Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современныепредставления и проблемы

Положение о том, что материнское молоко является идеальной пищей длямладенцев, не вызывает в настоящее время сомнений ни у врачей, ни у населения.Тем не менее распространенность естественного вскармливания находится внастоящее время на недопустимо низком уровне (не более 30% от общего числа детейпервого года жизни уже в 3-месячном возрасте [1]. В связи с этим большая частьроссийских младенцев лишена материнского молока и вынужденно находится наискусственном вскармливании. Исходя из этого, перед практическими врачами -педиатрами и перед специалистами, работающими в области педиатрии и детскогопитания, стоят две основные задачи: во-первых, уделять максимальное вниманиеподдержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей-во-вторых, добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания,обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действиюнеблагоприятных внешних факторов.

Следует подчеркнуть, что благодаря интенсивным научным исследованиям иогромным достижениям мировой индустрии детского питания возможности и подходы кискусственному вскармливанию детей в настоящее время существенно отличаются оттех подходов, что имели место еще несколько десятилетий назад. Это связано, впервую очередь. со значительным прогрессом в создании заменителей женскогомолока и их максимальном приближении (адаптации) к его составу и свойствам.Во-вторых, это объясняется наличием в настоящее время чрезвычайно широкогоассортимента различных продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска.

Не имея возможности в рамках краткой публикации остановиться на всех аспектахорганизации искусственного вскармливания, рассмотрим основной вопрос организацииискусственного вскармливания - проблему заменителей женского молока. Необходимопри этом сразу же подчеркнуть условность этого термина, т.к. "заменить" женскоемолоко невозможно - его свойства уникальны. Тем не менее при отсутствии уматерей молока врач вынужден искать ему "замену", и речь, следовательно можетидти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соответствовалафизиологическим потребностям младенца. Именно поэтому были проведенымногочисленные исследования, направленные на адаптацию состава и свойствкоровьего молока - как наиболее близкого материнскому молоку "чужеродного"продукта - к составу и свойствам женского молока.

Итогом указанных исследований явились создание и промышленный выпуск широкогоспектра различных молочных смесей. Современная классификация заменителейженского молока представлена на схеме 1 [1, 2].

Схена 1.

Как видно из схемы, заменители женского молока делятся прежде всего постепени их приближения к составу женского молока на две большие группы:адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные "заменители" внаибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в нихснижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белкакоровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) всоотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке(45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислотызначительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечиваетих лучшую атакуемость пищеварительными ферментами и вследствие этого болеевысокую степень переваривания и усвоения.

В заменителях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента -молочный жир полностью или частично заменяют на смесь растительных масел(подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.),которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотногосостава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта заменанеобходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирныхкислот, чем жир женского молока, - в нем выше содержание насыщенных жирныхкислот, но ниже уровень ПНЖК w-6 (линолевая) и w-3 семейств (линоленовая,декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты) [3]. Вместе с тем остаетсяспорной проблема сохранения в составе заменителей женского молока частимолочного жира [4]. Такой подход является, по-видимому, более рациональным,поскольку, сохраняя в адаптированной молочной смеси коровий молочный жир, мыулучшаем органолептические свойства продукта и обеспечиваем наличие в егосоставе небольших количеств холестерина, поступление которого сдерживает (помеханизму "обратной связи") эндогенный синтез этого стероида, хотя и ведет кповышению его уровня в крови.

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза,которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение длямладенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием(т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстомкишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы невсасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служитсубстратом для B.bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию собразованием молочной кислоты.

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстрин-мальтозу,которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастаниегликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, чтоспособствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечиваетвозможность удлинения интервалов между ними.

Спорным остается вопрос о возможности включения в состав смесей крахмала.Панкреатическая амилаза, являющаяся основным ферментом расщепления крахмала,достигает значимой активности не ранее 3-4-го мес жизни [5]. Вследствие этогокрахмал не рекомендуется вводить в рацион ранее этого срока. В то же время вряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участиидругого фермента - глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой кишечника,активность которого достаточно высока уже у новорожденных детей [5]. Этопозволяет понять причину хорошей переносимости детьми первых месяцев жизнисмесей, содержащих крахмал, которые проходили клиническую апробацию в нашейлаборатории ("Семилко", Нестле, Германия- "Беби", Нестле, Германия и др.), атакже многолетний успешный опыт использования заменителей женского молока,содержащих небольшие количества крупы или муки в России ("Малыш") и Швеции.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизацияминерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении всмесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а такжесодержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем вженском молоке, и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровенькоторых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральныхсолей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочныхпродуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительнойнагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе,усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это является одной изпричин, в силу которых неадаптированные молочные продукты не рекомендуются внашей стране детям первых 6-8 мес жизни, а в США - и на протяжении всего первогогода [5].

С другой стороны, как было отмечено, оптимизация минерального состава молокапредусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов,и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьеммолоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуютспециальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемостьмикроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женскоммолоке (например, переносчик железа - гликопротеид лактоферрин) [3, 5].

Наряду с микроэлементами в смесь вносят необходимые количества водо- ижирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкойусвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание должнобыть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах [6].

Помимо указанных микронутриентов, во многие смеси вносят условноэссенциальную аминокислоту - таурин, необходимую детям первых недель и месяцевжизни для формирования органа зрения и головного мозга- витаминоподобноесоединение - карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии иих окислению- небольшие количества лецитина - как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке иимеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды. которыеявляются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей [7]. В связис этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этимисоединениями. В России были зарегистрированы 2 адаптированные молочные смеси,обогащенные нуклеотидами - SMA Golden (Wyeth Nutritional Intern) и Симилак(Эббот Лэбораториз, США). Обе смеси прошли клиническую апробацию в нашем отделеи подтвердили свою эффективность в питании здоровых детей первого года жизни.

Мы рассмотрели состав смесей, адаптированных к женскому молоку по всем своимкомпонентам. К их числу относятся такие хорошо известные сухие молочные смеси,как Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана,Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1(Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд,Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле,Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин икарнитин. Вместе с тем на схеме указана также группа казеиновых формул, ккоторым относятся, в частности, "Симилак" (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен(Нестле, Голландия). Особенностью этих смесей является их белковый компонент: вотличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белкимолочной сыворотки, в казеиновых формулах доминирует казеин, на долю которогоприходится 80% от общего белка продукта. При этом в таких давно известных вРоссии продуктах, как "Симилак", казеин подвергают специальной обработке,повышающей усвояемость казеина. Состав необходимых компонентов казеиновых формултакже максимально приближен к составу женского молока. Это обстоятельство, атакже известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул впитании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм кровидетей, получавших оба вида смесей [8], позволяют относить казеиновые формулы кчислу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей спервых дней жизни.

Следует особо подчеркнуть, что адаптированные смеси, причем как сухие, так иготовые к употреблению жидкие, производятся в настоящее время и в России. Кчислу жидких смесей относятся смеси АГУ-1 (пресная и кисломолочная), выпускаемыев Москве на Лианозовском заводе детского питания и являющиеся в настоящее времяосновой рационов московских детей первого года жизни. Обе смеси практическиидентичны по своему составу, который максимально приближен к составу женскогомолока, в том числе и по содержанию микронутриентов, включая таурин. Однакокисломолочная смесь заквашена смесью бифидобактерий и ацидофильной палочки ивследствие этого сочетает в себе полезные для ребенка свойства адаптированнойсмеси и кисломолочных продуктов. Вместе с тем, учитывая кислый рН смеси, еецелесообразнее рекомендовать детям не ранее 2-3-недельного возраста, так как уноворожденных и в особенности недоношенных детей она может вызывать (илиусиливать) срыгивания.

Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениямиготовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесямине только потому, что их значительно легче использовать матерям (избегаяпроцедуры восстановления сухих смесей) и при этом невозможно допустить ошибки вразведении сухих смесей, сопряженные с нарушением их состава, но и потому, чтотехнологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениямнативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.

Наряду с жидкими смесями в России в самое последнее время на заводе в Вологденачат выпуск сухих адаптированных молочных смесей "Винни" (совместноероссийско-германское предприятие "Вологда-Крюгер").

Видео: Современные представления о введении прикорма. Боровик Т.Э

В заключение следует кратко рассмотреть вопрос о частично адаптированныхмолочных смесях. Этот термин уже сам по себе указывает на особенности даннойгруппы продуктов - в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частичноприближен к составу женского молока: в них снижено общее содержание белков, нопоскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белковмолочной сыворотки, то это снижение (до 1,8-2,0 г/100 мл) не столь значительно,как в адаптированных смесях (1,4-1,6 г/100 мл). В состав продуктов введенырастительные масла, но степень оптимизации жирнокислотного состава ниже, чем вадаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, асахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, еебифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция)- в нихвносятся лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Темне менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питаниидетей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономическойобстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей. К числу частичноадаптированных смесей, выпускаемых в России и хорошо известных отечественнымпедиатрам, относятся сухие смеси "Малютка" и "Малыш", выпускаемые ОАО"Истра/Нутриция" на заводе в г.Истра (Московская область).

В самое последнее время нами совместно с заводом были разработаны болеесовременные варианты этих смесей, одна из которых выпускается под названием"Малютка-Истринская" и которая в отличие от прежней "Малютки" являетсяинстантной - т.е. не требует для своего приготовления кипячения. Достоинствомсмеси "Малютка-Истринская" является также исключение из нее сахарозы и ее заменана лактозу. В обеих смесях оптимизировано содержание витаминов, минеральныхсолей и микроэлементов.

Мы рассмотрели данные о заменителях женского молока промышленного выпуска.Вместе с тем определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого годажизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, вособенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническаяоснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современныеадаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детскоемолоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, чтонеадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуютфизиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться вих рационы до 6-8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономическихусловиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питаниимладенцев современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучшевернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока икефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чемцельные молочные продукты. В этом случае безусловно необходимо дополнительноевключение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанныерекомендации несомненно носят "авральный" характер и могут рассматриваться лишькак крайний и временный вариант организации искусственного вскармливания детейпервого года жизни. В частности, по-видимому, в ближайшее время будет найденавозможность поставок на молочные кухни сухих адаптированных или частичноадаптированных смесей (в крупной фасовке), которые будут восстанавливаться накухнях и распределяться среди детей первого года жизни.

И, наконец, хотелось бы очень кратко остановиться на практическихрекомендациях по выбору заменителя женского молока для конкретного ребенка изтого большого их спектра, который был рассмотрен в статье.

Видео: Вводим педприкорм для детей на искусственном вскармливании

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка,следует учитывать:

- возраст ребенка - в первые 2-3 нед жизни ребенку предпочтительнее назначатьпресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. При этом наиболеецелесообразным является равное их соотношение в рационе;

- степень адаптированности смеси - чем меньше возраст ребенка, тем больше оннуждается в максимально адаптированных смесях- ребенку до 5-6 мес ни в коемслучае не следует назначать "последующие смеси", кефир и другие неадаптированныекисломолочные смеси, цельное коровье молоко;

- индивидуальную переносимость смеси.

Следует подчеркнуть, однако, что ингредиентный и химический составы всехсовременных заменителей женского молока, соответствующих международнымстандартам, достаточно близки между собой, что крайне затрудняет дляпрактического врача выбор наиболее оптимальной молочной смеси именно для данногоребенка. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженныеаллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей,но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, ряд детей даеталлергическую реакцию на адаптированные смеси, обогащенные сывороточнымибелками, но хорошо переносит менее адаптированные смеси, изготовленные на основецельного коровьего молока, не обогащенного сывороточными белками. Это указываетна необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказе откаких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей.Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения заребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно,при условии ясных представлений врача об его ингредиентном и химическом составе.

Принципы создания искусственных заменителей женского молока на основекоровьего молока

Снижение общего содержания белка
Повышение уровня общего жира и углеводов
Коррекция белкового и аминокислотного состава (обогащение сывороточнымибелками, цестеином и др)
Оптимизация жирнокислотного состава
Оптимизация углеводного состава
Снижение уровня кальция, калия, натрия
Обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов
Обогащение бифидогенными и защитными факторами
Обогащение таурином,карнитином, инозитом, полинуклеотидами и другимибиологически активными соединениями