюся по двум путям: лейкотриеновый иэндотелиальный. На уровне эндотелия, действует фермент -циклооксигеназа, который угнетают ненаркотическиеанальгетики. По циклооксигеназному пути образуютсяпростогландины, тромбоксаны, простациклины. Механизманальгезии связа с угнетением циклооксигеназ иуменьшения образования простогландинов - профактороввоспаления. Количество их уменьшается, уменьшается отек,соответственно уменьшается сдавление чувствительныхнернвхы окончаний. Другоймеханизм действия связан свлиянием на передачу неврного импульса в центральнуюнервную систему и на интеграцию. По этому пути работаютсильные анальгетики. Центральные механизмы действиявлияния на передачу импульса есть у следующихпрепаратов: анальгин, амидопирин, напроксин.

На практике этодействие анальгетиков усиливается при комбинации их странквилизаторами - седуксеном, элениумом и пр. Этотметоды обезболвания называетсяатарактанельгезия.

Ненаркотическиеанальгетики снижают только повышенную температуру.Лечебного действие связано с тем, что уменьшаетсяколичество простогландина Е1, а простогландин Е1 как разопределяет лихорадку. Простогландин Е1, очень близок построению к интерлейкину ( интерлейкины являютсяпосредниками пролиферакции Т и В лимфоцитов). Поэтомупри угнетении простогландинов Е1, наблюдается дефицитТ Влимфоцитов ( имунодепрессивный эффект). Поэтомужаропонижающие применяют при температуре больше 39градусов ( для ребенка выше 38.5). лучше ненаркотическиеанальгетики в качестве жаопонижающих не использовать,потому что мы получаем иммунодепрессивный эффект, ахимиотерапевтические средства, которые назначеныпараллельно, как средства лечения бронхитов, пневмоний ит.п. тоже угнетают иммунитет. Кроме того лихорадка - этомаркер эффективнось химиотерапевтических средств, я нененаркотические анальгетики лишают врача возможностирешить, эффективны антибиотики или нет.

Противовоспалительное действие ненаркотическиханальгетиков отличается от противовоспалительногодействия глюкокортикоидов: глюкокортикоиды угнетают всепроцессы воспаления - альтерация, экссудацию,пролиферация. Салицилаты , амидопирин, в основном влияютна экссудативные процессы, индометация - в основном напролиферативные процессы ( то есть более узкий спектрвлияния), но комбинируя различные ненаркотическиеанальгетики можно получить хороший противовоспалительныйэффект, не прибегая к глюкокортикоидам. Это очень важнотак как они вызывают массу осложнений. Механизмыпротивовоспалительного действия связаны с тем, что

1.уменьшается концентрация профактороввоспаления

2.уменьшается количество вредныхсупероксидных ионов, которые вызывают повреждениямембран

3.уменьшается количество тромбоксанов,спазмирующих сосуды и повышающих агрегациютробоцитов

4.уменьшается синтез медиатороввоспаления - лейкотриенов, факторов активациитромбоцитов, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин.Снижается активность гиалуронидазы. Снижаетсяобразование АТФ в очаге воспаления. Наличиефибринолитической активности у препарато гурппыпирозолона , индометацина.

Силапротивовоспалительного действия различна у разныхпрепаратов: бутадион - 5, мефенамовая кислота - 52,индометацин - 210, пироксикам, вольтарен - 220 условныхединиц противовоспалительной активности.

Десенсибилизирующий эффект явялется следствиемиммунодепрессивного действия за счет уменьшенияколичества Т-лимфоцитов. Это свойство необходимо прилечении аутоиммунных заболеваний.

Побочные эффектыненаркотических анальгетиков. Так как они работают черезпростогландины, наблюдаются положительные иотрицательные эффекты:

1. Ульцерогенный эффект - объясняетсятем что препараты уменьшают количество простогландинов вслизистой желудочно-кишечного тракта. Физиологическаяроль этих простогландинов состоит в стимуляцииобразования муцина (слизи), снижают секрецию солянойкислоты, гастрина, секретина. При угнетении выработкипростогландинов, уменьшается синтез защитных факторовжелудочно-кишечного тракта и усиливается синтез солянойкислоты, пепсиногена и т.д. незащищенная слизистая при повышеннойсекреции соляной кислоты приводит к возникновениюявзы (проявлению ульцерогенного дейсвтия). Меньше всего этодействие у вольтарена и пироксикама. Чаще всегоульцерогеное действие наблдается в старческом возрасте,при длительной терапии, в больших дозах, приодновременном назначении глюкокортикоидов. Кроме тогопри использовании ненаркотических анальгетиков выражновлияние на свертывание крови , что может провоцироваькровотечение. Тромбоксаны спазмируют сосуды, повышаютагрегацию тромбоцитов, простациклины работают впротивоположном направлении. Ненаркотические анальгетикиуменьшают количество тромбоксанов, за счет этого снижаютсвертывание крови. Наиболее выражено это действие уаспирина, поэтому его используют даже как антиагрегантпри лечении стенокардии, инфаркта миокарда и т.п. унекоторых препаратов есть фибринолитическая активность -индометацин, бутадион.

2.Кроме того ненаркотическиеанальгетики могут провоцировать аллергические реакции (кожная сыпь, ангоиневротический отек, приступбронхоспазма). Частая необходимось длительногоприменения больших доз салицилатов у больных ревматизмомможет привести к появлению симптомов отравления(&ldquo-салициловое опъянение&rdquo-). При этомотмечается головокружение, шум в ушах, расстройстваслуха и зрения, тремор, галлюцинаци и т.п. тяжелоеотравление салицилатами может вызвать судороги и кому.Также аллергическая реакция может проявляться синдромомЛайелла ( эпидермальный некролиз) - тотальная отслойкаэпидермиса на всей поверхности тела - начинается собразования пузырей, при нажатии на которые онирасползаются все дальше и дальше, затем сливаются ипроисходит отслойка эпидермиса. Синдром Лайеллаявляется неблагоприятным диагнозом, при раннемназначении глюкокортикоидов исход как правилоблагоприятный, далее используют специальные кровати,мази, инфузионную терапию. Может быть лейкотриеноваяастма. Поскольку ненаркотические анальгетики блокируютциклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты,метаболизм идет по лейкотриеновому пути в большейстепени. Лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатурыбронхов ( лейкотриеновая, аспириновая астма).

При лечениипроизводными пиразолона может наблюдаться угнетениекроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения).Значительно чаще оно вызывается бутадионом. Поэтому присистематическом приеме пиразолоновых препаратовнеобходим тщательный контроль за кровью.

Ненаркотическиеанальгетики могут вызыать также задержку ждксоти и воды- отек. Это связано с уменьшением образованияпростогландинов - посредников формирования диуреза. Еслифурациллин и тиазидовые диуретики прокомбинировать сненаркотическими анальгетиками, то идет снижениедиуретического эффекта в связи с конкуренцией этихпрепаратов за простагландины. Особенно это опасно убольных с интоксикацией - тяжелых инфекционныхбольных.

Жаропонижающийэффект наиболее выражен у препаратов группы анилина. Дляэтой группы характерны побочные действия -гемолитическая анемия, снжение АД.

Чтобы избежатьпобочных эффектов лучше использвать физические методыохлаждения - растирание ( спирт, уксус, вода - однустоловую ложку водки,уксуса и воды - смочить ваткой ипротирать туловище ребенку - это температуру не снизит,но очень сильно уменьшить чувство жара), прикладываниехолода в области тела, богатые лимфатическимиузлами.

Аспирин являетсякислотой (ацетилсалициловая), есть комбинированныйпрепарат содержащий аспирин - месалазин ( группысалазопрепаратов) - препарат наиболее эффективный длялечения неспецифического язвенного колита, болезни Крона( аутоиммунных заболеваний). Аспирин обладаетпротивосвертывающим фибринолитическим действием, поэтомуприменяется для профилактики тромбоза ( 1/4 таблеткиодин раз в день) и лечении тромбоза. Нельзяувеличивать дозу аспирина так как он кумулирет , аэффект от этого не увеличивается. Аспирин выводитсячерез почки. У пожилых лдей эта функция несколькоснижена, поэтому аспирин накаплиается и происходитпоражение периферических нервов. Аспирин нельзя заливатьщелочью, так как он является кислотой и эффекта ненаступит.

Перпараты типаанальгина ( анальгин, индометацин, амидопирин).

Анальгин - лекраство щелочнойприроды, усилить его эффект можно запивая щелочью (молоком, содой). Индометацин очень часто взываетульцерогенное действие, поэтмоу его также употребляют ссодовым, щелочным питьем.

Напроксим ,вольтарен - дают сильное анальгетическое действие.

Димексин (диметилсульфоксим) обладаетсвойством проникать через кожные покровы. Сегодня онприменяет как транспортное средство - универсальныйрастворитель, позволяющий доставить лекарство к очагу,месту воспаления ( при этому он сам обладаетпротивовоспалительнм эффектом). Применяют в виде кожныхаппликаций с сульфаниламидами, витаминов В1, В4,кокарбоксилазой.

Пироксикам -таблетированный препарат, вызыает относительно меньшепобочных эффектов, дает хороший обезболивающий, сильныйпротивовоспалительный эффект (влияет на медиаторывоспаления, уменьшая количество кининов, серотонина идр.).